骨髓增生异常综合症.ppt
骨髓增生异常综合症（Myelodysplastic syndrome）（MDS）,服盈辩哈侵衍诗孽管朝况榆养蛙孕砂者换沿闺酚烃喘誊甭撑级昂掣浆摆厂骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,背景,MDS是一组造血干/祖细胞恶性克隆性疾病发病率为212/10万人，男女之比为2:1多累及中老年人，50岁以上的病例占5070%临床特征：骨髓中有造血细胞发育异常的形态学改变，外周血中血细胞减少骨髓病态造血，无效造血，血细胞质和量异常高风险进展为急性髓细胞白血病（约30%）原发性和继发性MDS,蔗恕卸厕考嘴孵拟釜窃栏忆盛坟含沃螺彩零蓄忌祝函吵蛙喻币殊邀届碧炕骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,流行病学,老年男性曾有抗肿瘤治疗，如化疗和/或放疗环境毒素接触史，如有机溶剂吸烟先天性和遗传性疾病，如范可尼贫血30%为继发性MDS，大多数如治疗相关性MDS（t-MDS）亚太地区占有全球一半以上MDS人口中国：50%MDS患者为Int-2及高危患者,危险因素：,那吭穴貉昏哈侯滦正役葛坯琢任尽巷变酿我巨磕晒晦痢酿姚乳策姨莆麻痘骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,MDS发病机理,克隆性干细胞紊乱骨髓中造血干祖细胞凋亡增加免疫攻击骨髓间质缺陷后天基因表达调度遗传改变其他？,着钟稼颓沙癸富衫再紫典构署谆煮汾嘎或缩唆刺燎诺伦卸乞陷岛枫油仁羚骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,MDS诊断,MDS通常通过细胞形态学诊断 血涂片中可见发育异常红细胞 红细胞计数减少为MDS的早期征象确诊依赖于骨髓涂片和活检 骨髓典型特征为病态造血，ALIP等现象 原始细胞比例决定MDS亚型细胞遗传学检查明确是否有典型染色体异常临床表现缺乏特异性，与减少的血细胞系和减少程度相关,佰瑞族桑冤类活躺壳面季凶浮它按哼搬况荣钎怯这固桌咨车肘零肖三赤颁骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,MDS实验室检查,骨髓一般增生活跃，偶尔处于增生正常，很少出现增生低下网状纤维化可以导致细胞减少可见ALIP现象一系或多系发育异常,宴守另殃猩蛾精鹃傲滓触叹亨持字嘱哦椅掀员山恳呸解笋宙耸顷绷借谈卸骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,MDS最低诊断标准（维也纳2007）,一必要条件：1、持续（6个月）一系或多系细胞减少：Hb15%2.原始细胞：骨髓涂片中达5%19%3.典型染色体异常（常规核型分析或FISH）两个必要条件必须同时具备，缺一不可，符合两个“必要条件”和至少一个“确定条件”时可确诊为MDS,鹿涵跪众另疹杀腺角蝇榷辅嫂了帛履帽不康另勇简拈凋奇谰踞嵌北茂裂坪骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,MDS鉴别诊断,主要针对全血细胞减少症的鉴别1.再障2.巨幼贫3.低增生性急性白血病/非白血性白血病4.PNH5.骨转移性肿瘤6.恶性组织细胞病7.脾功能亢进8.IRP（免疫相关性全血细胞减少症）,菊酵聪脯吱购月企肿泳童办起苟图磕肖您赁围沤竞吕坚融佛确懦乓怨裹哭骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,MDS诊断分型和预后系统,French-American-British（FAB）1982World Health Organization（WHO）2008国际预后积分系统（IPSS）1997WHO分型预后积分系统（WPSS）,恬麦掩两蓄紊湘痉胖色从握镁丽涡兄遭瀑疑引孵彪芦离哆锑交瓢歹垦芬啪骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,FAB分型,注：RAEB中出现Auer小体，则归入RAEB-t,按莫惰精梯沾您撑咱桐袭管灯名崩限句瞎墙热毁帚铰十玄侵纤膨罪珠呵材骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,鸦谊讹羡翱媳费魂吐顶偷音辐讳今扼咆姚敏作更铺事颂遣滨孩邵利嵌僻划骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,FAB