EBV抗体检测在儿童EBV感染诊断中的作用 董湘玉文档资料.pptx
病例讨论EBV感染诊断的重要性EBV感染血清学诊断误区及解决方案常见/重症儿童EBV感染相关疾病,主 要 内 容,病 例 讨 论,【病史】男，11岁，因“颌下淋巴结肿大伴发热5d”入院。入院前5d,无诱因出现颌下淋巴结肿大，伴有发热，就诊于当地医院考虑为“淋巴结炎”，予头孢羟氨苄和利巴韦林口服3d,未见明显好转，并出现乏力、恶心、纳差和头痛等症状，体温高峰增高。转院就诊，血常规提示WBC 9.2109/L,N 0.34,L 0.61,Hb 132g/L,PLT 141109/L,异型淋巴细胞0.20.GRP8mg/L。EBV-VCA-IgM、EBV-EA-IgG、EBV-NA-IgG均阴性，EBV-VCA-IgG阳性。以“待诊IM”入院。患儿既往体检，否认家庭遗传性疾病史。,【入院查体】T 37.9,R 30/min,HR 94/min,BP 100/60mmHg.神情，精神反应稍弱。发育正常。全身未见皮疹、出血点及瘀点。双侧颈部均可触及数枚肿大淋巴结，融合成块，右侧直径为4-5cm,左侧直径为5-6cm，质地中等，有触痛，活动欠佳，局部皮肤正常。无口唇皲裂，咽充血，双侧扁桃体度肿大，未见脓性分泌物。心、肺、腹部及神经系统等查体均未见异常。,GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr,2011，Vol6，No6,【实验室检查】血常规提示WBC 11.7109/L,N 0.22,L 0.66,Hb 130g/L,PLT 152109/L,异型淋巴细胞0.14.GRP 3.34mg/L.ESR 19 mm/h 肝功能：AST 156U/L,ALT 252U/L,TORCH系列示：巨细胞病毒IgG阳性，提示既往感染，余均阴性。病程第8天查外周血EBV抗体：EBV-VCA-IgM和EBV-VCA-IgG均阳性、EBV-VCA-IgG为低亲合力，EBV-EA-IgG可疑阳性、EBV-NA-IgG阴性。血清EBV-DNA载量2.3104/mL。体液免疫功能检测：IgA 2.03g/L,IgM 2.65g/L,IgE 53.7U/mL.淋巴细胞免疫功能检测（CD系列）：CD4+T细胞15.8%，CD4+T细胞/CD8+T细胞0.2，B细胞8.4%，CD8+T细胞58.4%。,GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr,2011，Vol6，No6,【影像学检查】胸部X线片示两肺纹理增多，两下肺内带纹理模糊毛糙。腹部B超未见和脾脏肿大，脾厚2.4cm；右下腹可见数枚肿大淋巴结，最大为1.2cm0.6cm。【诊断】患者具有典型三联征（发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大），同时EBV抗体检测示EBV-VCA-IgM阳性、EBV-VCA-IgG阳性、RBV-NA-IgG阴性、且EBV-VCA-IgG为低亲合力，故EBV-IM诊断明确。虽然患者病初查EBV-VCA-IgM阴性，但随着病程进展，EBV-VCA-IgM转为阳性，因此，在临床上，单份血清EBV-VCA-IgM抗体检测在诊断IM中价值有限，监测抗体变化对诊断十分重要，EBV-VCA-IgG抗体由阴性转为阳性也是原发性感染的重要证据。,GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr,2011，Vol6，No6,EBV感染诊断的重要性,儿童EBV感染的普遍性,EBV感染率及发病与社会经济因素等密切相关,WANG Y,Int J Lab Med,2010,Vol.31,No.12.DU HJ,Chii J of Exp and Cli Viro,2008,22(1);30-32 Douglas AS,Leuk Lymphoma,1996,23(3-4);323-331,407例小儿EBV感染临床表现特点及机率,Zhouyalin,ZhongGuoFuYouBaoJian,2007,22,儿童EBV感染表现的多样性,EBV感染临床表现多样，遇以上症状儿童结合相应实验室结果应考虑EBV感染的可能。,EBV感染可累及多个系统，应综合分析及时检查才能做出正确诊断。,Liyuezhong,Chin J Pediatr,2004,Vol 42,No1;Yangjun,GuoWaiFuYouBaoJianFenCe,2005,16-5；RenRM,Inner Mongolia Med,2008 Vol40 No6,儿童EBV感染表现的多样性,儿童EBV感染的严重性,以具有自限性的传染性单核细胞增多症为例，仍可伴有数种急性并发症，可能引起严重后果！,Katherine Luzuriaga,M.D,N Engl J Med 2010;362:1993-2000;Jenson HB.Curr Opin Pediatr 2000;12:263-8.,EBV感染血清学诊断误区及解决方案,血清嗜异凝集抗体检测作为诊断指标,EBV感染血清学诊断误区一,该抗体在病程第1-2周出现，持续约6个月；小于5岁者很可能阴性。西方发达国家多应用1975年Hoaglands的建议，将血清嗜异凝集抗体作为诊断指标之一。因为在发达国家，EBV血清阳性转化年龄较晚。我国是发展中国家，儿童EBV血清阳性转化年龄较早，3-5岁时80.7%-100%儿童血清EBV阳性转化，10岁时100%儿童血清EBV阳性转化，发病年龄提前。在其他感染，如HIV、风疹、细小病毒等，甚至在SLE、淋巴瘤等患者中可能出现假阳性结果。,XieZhengde,J Appl Clin Pediatr,2007,Vol22,No22,外周血异型淋巴细胞比例10%作为单独的诊断指标,EBV感染血清学诊断误区二,学龄前儿童异型淋巴细胞比例较低，以EBV-IM为例，外周血异型淋巴细胞比例 10%的病例在学龄前儿童EBV-IM中只有41.8%；对于较大年龄儿童异型淋巴细胞的诊断意义更大。,XieZhengde,J Appl Clin Pediatr,2007,Vol22,No22；GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr,2011，Vol6，No6,过于依赖单独的 EBV-CA-IgM 进行诊断,EBV感染血清学诊断误区三,EBV感染的血清学反应复杂多样，有的病例抗EBV-CA-IgM产生延迟，有的持续缺失或长时间存在。