CBP的临床应用文档资料.ppt

CBP发展史CBP的临床适应证CRRT在ICU的应用时机CRRT治疗与滤器的选择CRRT治疗置换液的配方CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的血流动力学监测CRRT时如何实施营养支持CRRT的护理管理,医学起源,输血,治疗,血液灌流,ALI与AKI,AKI是预测重症监护病房患者死亡率的独立危险因素，尽管采用各种替代治疗，AKI导致的死亡率仍超过60%。危重患者的三大并发症:AKI、呼吸衰竭、休克。,急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准RIFLE标准,CBP发展史1977年 Kramer等提出CAVH用于急肾衰1979年 Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH1980年 Paganini提出AVSCUF1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用1984年 Geronemus等提出CAVHD提高了小分子物质的清除率1985年 Wendon等提出高通量血滤（HVHF）1986年 Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合，提高了对溶质的清除。随着单针双腔管的使用又衍生出CVVHD、CVVHDF、VVSCUF等。,1992年 Ronco等又提出连续高通量透析（CHFD）是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分子物质清除的不足1995年在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT会议1988年 Tetta 提出连续血浆滤过吸附（CPFA)1998年 在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议，至2004年6月已召开过3次1999年 德国 Stange 研制 MARS(分子吸附再循环系统）在欧洲进入临床2004年 Abe研制了CAPS（连续白蛋白净化系统）,2023/5/7,11,CRRT的定义与原理,CRRT 连续的肾脏替代治疗C:continuous 连续的R:renal 肾脏R:replacement 替代T:therapy 治疗1995年在美国加利福尼亚圣地亚哥召开了第一届国际性CRRT学术会议。CRRT被正式定义为：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。,由于CRRT命名上的缺陷，2000年首次提出将这一类技术更名为“CBP”。Continuous Blood Purification CBP 连续性血液净化,治疗原理 连续治疗 间断 弥散 C-AV/VV-HD 纯透析(HD)对流 C-AV/VV-HF 血液滤过 AV/VV-SCUF 单纯超滤 弥散对流 C-AV/VV-HDF 血液透析滤过 吸附 特异、非特异 血浆置换,血液净化技术基本原理,血液净化技术范畴,血液透析（HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)血浆置换(PE)吸附疗法-免疫吸附、血浆灌流吸附(HP)、配对血浆滤过吸附（CPFA）、内毒素吸附、血脂吸附连续肾脏替代治疗-CRRT,IHD vs CRRT,CRRT的优越性,更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分更好溶质清除性维持尿排泄保护残肾功能清除炎症介质改善营养支持单一肾脏功能替代多器官功能支持,CRRT的器官支持作用,内环境稳定：液体平衡和心脏支持：热能交换：脑保护：骨髓支持：免疫调节,CRRT的临床应用指症,AKI-ARF 容量负荷过量SIRS-Sepsis 心肺旁路手术ARDS 慢性心率衰竭创伤 肝功能衰竭烧伤 药物和毒物中毒MODS 代谢障碍重症急性胰腺炎 乳酸酸中毒水 电解质紊乱 急性肿瘤溶解综合症,CRRT临床应用,肾 脏 替 代 治 疗 多器官功能支持治疗,CRRT的适应症,肾脏替代治疗指征,多器官支持治疗指征,对利尿剂反应不佳的容量过负荷 药物治疗效果差的高钾血症 严重的代谢性酸中毒 药物或毒物中毒进展性的氮质血症，明显的尿毒症症状,营养支持 急性心衰时清除液体 ARDS时，纠正酸中毒，清除水份与炎症介质 肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸 Sepsis时调节细胞因子平衡 MODS时调节液体平衡,CRRT 治疗时各种溶质的清除机制,CBP临床引用覆盖科室,腹部外科 呼吸内科心胸外科 心血管内科骨科 老年科 烧伤 神经内科 神经外科 血液病科妇产科 肿瘤内科小儿科 消化科,CRRT对于ICU危重病人多器官功能支持（包括重症ARF）治疗方面的作用（尤其是内稳态调节）是传统IHD无法比拟的。