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病例,女性，78岁，退休教师，因胃平滑肌瘤行胃大部切除术10年内曾做手术12次术后入ICU监护术后第二天，病人坚决要求拔出颈内静脉留置管,？,重大医院感染事件回顾,新生儿院内感染柯萨奇病毒B,表现：1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染,妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。,2009年 山西省两所医院20名患者血液透析感染丙肝；蓟县妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。,我们的反思,感染管理的目的？是为谁？我们是怎么做的？对患者有好处吗？我们有操作规程吗？执行了吗？我们督查了吗？怎么查的？患者和医院工作人员在医院安全吗？我们有应对突发公共卫生事件的预案吗？有可操作性吗？医院有感染暴发的报告流程吗？,我们医院的感染监测是怎么做的？能发现流行、存在的隐患吗？我们采取干预措施了吗？有效吗？,我们的行动是什么？,这样您可以做到,制定有意义的干预措施做减少感染的工作 改善患者的医疗护理,持续质量改进应用案例1,PDCA 与VAP控制,VAP对预后的影响,70%,30%,发现问题,2010年1-6月ICU内VAP发生率较高，平均30.30，严重威胁到病人的安全.,制定目标,30.30,20,头脑风暴寻找可能各种原因,环境,机器,人,材料,方法,发生VAP,导管种类,劣质消毒剂,劣质敷料,导管质量,手消毒不规范,气囊充气不足,抗生素不合理使用,未按规范吸痰,固定方法不良,医生,护士,病人,家属,空气消毒机,工作量大,病房环境,保洁员,导管维护不规范,寻找可能原因,呼吸机,中心吸引,返流误吸,口腔清洁材料,职能科室检查,各种检查,监测,体位,寻找主因,根据鱼骨图排列所有原因，结合感染病例特点分析，质量改进小组成员对缺陷产生的主要可控原因进行投票，每人投4票，按得票高低，选出3个主要原因,确定主因,X1：无菌操作X2：口腔护理X3：返流误吸,制定计划针对X1（无菌操作）,手卫生培训（科主任负责）人工气道护理规范培训（护士长助理负责）制定吸痰无菌操作流程（护士长负责）,每天定期使用口泰清洗口腔（所有护理班护士负责）,制定计划针对X2（口腔护理）,床头抬高卧位持续声门下吸引定期监测胃残余量,制定计划针对X3（返流误吸）,手卫生培训,吸痰培训,吸痰操作考核,监测胃残余量,持续声门下吸引,体位,VAP,手卫生依从性提高气道护理规范化无禁忌症病人半卧位每4小时监测一次胃残余量并记录对估计需留置人工气道48小时患者使用可冲洗导管口泰每天2次清洗口腔,C-有效降低VAP,制度化,标准化,预防VAP集束化措施（bundle)集束化 半卧位 声门下吸引 手卫生 洗必泰口腔护理,吸痰流程规范化,转入下一个 PDCA循环，持续改进,持续质量改进应用案例2,PDCA 与CRBSI控制,流行病学,在美国，不同医疗单位CVCs相关BSI发生率不同。例如在ICU，平均发生率为5.3例次/1000d，每年大约有80,000例。估计所有医疗单位每年发生CVCs相关BSI的患者人数大致为250,000例次。,流行病学,CRBSI发病 率高,不但大大增加了住院时间及医疗花费,而且死亡率明显增加，一般来讲，CVCs相关BSIs患者归因死亡率为12%25%左右。因此,早期诊断 CRBSI,采取有效的 治疗及预防措施是非常必要的。,分析现状,2009年7-9月CRBSI发生率为5.16.8，10月份突然升高到16.3，严重影响危重病人预后,目标,16.3,10,找原因头脑风暴,Together,环境,机器,人,材料,方法,CRBSI,不适当敷料,劣质消毒剂,劣质敷料,导管质量,手消毒不规范,操作不良,没有标准消毒,未按规范更换敷料,固定方法不良,医生,护士,病人,家属,空气消毒机,工作量大,病房环境,保洁员,导管维护不规范,留置时间,插管部位,无菌屏障,寻找主因,根据鱼骨图排列所有原因，结合对感染病例分析结果，质量改进小组成员对缺陷产生的主要可控原因进行投票，每人投4票，按得票高低，选出2个主要原因,确定主因,X1：无菌操作X2：导管留置时间,制定计划针对X1（无菌操作）,手卫生培训（科主任负责）置管时最大化无菌屏障（操作医生负责）制定导管维护规范（护士长负责）,每天评估导管留置必要性（首席医生和院感监控护士）每天评估导管局部有无感染征象（首席医生和院感监控护士）每天评估有无不能解释全身感染表现（首席医生和院感监控护士）,制定计划针对X2（导管留置时间）,手卫生规范,培训,提醒,最大化无菌屏障戴无菌手套和口罩帽子,检查,CRBSI,最大化无菌屏障手卫生依从性提高维护流程规范化每天评估制度,评估结果,制度化,Cvc敷料更换流程,素质要求,核对医嘱,备齐用物并检查,洗手，戴口罩,核对，解释,穿刺部位在颈部，嘱患者头转向对侧,顺穿刺方向180水平撕除旧敷料，观察穿刺点有无异常,快速手消毒液清洁双手,用消毒液自内而外螺旋式消毒皮肤3次，范围直径大于使用的敷料大小，并待干,贴透明敷料,在透明敷料标签上注明更换时间，将标签贴于敷料边缘,整理用物,洗手，脱口罩,记录,维护流程规范化,导管评估流程,转入下一个PDCA循环，持续改进,持续监控中发现新问题,2010年1-4月CRBSI发生率控制在目标水平，但6月超过目标控制水平（11.3），因此有必要继续改进，使感染控制质量得到不断提高,新一轮PDCA循环开始,