12%-17%大于16岁的青少年原发EBV感染后不能检测到CA-IgM抗体，且4岁以下幼儿CA-IgM抗体水平低，持续时间短，易见假阴性结果。,GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr,2011，Vol6，No6;Robertson P,J Med Virol,2003,70(4):617-623,EBV感染血清学抗体反应,判断是否感染EBV判断可能的感染时相判断是否处于活动期,明确EBV感染的指向标,EBV血清学抗体检测能帮助临床,单个抗体检测策略的局限性,部分新近EBV感染不出现CA-IgM抗体,建议的EBV感染血清学诊断方案-EBV相关抗体谱检测,Journal of Molecular Diagnostics,Vol.10,No.4,July 2008;,在急性感染的早期，抗CA抗体出现；在急性感染的晚期，抗EA抗体出现；在恢复期晚期，抗NA抗体产生；抗CA-IgG和抗NA-IgG可持续终身；,EBV相关抗体谱检测的结果解释,常见/重症儿童EBV感染相关疾病,传染性单核细胞增多症,疾病概况,由EB病毒原发感染引起的淋巴细胞增生性传染病；临床表现：发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大；在儿童期、青春期和青年期,约50%的原发性感染表现为IM，中国发病的高峰为学龄前儿童；,目前还没有关于评估和治疗传染性单核细胞增多症的专业学会指南。西方发达国家多应用Hoaglands于1975年提出的诊断标准:临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病；外周血淋巴细胞比例 0.50和异型淋巴细胞比例 0.10；血清嗜异凝集抗体阳性；我国EBV-IM发病年龄提前，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，外周血异型淋巴细胞比例0.10的病例的学龄前儿童EBV-IM中只有41.8%；,中国儿童IM发病年龄提前，西方早期标准不适用于中国人群！,西方标准不适用中国人群！,Katherine Luzuriaga,M.D,N Engl J Med,362;21 may 27,2010;XieZhengde,J Appl Clin Pediatr,2007,Vol22,No22,适合中国儿童的诊断标准：下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝大、脾大 原发性EBV感染的血清学证据，满足下列2条中任一项：抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM。近年，New Engl J Med、World J Virol、J Clin Micr等期刊陆有报道：CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG作为EBV感染血清学诊断指标，EA-IgG、CA-IgG亲合力是有力的补充。,EBV血清学证据是诊断传染性单核细胞增多症强有力的指标！,XieZhengde,J Appl Clin Pediatr,2007,Vol22,No22;Katherine Luzuriaga,M.D,N Engl J Med,362;21 may 27,2010;Ralf D，J Clin Micro，2004，Vol42，No8;Massimo,World J Virol 2012 12;1(1):31-43;,IM血清学EBV抗体检测 CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG、EA-IgG、CA-IgG亲合力,多指标联合检测，有效判断儿童EBV感染状态，指导诊断和治疗。,*需进一步检测，如EA-IgG、CA-IgG亲合力等,Massimo,World J Virol 2012 12;1(1):31-43;,IM血清学EBV抗体检测 CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG、EA-IgG、CA-IgG亲合力,EA-IgG、CA-IgG亲合力对传染性单核细胞增多症的诊断是强有力的补充！,XieZhengde,J Clin Lab Sci,2005,23(5),Ralf D,J Clin Micro,2004 Vol42 No8,免疫健全个体在原发性EBV感染后的临床表现早期，急性期血清样本中各抗体具有很好的相关性；,常见/重症儿童EBV感染相关疾病,慢性活动性EB病毒感染,宿主的免疫功能和病毒感染之间的平衡被破坏，EB 病毒感染后可出现慢性或复发性传染性单核细胞增多症样症状，伴随抗EBV 抗体的异常改变，称为慢性活动性EB病毒感染（CAEBV）。以慢性疲劳、发热、淋巴结病和（或）肝脾肿大为特征的疾病。男女均可发病，可发生在任何年龄。总体上患者预后不好，约50%的患者在发病5年内因为严重的并发症如肝功能衰竭、心肌炎、冠状动脉瘤、感染相关性噬血细胞综合征和血液系统恶性肿瘤死亡。,疾病概况,CAEBV,诊断标准,Straus SE,J Infect Dis1988;157:405412;Okano M,Am J Hematol,2005,80(1):64-69,CAEBV,常见/重症儿童EBV感染相关疾病,EBV相关嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症,EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH）是EBV感染后引起的一种单核-巨噬细胞系统反应增生性疾病，多见于中国、日本等亚洲人群，以儿童和青少年发病居多。临床表现多样，如持续高热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大、黄疸、肝功能异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血病和中枢神经系统症状等。儿童EBV-HLH预后多不良、病死率高。,疾病概况,EBV-HLH,诊断标准,Lu G,Chin Med J,2009,122(3):262-266;Jan-Inge Henter,Pediatr Blood Cancer 2007;48:124131;,EBV-HLH,总 结,