对一般单纯AKI病人RRT需要来说，IHD更经济实用、高效。CRRT并非IHD的改良，有本质的区别。CRRT与IHD相比，更符合生理。CBP与IHD并不是两种对立的治疗措施，根据不同病情或同一病情不同阶段，选择其中一种方法或将两者联合以取得最佳疗效。,CRRT是一项危重症革命性的创新！是继呼吸机、营养支持后第三项危重症脏器支持手段！解决了不能耐受常规血透和无法移动的危重病人，尤其是伴循环功能不全的多脏器衰竭的血液净化治疗需要问题。重症急性胰腺炎、顽固性心衰、严重电解质紊乱、脓毒症、脑水肿患者疗效尤佳。,CRRT 缺 陷,需连续抗凝，增加出血风险持续地暴露于体外循环,有益物质（药物、营养素等）也能清除,可能导致营养物质流失、抗生素达不到治疗浓度、感染风险加大等治疗费用高，工作量大,2023/5/7,26,CRRT的工作模式,CAVH 连续性动静脉血液滤过CVVH 连续性静脉静脉血液滤过CAVHD连续性动静脉血液透析CVVHD连续性静脉静脉血液透析CAVHDF连续性动静脉血液透析滤过CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过TPE 血浆置换SCUF 缓慢连续性超滤,CRRT治疗常用方法：,Access,Return,Effluent,Replacement(pre or post dilution),Access,Return,Effluent,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement(pre orpost dilution),I,Access,Return,Effluent,Dialysate,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,CRRT的合适剂量,定义:目前尚无一个明确、完整的定义，在临床上所谓的“CRRT合适剂量”是指病人在治疗时接受置换液的合适治疗剂量，通常用“L/h、ml/Kg/h、置换液总量/24小时”等数据来表示。目前尚无一个指南来指导临床实际治疗过程如何调整置换液的剂量！,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,目前临床应用最为普遍标准治疗模式。治疗剂量一般为2L-3L/h。主要治疗作用为：清除液体、溶质及毒素主要不良反应为：水、电解质紊乱、循环不稳、营养物质丢失、感染、出血等。目前高容量血液滤过（HVHF）治疗剂量尚无定论，一般认为至少35ml/Kg/h。,SCUF 缓慢连续性超滤,血液流速为50-200ml/min治疗剂量为2-8ml/min,每天超滤量3-6L为宜目的是控制容量而不清除溶质主要治疗肺水肿，严重心衰和其他细胞外液容量负荷者,CHDF连续性血液透析滤过,主要治疗作用为：清除液体、溶质及毒素对血流动力学不稳定的ICU患者CHDF比IHD更安全血流速度60ml/min 滤过速度300ml/min 透析速度600ml/min同时能进行营养支持,动物模型及临床实践表明大剂量的CRRT治疗对于病人临床症状的改善及提高生存率是有帮助的，特别是Ronco提出的35ml/Kg/h的治疗剂量以后似乎给我们指明了治疗方向。但是我们目前仍然缺少多中心、大规模的临床试验来支持上述治疗方案的可行性！没有一个临床“CRRT治疗指南”来指导和规范临床治疗。,CRRT在ICU中应用,CRRT在ICU中应用,在CRRT的时机判断上相关的研究甚少,CRRT在危重症中应用的时机,理念：明确!时机：模糊?,展 望,血液净化早期是代谢替代治疗阶段 90年代是介质血液净化 现在是向MOST的免疫调节治疗过渡，从而调节机体内稳态，着眼于细胞间的置换作用。,现代CRRT治疗探讨的方向,有效性安全性经济性？CRRT的治疗如何能带来最佳的临床治疗效果？,体内毒素清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,溶质清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,以吸附为主要清除机制的滤器的临床治疗效果观察 2hr内清除作用明显，2hr 后清除作用减弱；6hr后无清除作用，浓度逐渐升高；12hr 更换滤器，治疗24小时后没见到明显的毒素浓度降低。