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ICU院内感染定义,CDC国际院内感染监督系统（NNISS）：住入ICU48小时后或由ICU转出48小时内发生的感染。,ICU患者院内感染特点,院内感染率高，为普通病房510倍感染病原菌耐药率高感染难以控制,一、细菌感染,ICU院内感染发生率,ICU院内感染发病率,ICU院内感染发病率,ICU院内细菌感染的高危因素,基础疾病的严重程度住院时间：住院3-4天较1-2天高3倍抗生素的使用情况：尤其高效广谱抗生素有创性检查和治疗,ICU院内细菌感染部位,ICU患者细菌分离标本来源,许航。中国急救医学，2001：21（8）,不同ICU院内感染不同部位感染率,ICU细菌感染标本来源,汤丽霞等，中华医院感染学杂志，2007（3）。,ICU非发酵菌检出部位（）,季海生等，中华医院感染学杂志，2007（1）,我院ICU患者院内细菌感染部位分布（2005.32008.11）n201例次,感染率（）,总结：,IUC院内细菌感染以下呼吸道最常见，泌尿、腹腔、神经系统及手术伤口感染（SICU）也较为常见。,常见致病菌,ICU院内感染致病菌种类,G+菌（39.3）,G菌（60.7）,ICU院内感染致病菌种类,G菌（22.9）,G菌（77.1）,G+菌（26.89）,真菌（9.68）,G菌（63.44）,汤丽霞等，中华医院感染学杂志，2007（3）。,我院ICU患者院内细菌感染菌种分布（2005.32008.11，n201例次）,G菌（16.9）,G菌（83.1）,ICU不同年份病原菌检出率（）,季海生等，中华医院感染学杂志，2007（1）,ICU不同年份病原菌检出率（）,季海生等，中华医院感染学杂志，2007（1）,杜 斌等，中华医学杂志，1996（4）。,总结：,ICU院内细菌感染以G杆菌为主：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、不动杆菌、肺炎杆菌。G+球菌有增加趋势：金黄色葡萄球菌、肠球菌。,细菌敏感性监测,（一）G菌药敏监测,张小江等，中华医院感染学杂志2004（10）。,张小江等，中华医院感染学杂志2004（10）。,张小江等，中华医院感染学杂志2004（10）。,张小江等，中华医院感染学杂志2004（10）。,ICU病房与非ICU病房鲍氏不动杆菌耐药率(%)比较,张军民等，中华医学检验杂志，1999（1）。,嗜麦牙假单胞菌耐药率变化（）,季海生等，中华医院感染学杂志，2007（1）,大肠埃希菌耐药率（）,季海生等，中华医院感染学杂志，2007（1）,阴沟肠杆菌耐药率（）,季海生等，中华医院感染学杂志，2007（1）,我院ICU院内感染分离G细菌药敏结果（2005.32008.11）,敏感率（）,G菌药敏监测结果总结：,1.亚胺培南/西司他丁、美洛培南、阿米卡星、头 孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦为较敏感抗生素。2.不同医院及实验室，药敏结果存在一定差异。3.ICU分离细菌耐药率高于普通病房。,（二）G球菌药敏监测,ICU葡萄球菌对常用抗菌素敏感率（）,汤丽霞等，中华医院感染学杂志，2007（3）。,我院ICU院内感染分离G细菌药敏结果（2005.32008.11）,敏感率（）,临床常用抗生素,一、内酰胺类抗生素,抗菌机制：抑制细菌细胞壁合成 包括：青霉素类 头孢菌素类 非典型内酰胺类抗生素,（一）青霉素类,1.主要作用于G+球菌、不耐青霉素酶的青霉素,青霉素G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V等。抗菌特点：肺炎链球菌 溶血性链球菌 草绿色链球菌 厌氧菌 不产酶金葡菌 放线菌 炭疽杆菌 产酶金葡菌 肠球菌,抗菌活性强,抗菌活性较好,抗菌活性差,2.