【医药健康】冠状动脉粥样硬化性心脏病.文档资料.ppt
,教学目的,掌握心肌梗死的临床表现、护理诊断及护理措施,熟悉心肌梗死的治疗要点、心电图特点、心肌酶检查了解病因与发病机制及指导,（一）概述,心肌梗死（AMI）：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少和中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致。属于冠心病的严重类型。,（二）病因和发病机制,基本病因：冠状动脉的粥样硬化.冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,诱因：促使斑块破裂及血栓形成的诱因 1、管腔内的血栓形成 2、休克、脱水、外科手术、严重的心律失常 3、重体力活动，情绪激动或血压剧升,二、病因和发病机制,粥样硬化+诱因,相应的心肌严重而持久地急性缺血,1h,心肌梗死,冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）,（三）病理及病理生理,（三）病理及病理生理,动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化。梗死的病理过程 闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合,血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、Bp、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）,（三）病理及病理生理,（四）临床表现,与梗死部位、大小与侧支循环的情况密切相关。症状：1、先兆：约50-81.2%，前数日或数周有乏力、不适、心慌气急、心绞痛症状加重。2、疼痛：最早。性质与心绞痛相似但多无诱因，程度较重、持续时间长、休息或含硝酸甘油不能缓解。,（四）临床表现,3、全身症状：发热、白细胞增高、心动过速、血沉增快。发烧一般在38左右，持续约一周。4、胃肠道症状：,（四）临床表现,5、心律失常：24h内最多见。以室性心律失 常最多。室颤的先兆：频发性室性早搏、短阵室速、多源性室早、多形性室早、RonT现象。,（四）临床表现,6、低血压和休克：疼痛缓解后血压仍低于80mmHg；休克表现。梗死面积超过40%者。7、心力衰竭：主要急性左心衰竭。发生率约为3248%。也可出现右心衰至全心衰,（四）临床表现,体征：1、心脏体征：心界扩大，心率增快、心尖区S1。第四心音奔马律，心包摩擦音2、血压：均血压，可能不再恢复到起病前的水平。3、其他：可有心律失常、休克有关体征。,（四）临床表现,并发症 乳头肌功能失调 心脏破裂 栓塞 室壁瘤 梗死后综合征,（五）实验室检查,心电图,特征性改变,心电图动态演变,梗死定位,（五）实验室检查,1、心电图：（1）特征性改变：有Q波心肌梗死 宽而深的Q波（以R波为主的导联上）.S-T段抬高呈弓背向上型 T波倒置。无Q波心肌梗死：无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,ECG,ECG,（五）实验室检查,(2)动态性改变：(Q波性心梗)数小时内，出现异常高大、两支不对称的T波。数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与T波连接，形成单相曲线。1-2天内出现病理性Q波，急性期改变，Q波在3-4天内稳定不变，7080%永久存在。,（五）实验室检查,(2)动态性改变：ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，数日至两周内逐渐回等电位线，T波变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。.数周至数月后，T波呈V性倒置。两支对称，波谷尖锐，为慢性期改变。,（五）实验室检查,(3)定位：以“异常Q波”出现的导联为定位标准 范围,、aVF：下壁心梗、aVL：高侧壁心梗 V1、V2：间壁心梗 V1、V2、V3、V4、V5、V6：广泛前壁心梗,三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,（五）实验室检查,2、血液检查：血清心肌酶含量增高：CPK:6h内升高，24h达高峰，34日恢复正常。CK-MB:4h内增高，24h达高峰，3-4天恢复正常。GOT（谷草转氨酶）:6-12h增高，24-48h达高峰，3-6天恢复正常。LDH:8-10h增高，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。CK-MB、LDH1特异性较高,（六）诊断,典型临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性Q波 2）ST-T动态改变 3）典型胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后,心绞痛与心肌梗死的鉴别诊断,（七）治疗要点,1、原则：保护和维持心脏功能；挽救频死的心肌；防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围；及时处理严重的心律失常、泵衰竭，防止猝死。