,吸附是否是好的解决方案？,吸附对毒素的清除具有明显的时效性。只在单次治疗初期有效，不能维持持续的治疗效果，如果需要维持有效的治疗，则需短时间频繁更换滤器或吸附柱。同时大量的大分子吸附在膜孔及膜壁上，影响滤器的膜的通透性，使得对流的清除机制受阻。,结 论,高昂的成本问题,滤器的主要技术参数,筛系数 sieving coefficient在一定血流量和TMP压力下，溶质通过膜的能力。与溶质分子量有关。最大截流分子量 cut-off 滤器最大的孔径范围。超滤率UF ml/min超滤系数 Kuf 单位时间内、单位压力下被转运的水的量。CRRT Kuf 30 ml/hrmmHg最大TMP：膜能够承受的最大跨膜压。其他：膜材料 预冲量 膜面积 消毒方式 生物相容性,理想的CRRT治疗滤器,1.良好的生物相容性 临床意义：最少的免疫和凝血激活2.理想的渗透性 临床意义：快速的小、中分子毒素的清除率3.理想的最大截留分子量,最广的溶质清除谱,最少的白蛋白丢失,Albumin MW 66kD,60kD,百特PSHF系列,最大截流分子量为5560KD.最大程度的滤过中、大分子毒性物质，促进内环境的稳定和脏器功能的恢复。聚砜膜 具有良好的生物相容性种类齐全 为临床提供多种治疗选择,High Cut-off Filter！,百特PSHF系列,全面满足危重症CRRT治疗的需要可保持持续稳定的超滤量。适当的亲水、疏水基团和电荷配比，不易造成孔隙堵塞，持续维持稳定的超滤量，保证中大分子毒性物质和促炎、抗炎因子、免疫复合物的清除。可进行高流量的液体置换，保证治疗效果。最大TMP 500 mmHg。不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿命。具有良好的生物相容性。,血液净化透析膜的最新进展,目前透析膜的发展方向为：一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生物相容性，发展高通量甚至超通量透析膜二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管(RAD),高通量透析膜（High cut-off membrane）,HCO也许是高容量血液滤过（HVH）进一步的改进HCO膜截流分子量为60150 kD体外和动物实验证实HCO膜在感染性休克能更好的清除细胞因子、改善循环功能小型的临床试验表明应用HCO膜进行CVVH、CVHD对脓毒症病人能调节免疫功能包括体内中性粒细胞吞噬作用和单核细胞功能，亦能降低IL-6、IL-1水平,配对血浆滤过吸附（Couple Plasma Filtration Adsorption）,也称连续性血浆滤过吸附（Continuous Plasma Filtration Adsorption,CPFA），是指全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附剂吸附后与血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析后回输到体内,CPFA具有溶质筛选系数高、生物兼容性好、兼有清除细胞因子和调整内环境功能等特点，因此CPFA主要是用于非选择性清除血液透析、血液滤过等血液净化治疗不能清除的中大分子物质CPFA将血浆分离、血浆吸附和血液透析（或血液滤过）联合在一起，集合了血浆吸附和血液透析滤过的优势，既可以用血液透析清除小分子物质又可以用血浆吸附清除大中分子物质,多黏菌素B修饰的透析膜(PMX一F),PMX一F,由于多粘菌素B纤维柱(PMX一F)与LPS的脂质A有很强的亲和力，故能特异性结合吸附内毒素，从而降低血浆中内毒素水平，并且降低由LPS介导的细胞因子(TNF-a,IL-1)的释放。此外，PMX一F的安全性和生物相容性较好目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治疗,人肾单位滤器（human nephron filter),Nissenson等设计出一种新型的用纳米技术制成的肾脏替代装置，具有持续工作的特点，并可随身携带或植入体内，被称为“人肾单位滤器”（HNF)该装置主要由两层膜组成，其功能分别与肾小球膜、肾小管膜相类似。目前 HNF正在进行动物试验。这种模式代表了无透析肾 替代的可能性,生物人工肾小管（RAD）,RAD就是一种改良的类似肾的血液滤过器，可以做持续性透析。它由常规的透析器构成，所不同的是它的内侧表面依附了单层的人体肾脏的肾小管上皮细胞。这些肾小管细胞是从捐赠的供体肾器官培养生长起来的，所以，它被称为生物人工肾脏生物人工肾的肾小管上皮细胞，可以让透析后的血液保留维持生命所需的电解质、无机盐、葡萄糖和水。