耐青霉素酶青霉素,包括：甲氧西林 苯唑西林 双氯西林抗菌特点：产酶金葡菌疗效好。目前耐甲氧西林金葡菌（MRSA）较严重。,3.广谱、对氯脓杆菌无抗菌活性的青霉素,包括：氨苄西林 阿莫西林（羟氨苄青霉素）抗菌特点：1.氨苄西林对链球菌活性比青霉素稍差。2.对肠球菌活性比青霉素强。3.对流感杆菌、大肠杆菌等等有较强活性。4.阿莫西林活性较氨苄西林强。,4.对氯脓杆菌有活性的广谱青霉素,羧苄西林磺苄西林哌拉西林 以哌拉西林活性最强。,5.主要作用于G杆菌的青霉素,包括：美西林 匹美西林 替莫西林抗菌特点：1.对肠杆菌科细菌有良好作用 2.对G菌、氯脓杆菌、类杆菌属等多无抗 菌活性。,（二）头孢菌素,1.第一代头孢菌素,包括：头孢唑林 头孢噻吩 头孢拉定 头孢氨苄抗菌特点：1.对G球菌作用强于第二、第三代头孢菌素。2.对G杆菌活性远比第二代、第三代头孢菌素弱。3.对酰胺酶活性差。4.有一定肾毒性，以头孢噻吩、头孢噻啶明显。,2.第二代头孢菌素,包括：头孢呋欣 头孢孟多 头孢替安 头孢克罗主要特点：1.对G菌活性较第一代头孢菌素弱。2.对G菌活性较第一代强，弱于第三代。3.对酰胺酶活性较强（头孢孟多除 外）。,3.第三代头孢菌素,包括：头孢塞肟 头孢曲松 头孢他定 头孢唑肟 头孢哌酮 头孢地尼主要特点：1.对肠杆菌科细菌有强大抗菌活性。2.头孢他定、头孢哌酮等对氯脓杆菌有效，以头孢他定最强。3.对酰胺酶活性相当稳定。,4.第四代头孢菌素,包括：头孢匹罗 头孢匹姆 头孢吡肟主要特点：1.对G+球菌、包括产酶金葡菌有相当强的 抗菌活性。2.对G菌活性与第三代相似，对氯脓杆菌 活性也较强。3.穿透细菌的细胞膜能力较强，作用较第 二代、第三代迅速。4.对酰胺酶相当稳定。,（三）碳青霉烯类,包括：硫霉素（毒性强、稳定性差，淘汰）亚胺培南/西司他丁（泰能）美罗培南（美平）特点：1.为超广谱抗菌素。2.对铜绿假单胞菌不如头孢他定。3.对MRSA不如万古霉素。4.对酰胺酶相当稳定。5.美罗配南泰能。,（四）头霉素类,1.头孢西丁：与第二代头孢菌素相似。2.头孢美唑：对多数肠杆菌、革兰阳性球菌较头孢西丁强28倍，对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、肠球菌耐药；对脆弱类杆菌较头孢西丁弱。,（五）单环内酰胺类,安曲南：1.对内酰胺酶高度稳定；2.只对G菌具有强大的抗菌活 性，对G、厌氧菌无效；3.对绿脓杆菌与头孢哌酮相当；4.对不动杆菌、产碱杆菌、军团菌 很差；,（六）氧头孢烯类,包括：拉氧头孢 氟氧头孢特点：1.拉氧头孢对G菌尤其流感嗜血杆菌 较强，对G菌差；影响凝血功能，导致严 重出血；2.氟氧头孢对需氧菌、厌氧菌均有效；对 MRSA、流感嗜血杆菌、脆弱类杆菌活性高。,（七）内酰胺酶抑制剂,包括：克拉维酸（棒酸）舒巴坦 他唑巴坦特点：1.本身抗菌活性很弱。2.使内酰胺类抗菌活性提高 数倍至数十倍。,常用复合制剂,阿莫西林克拉维酸奥格门丁替卡西林克拉维酸泰门汀氨苄西林舒巴坦优力新头孢哌酮舒巴坦舒普深哌拉西林他唑巴坦他唑仙,二、氨基糖甙类,作用机制：通过干扰细菌蛋白质合成而 杀菌。常用药物：链霉素 阿米卡星（丁氨卡那）卡那霉素 庆大霉素 妥布霉素,氨基糖甙类特点,对需氧G杆菌（大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌）非常敏感。对耐药条件致病菌（沙雷菌、肠杆菌属、枸橼酸菌、氯脓杆菌、不动杆菌、产碱杆菌）较为敏感。阿米卡星活性最强。链霉素：对结核杆菌和其它分支杆菌活性强。在碱性环境中抗菌活性较强。与内酰胺类合用常可获得协同作用。常有抗生素后续作用每日用药一次。,抗生素后续作用（PAE）：高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，常可维持数小时。