,（七）治疗要点,2、一般治疗：3、解除疼痛：吗啡：5-10mg皮下注射；杜冷丁：50-100mg肌注；罂粟硷：30-60mg肌注；硝酸甘油0.3mg含化。,4、再灌注心肌:积极的治疗措施,3-6h内,疗效最佳（1）溶栓疗法(thrombolysis therapy)：溶栓的时间 常用的溶栓剂 尿激酶(UK)链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)（2）介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)直接PTCA 支架置入术,溶栓治疗,对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大,ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.,个/1000例次溶栓,时间就是心肌！时间就是生命！,病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄70岁发病虽超过6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,1.溶栓适应证,2.溶栓禁忌证,绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,3.常用药物及用法,尿激酶：静脉给药，100-150万U，30min-1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000-7000U/小时PCI:低分子肝素的应用,（七）治疗要点,5、消除心律失常：室性心律失常：首选利多卡因，必要时行电击除颤。缓慢心律失常：阿托品、异丙肾，必要时安装临时起搏器。,（七）治疗要点,6、控制休克：补充血容量 应用升压药 应用血管扩张剂 其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能。,（七）治疗要点,7、治疗心力衰竭：以吗啡和利尿剂为主。选用洋地黄类强心剂、多巴酚丁胺，梗死后24小时内尽量避免使用洋地黄类药物，可应用血管扩张剂；,（七）治疗要点,8、其他治疗：1）促进心肌细胞代谢的药：极化液疗法，低分子右旋糖酐，受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂。2）抗凝疗法：华法令、低分子肝素。,（七）治疗要点,9、并发症的处理：右室梗死引起右心衰竭伴有低血压，而无左心衰竭的表现，宜扩充血容量，24小时内静脉输液3-6L，直到血压得到纠正，不宜用利尿剂。,（八）护理评估,病史：冠心病的危险因素及近期表现和治疗情况 心理状态身体评估 观察生命体征、心律等实验室及其他检查 心电图及心肌酶的监测,（九）主要护理诊断,1、疼痛 与心肌缺血坏死有关2、活动无耐用力 与氧的供需失调有关3、有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关4、潜在并发症 心律失常、心力衰竭,（九）护理措施,1、基础护理：休息与活动：,第1周：前3天绝对卧床，第4天关节主动运动，坐起第2周：坐床边、站立到床边步行、病室内行走第3周：帮助下上厕所，试着上一层楼梯第4周：若病情稳定，体力增进，可考虑出院。,（九）护理措施,1、基础护理饮食：低脂肪、避免饱食、发病头几天流质饮食，以后逐渐过渡到半流、普食。,（九）护理措施,1、基础护理保持大便通畅：预防便秘：进食纤维素、蜂蜜（每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮）、香蕉等食物适当腹部按摩(按顺时针方向)教会病人床上使用便盆的方法协助病人养成定期排便的习惯服缓泻剂,（九）护理措施,1、基础护理环境：安静、避免吸烟监护：心电、血压、呼吸监测57天。严密观察心律和心率变化，需要处理的心律失常，有无呼吸困难。给氧：最初23天间断或持续给氧,（九）护理措施,2、用药护理 止痛药：吗啡、杜冷丁、硝酸甘油（注意有无呼吸抑制）溶栓剂：禁忌症（出血史、近期大手术或外伤史）、溶栓前准备（查血常规、BT、CT 血型）、不良反应,（九）护理措施,溶栓后判断溶栓是否成功指标：胸痛2h内基本消失；抬高的ST段于2h内回降50；2h内出现再灌注性心律失常；,血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,（九）护理措施,硝酸酯类：消除心律失常的药物：控制休克的药物治疗心力衰竭的药物,（九）护理措施,3、特殊治疗的护理：介入、搭桥手术4、心理护理：疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等。5、健康教育：饮食 休息与活动 情绪稳定 遵医嘱服药、定期复查,（十）预后与预防,与梗死范围的大小、侧枝循环的情况、治疗是否及时有关。无Q波AMI即时预后虽佳，但长期预后较差，目前病死率已明显降低（低于10）主要是预防动脉粥样硬化和冠心病。,class over,再见,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,