而且还可以产生细胞因子，即免疫系统分子，因而能起到抗感染的免疫防病作用,血细胞,废弃物,置 换 液,原 则,配方原则上与生理浓度相符置换液的成分应该与正常血浆中的成分相似，应包括正常浓度的电解质、葡萄糖、缓冲对、游离氨基酸、游离脂肪酸、微量元素、细胞因子以及某些激素等。但目前的置换液成分主要是电解质、葡萄糖、缓冲对。治疗方案个体化，常用Kaplan和Port配方危重病人避免使用乳酸盐置换液无论如何调整均应为等渗的调整最终浓度应为人体生理浓度,置换液,机体各种电解质成分(mmol/L),置换液各种电解质成分(mmol/L),方便临床计算和置换液配方调整 按照2005中国药典规定的分子量计算,常用液体的主要离子浓度：0.9%生理盐水：钠离子154mmol/L5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L5%碳酸氢钠液：碳酸氢根595mmol/L5%氯化钙注射液：钙离子340.09mmolL10%葡萄糖酸钙液：钙离子223.0mmol/L10%氯化钾注射液10ml：钾离子1341.4mmol/L25%硫酸镁注射液10ml：镁离子1014.3mmol/L,各重要分子的分子量 中国药典2005年版二部,NaCL58.44KCL 74.55NaHCO3 84.01氯化钙注射液CaCL2.2H2O 147.02H2O 18硫酸镁注射液MgSO4.7 H2O 246.48CL 35.45,葡萄糖注射液C6H12O6.H2O198.17葡萄糖酸钙注射液C12H22CaO4.H2O448.4备注:渗透压公式,(mg/分子量)*离子数/L=mOsm/L,置换液剂量,成人常规量:35-45ml/kg/h，HVHF定义不少于75L/D儿童行CVVH置换液量1-1.5L/kg.D备注：1.考虑儿童的代谢率高于成人 2.足够的置换液量可以保证小分子及中分子 的清除效果均好 3.置换液流量,加入太快会致跨膜压太高,治 疗无法进行,总量4L置换液基础配方 按照中国药典规定的分子量计算,A液：0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁3.2ml K0配方(无钾)K1 配方(10%氯化钾7ml)K2配方(10%氯化钾14ml)B液：5%碳酸氢钠250ml A液与B液同步输入,CRRT抗凝要求与标准:,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率;,理想抗凝剂应具备的基本特点:,用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;,出血倾向危险度分级,抗凝技术与方法,全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法：常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。,肝素的抗凝标准：,治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入：监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒;如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位；如果PTT35秒；增加肝素100u/h;部分凝血酶原时间（APTT）延长 1.5倍或 ACT 200250s 作为抗凝剂量范围的指标。,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少,局部肝素化法:,于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。,局部肝素抗凝法,局部肝素化法:,治疗中需监测 APTT，分别从肝素输 入点前和鱼精蛋白输入点后静脉端采血检验。鱼精蛋白用量因患者个体差异和治疗时间而变化，每100U 肝素需要鱼精蛋白从0.7 1.6mg不等（平均1mg,须用中和试验调整）。注意鱼精蛋白的过敏反应。,低分子肝素抗凝:,低分子量肝素阻断Xa 因子的作用强于阻断IIa因子的作用,因为与血浆蛋白结合率低，半衰期更长（2-5小时）更易 估计其在体内的分布与清除。抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对APTT影响不大。,低分子量肝素特点,由标准肝素提取；常规血透清除极少；半衰期显著高于标准肝素，约为 25 小时。生物利用度高（静脉、皮下给药 98%以上）抗凝作用理想，出血风险降低（安全、有效）。