,三、大环内酯类,属窄普抗生素，为抑菌剂。对需氧G球菌、某些厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体有效。某些药物具有PAE效应。,分类,14员大环内酯：红霉素、甲红霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素、克拉霉素等。15员大环内酯：阿奇霉素，半衰期可达41小时，每日给药一次。16员大环内酯：吉他霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素。活性弱。,四、喹诺酮类,作用机制：抑制细菌DNA旋转酶 阻断细菌DNA复制 杀菌。,分类,第一代：萘啶酸，已淘汰。第二代：吡哌酸，限于尿路和肠道感染。第三代：依诺沙星、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、氟罗沙星。以环丙沙星活性最强。第四代：莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星。第三与第四代又称为氟喹诺酮类。,抗菌特点,第三代与第三代头孢菌素相似，对G杆菌G球菌。对G球菌、肠球菌作用较差，对厌氧菌无效。第四代增强了对G球菌及厌氧菌的活性，半衰期明显延长。,五、糖肽类抗生素,作用机制：与细菌细胞壁粘肽的侧链形成复合物抑制细菌细胞壁蛋白质合成杀菌。包括：万古霉素 去甲万古霉素,特点,1.对各种G球菌有强大的抗菌作用；2.主要用于严重的G菌感染，尤其是MRSA和肠球菌的感染。注意肾毒性和耳毒性 的发生！,六、四环素类,特点：1.为广谱抗菌素；2.对衣原体、支原体和军团菌疗 效较好。包括：四环素 土霉素 多西环素（强力霉素）,七、林可霉素类,包括：洁霉素 克林霉素特点：1.通过影响细菌核酸的合成起抑 菌作用。2.对厌氧菌有较强的抗菌活性。3.对肺炎链球菌、草绿色链球菌 也有较好疗效。,其 它,磷霉素：1.广谱抗生素；2.对G+和G菌均有一定活性，但不强。3.可用于轻中度感染，4.与内酰胺类、氨基糖甙类有协同作 用，且毒性低微。甲硝唑：1.对各种专性厌氧菌有强大的 杀菌作用；2.对原虫（滴虫、阿米巴）有较 好疗效；3.对需氧菌和兼性厌氧菌无作用。,ICU院内细菌感染抗菌药物治疗（经验性）,（一）下呼吸道感染：,常见致病菌：4天内肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染。4天后G杆菌为主，MRSA 等。药物选择：4天内青霉素、氨苄青霉素、甲硝唑 苯唑青霉素、第一/二代头孢菌 素等。4天后头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、万古霉素。,（二）腹腔感染：,可能致病菌：G-菌占57.72%。需氧菌和厌氧菌混合感染 占86%94%。药物选择：头孢他定、头孢哌酮、哌 拉西林，联合克林霉素、甲硝唑等。,（三）手术和创伤部位感染：,可能致病菌：空腔脏器 G杆菌为主。患者皮肤G球菌为主。药物选择：第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、哌拉西 林、美洛西林。,（四）泌尿道感染：,可能致病菌：G肠道杆菌80。G+球菌 20。药物选择：第三代头孢菌素、哌拉西林。提示G球菌苯唑西林/万古霉素。,（五）中枢神经系统感染：,可能致病菌：肺炎杆菌、大肠杆菌、沙门氏菌、产单核细胞性李斯特菌、金黄色葡萄球菌、氯脓杆菌、不动杆菌 阴沟肠杆菌。抗菌素选择：有效很好透过血脑屏障。头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、美罗 培能。