,低分子肝素在CRRT中应用方法,常规4小时CRRT时，可透前一次性注入。用量6080U/kg（总量约为 40005000U）。CRRT5小时以上时，2/3 量可透前给入，1/3 量在 2.5小时给入。,优点与不利之处：,尽管出血情况少些，但仍有报道。剂量调整需用抗Xa因子水平来决定，而APTT无效。安全起见，建议监测anti-Xa活性(目标0.250.35 U/ml)，但在临床上广泛开展尚有难度。,无肝素抗凝法:,主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；,无肝素抗凝法:,血流量：200300ml/min为宜；冲洗间期：3060分钟；冲洗量：100200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；置换液：以前稀释法为宜；输血：CRRT治疗过程中，血路内尽量避免输血，以免凝血；,无肝素抗凝法,APTT延长、血小板减少(100109/L)，和采用前稀释法，有利于滤器使用寿命的延长。另外,管路的几何特性如短管路、大口径透析器也有利于该技术的成功。,局部枸椽酸盐抗凝法(RCA),钙离子是凝血因子4，为内外源性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率。,局部枸椽酸盐抗凝法:,优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；缺点：代谢性硷中毒可高达26，需要监测血清游离钙与血气；适应模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；,局部枸椽酸盐抗凝法:,要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用；方法：动脉端输入（滤器内浓度约在25mmol/L），静脉端输入氯化钙进行中和；透析液要求：低钠（117mmol/L)、低硷基、无钙（含钙时不补钙）；,局部枸橼酸抗凝(RCA),RCA代谢的问题主要包括：高钠血症，代谢性碱中毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积）严重的肝功能障碍和大量输血时候，RCA应慎用，因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒 为了减少代谢副作用，行RCA抗凝时，置换液中的钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围 目前RCA已被广泛作为CRRT抗凝剂，只要适当的应用，其明显的代谢副作用并不常见,抗凝的新思路,前列腺素抗凝法:直接凝血酶抑制剂：激活的蛋白C：,前列腺素抗凝法:,药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更安全；缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存 在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。,直接凝血酶抑制剂：,重组水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)比伐卢定(bivalirudin)综合目前的研究结果：水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。,激活的蛋白C（Activated protein C，APC）,蛋白C是一种糖蛋白，肝脏合成，是凝血因子Va及VIIIa的生理性抑制因子，在蛋白S（protein s）存在时，APC选择性地裂解凝血因子Va及VIIIa，从而发挥了抗凝血作用。,影响抗凝效果的因素,患者因素：膜的材料：血管通路因素：治疗模式因素,患者因素：,血流动力学不稳定；常需要进行外科治疗从而增加出血的风险，低平均动脉压又会增加凝血风险，抗凝时尽量降低出血风险。,膜的材料：,VandeWetering等用AN69和聚酰胺膜进行CRRT治疗,在其它参数相同的前提下,两组滤器使用寿命不同(31.7比104h)。AN69 ST膜（surface treating），是在AN69膜上加涂生物相容的聚合物制成，使其接触相活化程度显著减低。,透析器形状,大口径、短长度的管路有利于降低循环阻力，提高血流量而减少凝血的危险,治疗模式因素,血流量：低血流量预示着高凝血风险；滤过分数：过大的滤过分数导致跨膜压增大，血液有形成分变形，机械破坏作用增加，促进细胞激活；稀释方法：前稀释法减少滤器凝血发生率。,抗凝对策,无出血倾向 1.肝素：APTT延长1-1.5倍 2.低分子量肝素：抗Xa活性0.25-0.35U/ml 3.不适合全身抗凝者：局部枸橼酸抗凝,有出血倾向,局部枸橼酸抗凝;可考虑无抗凝剂治疗;凝血机制紊乱者可考虑前列腺素.,有血栓倾向,前列腺素+肝素/低分子肝素使用前稀释法局部枸橼酸抗凝+全身性抗凝,CRRT治疗中的血流动力学监测,CRRT开始及整个过程中应进行持续血流动力学监测！,CRRT对血流动力学的影响,CRRT不利于血流动力学的稳定 CRRT有改善血流动力学的作用,在开始CRRT4-8分钟后患者的体循环的平均动脉压（MAP）的平均下降了11.5(7-20)mmHg.患者血压的下降是和缓激肽（BK）的释放及透析膜的种类是相关的。CRRT开始时的MAP下降与BK浓度的升高呈现出相关性。在CVVH开始时，容量相关的血流动力学参数（胸腔内血量，每搏指数，舒张未期容积，PAOP，和CVP）明显下降；全身血管阻力指数明显增加，左室收缩力增强，但是心输出量（CO）减少。,！在CRRT过程中不进行血流动力学监测是存在很大风险的。,对于行CRRT的急性肾衰竭患者来说，血流动力学对CRRT的反应的好坏（去甲肾上腺素使用剂量减少是否大于或等于20%或MAP上升是否大于或等于20%），影响着患者的生存率。对于伴随难治性循环衰竭的脓毒性休克患者患者来说，治疗的早期进行以及治疗剂量的充分可以改善血流动力学-代谢反应以及提高28天存活率。在CRRT过程中，早期（24h）血流动力学改善为预测患者预后的一个的有效的指标。,血流动力学不稳定并不是CRRT的 禁忌症！,CRRT与血乳酸,在CRRT中，予以乳酸置换液（200mmol/L）进行治疗时，由于给予乳酸的速度较慢，因此，乳酸水平升高不是很明确。但对已有乳酸不耐受者（肝功能衰竭、严重感染性休克）来说，同等量甚至更小量的乳酸可引起乳酸浓度巨大变化和严重酸中毒。使用碳酸氢盐置液可以避免高乳酸血症加重，维持酸碱平衡。而且通常是和增高死亡率之间无明显的相关性。CRRT期间可以去除乳酸，降低血浆乳酸水平。研究发现，CRRT中乳酸清除率占总乳酸清除的3%以下。,重症CRRT患者应保证其容量相对恒定。避免容量过少或负荷过重。监测患者心脏功能及血管阻力指数。监测氧供氧耗。对于需要行CRRT治疗的患者来说，何时采取何种方法进行血流动力学监测是非常重要的。适时留置肺动脉漂浮导管及PiCCO等进行血流动力学监测。,小 结,CRRT对危重症患者血流动力学存在一定的不良的影响；CRRT对血流动力学的影响多发生于建立体外循环时；CRRT对血流动力学有改善作用；适时使用合适的方法进行血流动力学监测;血流动力学监测应贯穿于CRRT的整个过程中。,CRRT对代谢的影响有哪些?,增强分解代谢?水电解质失衡使水溶性、小分子物质大量流失，包括一些营养物质（特别是AA、维生素、微量元素等）,CRRT时如何实施营养支持？,营养素时机途径个体化？,在高通量 CRRT 时，透析/超滤液中蛋白质的流失量为1.2 7.5 g/day。AA的流失表示蛋白氮的进一步损失，综合文献结果估计为7 50 g/day?尽管予以标准的PN，病人仍为负氮平衡。摄入的AA有1112%因CRRT流失（CVVH和CVVHD相差不大)。某些AA的丢失对氮平衡影响大。,CRRT时蛋白质和AA联合流失的相关因素,总的排出的容量溶质清除的方式(convection versus diffusion)血蛋白水平营养的方式(EN 或PN)基础疾病的性质和严重度,CRRT时Macronutrients平衡,遵守危重病人营养治疗的一般原则。CRRT时蛋白质需多增加1015 g/d。1.AA流失量约为0.2 g/L，相当于5 10 g/d蛋白质；2.蛋白质流失量约1.27.5 g/d）必需AA/非必需AA：24：1予更多的酪氨酸和组氨酸（即半必需AA）建议补充谷酰胺20 g/d。精氨酸？,CVVHDF时铜、硒、锌和硫胺的平衡（Mette M 等）,结论：CRRT可以使硒、铜和硫胺的大量流失，导致负平衡，并使血浓度降低。尽管予以常规的补充，长久的CRRT也有可能导致硒和硫胺的缺失。但对此是否需要2倍以上的常规量还有争议。不需额外补锌。增加的需要量必须通过PN补充。,CRRT期间微量元素的丢失（Mariann D等）,结论5种微量元素(铬、铜、锰、硒和锌)均能被跨膜清除.