,感染部位细菌分离培养及药敏的重要性,明确感染病菌种类指导抗生素的更换及时了解细菌耐药性变化,细菌分离培养的局限性,合格标本的保证培养的特殊要求体内、体外药敏的差异,二、真菌感染（invasive fungal infection，IFI）,定义：IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者IFI的定义目前尚无统一定论，危险(宿主)因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础。,流行病学,ICU患者IFI占医院获得性感染815；美国：2O世纪90年代IFI是8O年代的1.9倍，2004年是20世纪90年代的2.4倍。念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位；欧洲：19831997年IFI占5.1，19982002年IFl占7.8。北京协和医院：2003年IFI是20世纪90年代的3.6倍。器官移植受者真菌感染发病率为2040；AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90；ICU患者IFI病死率高：侵袭性念珠菌感染的病死率达3060，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达4075；,真菌感染的高危因素,患者自身原因 1.病情危重且复杂；2.常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；3.免疫功能显著下降；医院因素 1.广谱抗生素的应用；2.侵入性监测与治疗手段；3.糖皮质激素、免疫抑制剂的使用；4.器官移植随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住ICU的时间延长。,真菌分类,念珠菌属（假丝酵母菌）白色念珠菌 热带念珠菌 伪热带念珠菌 克柔念珠菌隐球菌属 新型隐球菌曲霉菌属 烟曲霉 黑曲霉 黄曲霉,组织胞浆菌属 荚膜组织胞浆菌 刁伯组织胞浆菌毛霉菌属 球孢子菌属牙生菌属放线菌属（首选青霉素）诺卡菌属（首选SMZco）星形诺卡菌 巴西诺卡菌,按致病力强弱分为,致病性真菌：多发生在免疫功能正常者，如感染免疫功能下降者常是致命的；包括组织胞浆菌、球孢子菌、芽生孢子菌等。条件致病性真菌：占绝大多数。多发于免疫功能异常者。包括念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属、毛霉菌属等。,IFI常见感染部位,ICU患者IFI感染部位,李晓玉等，临床肺科杂志，2008（11）。,ICU患者IFI感染部位,陈裕洁等，实用医学杂志，2008（16）。,ICU患者IFI感染部位,冯霞飞等，中国微生态学杂志，2006（5）,呼吸道是ICU患者IFI最常见感染部位；泌尿感染仅次于呼吸道。,ICU患者IFI致病菌分离情况,IFI分离真菌构成比（）,陈德昌等，中华急诊医学杂志，2007（1）,IFI分离真菌构成比（）,刘宗师等，中华临床医学，2008（2）。,IFI分离真菌构成比（）,陈裕洁等，实用医学杂志，2008（16）。,冯霞飞等，中国微生态学杂志，2006（5）,IFI分离真菌构成比（）变化,白色念珠菌最常见；热带念珠菌、光滑念珠菌也较常见其他少见。,IFI分离常见菌药敏,陆军 等，中华医院感染学杂志，2008（2）。,念珠菌属对常用抗真菌药耐药率（）,我院ICU患者分离真菌药物敏感率（）（n8）,IFI的诊断,确诊临床诊断可能感染,IFI确诊标准,深部组织感染：无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或无菌的封闭体腔器官中发现真菌感染的微生物学证据(培养或特殊染色)。