每天用标准的微量元素补充制剂足够补充流失量.,连续性血液净化的护理管理,内 容,连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理,血泵管道连接滤器安全检测装置:空气捕获器 容量控制系统 其他监控系统:TMP 等阻力参数监测,现代CBP系统的组成,血泵的要求,泵速精确(有刻度显示和液晶显示)泵的耐久性泵管的材料须经久耐用(硅胶)动态的流量监测系统的应用,作用:是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓缺点:易发生血液循环回路的凝血 血气界面 血液停止区,气泡监测器,容量控制系统的演变,每小时测量超滤量,数滴速，用广口瓶收集,早期,后期,中期,用秤或输液泵,1、专用机器有精确的容量控制系统但不能与血泵联动 2、自动反馈式容量控制系统,CBP机器的分类与简介,CBP机器最重要的部分为:容量平衡系统和血泵系统目前的CBP机器分为两大类:容量平衡系统/血泵分离型 容量平衡系统/血泵系统一体化型,容量平衡系统/血泵分离型,Gambro单泵 MP-300单泵,容量平衡系统/血泵分离型,早期应用单泵实施CBP治疗优点:装置简单,易操作;机动灵活,低消耗;故障率低,易排除.缺点:液体平衡不均匀,精确度低;无静脉压、TMP、空气报警等安全监测消耗人力资源.,容量平衡系统/血泵系统一体化型,ACCURA,优点:自动化高;可多种治疗模式，加温装置高效.,缺点:专用管路,费用高.,连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理,液体配置中的注意点,严格按照医嘱执行,严格校对严格无菌操作严格识别各种液体,标签清晰,前稀释(predilution),置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况：UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血;病人红细胞压积大于40%;出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。,后稀释(postdilution),置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。,液体管理的原则,CBP液体管理水平的分级(管理频度与强度):一级水平:8-24小时为一时间单元(适用于治疗变化小,患者血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动)二级水平:每小时的液体平衡三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡,如:CVP,PAWP,MAP,等,液体平衡的目标,液体平衡的目标:指单位时间内要求达到的液体平衡计划 可以分为:出超“0”平衡 入超,液体平衡的方法,三步法第一步:准确评估单位时间内患者液体的出入量;第二步:准确记录单位时间内的液体平衡(可以利用ICU护理单每小时甚至更频繁评估);第三步:准确设置置换液,透析液及超滤液的速度,并能够及时纠正偏差.,液体管理的并发症,液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重;液体配制或使用错误导致电解质,酸碱失衡;配制与使用中液体污染导致感染;未加温的置换液导致患者体温过低或寒战.,连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理,CBP机器的监测,CBP机器的压力监测:动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)CBP机器安全性监测:空气监测漏血监测其他:温度监测,漏电保护装置,压力监测的方法,保护罩,纽扣式装置,CBP机器的压力监测,幻灯33,动脉压力传感器,静脉压力传感器,滤器前压传感器,废液压传感器,气泡监测器,漏血监测器,动脉压（PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。,动脉压（PA）,CBP机器的压力监测,CBP机器的压力监测,滤器前压（PBF）是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。,CBP机器的压力监测,静脉压（PV）血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。,静脉压（PV）,CBP机器的压力监测,超滤液侧压（PF）又称废液压。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。,CBP机器的压力监测,跨膜压（TMP）为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。TMP=（PBF+PV）/2-PF,跨膜压（TMP）,常 见 报 警,监测血压并及时处理,检查血管通路,解除管路受压扭曲,血流吸出不畅,低血压,动脉管路受压或扭曲,动脉压力报警Access pressure,血管通路位置不佳,静脉穿刺血肿,管路内有血凝块,解除管路受压扭曲,检查调整静脉回路的位置,检查并重新穿刺,清除血凝块或更换管路,静脉管路受压扭曲,静脉压力高报警High return pressure,穿刺针滑脱或管路脱开,管路断开或有裂缝,滤器与静脉压监测点之间管路受压扭曲,血流量太低或压力报警范围小,立即关泵并重新穿刺,更换管路,解除管路受压扭曲,调整血流量和压力报警范围,静脉压力低报警 low return pressure,滤器凝血,滤液管扭曲或处于夹闭状态,设置的超滤率太大,血流量过低,更换滤器,打开并疏通滤液管路,调整合适的超滤量,提高血流量,跨膜压力报警High/low Temp pressure,滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开,置换液袋、废液袋体积过大,调整挂的位置或更换袋子,打开夹子并理顺管道,检查是否触及机器周围部分,置换液袋、废液袋位置 不正确或破损,平衡报警Balance alarm,管路安装不佳或连接不紧,静脉液面过低或滤网漂浮,静脉壶内有气泡,静脉壶表面不光洁，探测器污染,检查管路安装及各连接处,调整液面或更换管路,轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去,用酒精棉球擦拭静脉壶表面,气泡报警 Air detected,除气壶安装未到位,置换液提前加热温度过高,室温过高,除气壶安装到位,置换液提前加热温度不要过高,调整室温,温 度 报 警High/low Temperature Controller,滤器破膜,废液壶表面光洁度不佳，探测器污染，壶内废液未装满,假报警:黄胆或服用利福平,更换滤器,用酒精棉球擦拭废液壶表面及探测器，将废液壶内装满或更换管路,采用假的废液壶,漏血报警Blood Leak,治疗相关报警,Change filtrate bagChange substitution bagBlood Pump OffBalance System Off,CBP 的管理,确保血流通畅置入合适的血管通路避免患者体位多变 躁动病人适当镇静,正规熟练的操作合适的动、静脉壶液平面建议静脉壶液面保持2/3水平,CBP的管理,正确的肝素预冲、抗凝技术 先用生理盐水1000ml+肝素5000-20000U预冲，浸泡10-30分钟，使肝素吸附在滤器膜上。肝素首剂10-20U/kg，每小时3-15U/kg维持。使ACT在180-240秒。对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法。低分子肝素一般6-8小时0.2ml由滤器前注人。,CBP的管理,及早发现滤器凝血征兆观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀滤器纤维颜色有无变深 管路内有无血液分层 静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬 液面有无泡沫跨膜压是否进行性升高 可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量,CBP的管理,正确配置置换液出血的预防和监测 加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察，监测活化凝血时间（ACT），及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法预防感染 严格的无菌操作是预防感染的重要措施。,CBP的管理,心理护理 多与患者沟通，让患者说出内心的感受，及时给予心理疏导，预防褥疮的护理 在保持血流通畅的情况下是可以翻身的 观念的改变 意识的加强 措施的有效性 并非强迫体位,CRRT专业梯队的形成与培训,初级CRRT患者管理者,熟练操作护士,CRRT专科护士,CRRT专科护士的职能,了解机器工作原理与临床应用熟悉每个部件的性能与运转ICU专科护士掌握容易发生的报警现象及处理方法能预见可能发生的问题，并有应对措施收集专科资料和信息材料及仪器的规范管理,CRRT的熟练操作者,能熟练安装管路系统熟练操作CRRT机器及时处理报警现象能帮助CRRT初级管理者初步具备了ICU、CRRT专科护士的能力,初级CRRT患者管理者,能独立管理ICU危重病人能解决最常见的报警现象如：EMPTY等对复杂疑难的问题缺乏独立解决的能力对可能出现的问题缺乏预见性需要不断努力学习及给予指导,的质量管理,专科护士,物,液体,病人,CRRT的质量管理,