真菌血症：血液培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。导管相关性真菌血症：导管尖(长度5cm)半定量培养菌落计数15CFUm1，或定量培养菌落计数10CFUml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。,临床诊断,静脉穿刺血培养阳性；在任何单一封闭、正常无菌体腔或器官中真菌培养阳性；深部外科感染坏死部位真菌培养阳性；更换导尿管前后两次尿培养阳性或直接插管尿培养阳性。,可能感染,病人出现器官功能障碍并发现有真菌定植的证据(如痰液、尿液、胆汁等的培养)。,常用抗真菌药,（一）多烯类抗生素,作用机理：与真菌细胞膜的甾醇成分麦角固醇结合细胞膜通透性改变胞内重要物质外漏死亡。包括：1.两性霉素B及其脂质体：广谱；主要用于曲霉、念 珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的IFI。副作用：肾毒性；胃肠道反应；血栓性静脉 炎；低钾血症、肝损、心肌损害。2.制霉菌素：主要用于口服治疗消化道真菌病、局 部用药。,（二）吡咯类抗真菌药,作用机理：在真菌细胞膜生物合成过程中抑制羊毛甾醇转化为麦角甾醇干扰胞膜通透性重要物质外漏死亡。分为：1.咪唑类 克霉唑 咪康唑 益康唑 酮康唑 2.三唑类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑,作用较差，不良反应多。,抗菌作用强，但肝毒性严重。,三唑类,氟康唑：治疗侵袭性念珠菌感染(特别是白色念珠菌感染)和新形隐球菌感染的首选药物之一；预防侵袭性念珠菌病的主要用药；缺点：对非白念珠菌和曲霉菌等真菌活性差；长期预防用药易导致耐药真菌的产生。伊曲康唑：广谱，对大多数念珠菌属、曲霉菌属、组织胞浆菌、新型隐球菌等具有广泛抗菌活性；对氟康唑耐药的光滑念菌敏感性差。不良反应、肾毒性较两性霉素B少。伏立康唑：为氟康唑的进一步结构修饰物。广谱，对念菌属及曲霉菌属均有具有明显的抗菌活性。主要用于：急性侵袭性曲霉菌感染、免疫抑制患者严重真菌感染、以及由氟康唑耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉菌引起的感染等。,（三）棘白菌素类抗真菌药,作用机制：为葡聚糖合成酶抑制剂，能抑制细胞壁中(1，3)一D-葡聚糖的合成。包括：卡泊芬净（2001年中国上市）米卡芬净（2005年美国上市）安尼芬净（在进行期临床试验）,卡泊芬净：对多种曲霉菌、白色念珠菌、非白色念珠菌属有良好抗菌作用；对新型隐球菌、镰刀菌无效；主要用于：发热性中性粒细胞减少疑似真菌感染的经验性治疗；侵袭性念珠菌病、念珠菌血症；其他疗法难控制或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。米卡芬净：对念珠菌属、曲霉菌属有广谱抗菌作用，对耐唑类药物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及其他念珠菌有良好抗菌活性，对新型隐球菌、毛孢子菌属、镰刀菌无效。主要用于：念珠菌属与曲霉菌属所致的深部真菌感染。,IFI的治疗,确诊IFI的抗菌治疗临床诊断IFI的抗菌治疗可能感染IFI经验性治疗：可按白色念珠菌治疗。,警惕真菌感染的可能！,对广谱抗生素治疗无效的发热；抗细菌治疗增经有效，病情出现反弹。对原发病的诊疗过程中，新出现呼吸系统的症状、体征；X线不能解释的团块状阴影或片影；影像学提示有肺部病变，用抗生素治疗过程中病情恶化；与基础疾病无关的出血如尿道、呼吸道出血；患者的痰液呈白色胶冻状可拉成丝；尿中出现絮状物沉淀。,ICU院内感染非抗生素治疗,全身支持治疗局部引流增强免疫力,谢 谢！,