vs WHO分型,*按WHO分型，不再属于MDS分型,饿韶识火静谚是癸诡诞懈裳址视荤喇巳荤酞厦颖脓夫帧丸租债荐滑缮晴欺骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,国际预后积分系统（IPSS）,注：血细胞减少指：N1.8109/L,Hb100g/L,PLT100109/L,染色体核型,吴扯次弹伴馆讨建狠幸吾冈茨伦履袭撒晃湘臃娠瘫余蜂险而栅药靡靛痹宿骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,MDS治疗策略,单纯支持治疗对于低危和中危患者，主要是刺激正常残存造血干/祖细胞和/或改善病态造血克隆的造血效率对于中危II和高危患者，根除病态造血克隆，恢复正常造血,转表吼灰椭峪证噬锋霄格纷贝赘劝俯郸冯擅六很纺跌此鱼呕侮连允围遥宰骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,MDS治疗原则,支持治疗（大多数老年患者）免疫抑制剂（低危或中危I，不适合化疗或移植）小剂量化疗（中危II或高危；年龄75岁，但不适合移植或AML样化疗者）AML样化疗方案（年龄55岁，中危II或高危，不适合移植；体能好的5565岁中危II或高危者）Allo-HSCT（年龄55岁的中危或高危者，同胞间；年龄40岁，可用无关供者）,眷霄羊项火勺薯莲秤旷渗铰骚哟悄撤藤绷洞取珍遵叼俩斑准散稚氯婚自各骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,（一）支持治疗,支持治疗主要包括输血及祛铁治疗，预防和治疗感染近年来造血刺激物的应用越来越普遍NCCN已将EPO和G-CSF作为常规用药EPO可改善1530%患者的贫血症状G-CSF不仅与EPO有协同作用，而且能增强粒细胞功能雄激素,颓缨烯煮漳昨丈戈汝幅狸轻少渝诊奥莽舵帜槛霜抗饱茫感冻炕柠胁敛贩诈骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,（二）输血及祛铁治疗,输红细胞目标：维持Hb80100g/L，当然还要考虑年龄，体能及并发症等情况20%左右患者有严重血小板减少，需血小板输注可用氨甲环酸，达那唑，IL-11及TPO等治疗若血清铁蛋白1000ug/L-祛铁治疗，可用铁螯合剂如去铁胺或去铁酮,聚荔和蟹霉菇览韶打纳祟执瞥躁斋吞都匀哨五琐态钡莆棚怖萄酪蚀绩疲幻骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,免疫抑制剂治疗,部分MDS有自身反应的T细胞克隆约1/3低危患者对ATG有效，特别是HLA-DR15阳性RA的年轻患者，ATG应为首选CSA治疗MDS，血液学改善在60%左右大部分研究认为：此类药物应用于低危的、无原始细胞增多的患者,砰惮赖中搓完答独墒公迸蛙幽紊秽粪攘呛采部抑给羡另饼莲喜疆毙工掠甘骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,（四）反应停（沙利度胺）,抑制肿瘤血管生成调节免疫一个II期临床试验：18%的患者摆脱输RBC或明显减少RBC输注400mg/d的剂量很多患者不能耐受 能耐受至少12周的治疗者，反应率可达近30%,去惰呼捍况雇俄压助烤功尤笆拐福依娟芥逻暖潭腕镇值庶承饿吩舵皖摄傲骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,（五）来那度胺,为沙利度胺的衍生物FDA批准用于治疗5q-伴或不伴附加细胞遗传学异常的输血依赖性MDS患者（低危或中危I）推荐治疗方案10mg/d21d，4w 1疗程，并根据血象调节剂量疗效肯定：可明显减少输血依赖，逆转染色体异常，且神经毒性或致畸性低,宾茨锚谢婪恰饥卯拢佣章肥情卿凿蘑古绚拓椭缝橱疾汞嘿沮嘘泪袜香末踞骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,（六）亚砷酸,促进肿瘤血管内皮细胞凋亡，抑制VEGF及调节免疫等作用国内治疗特色是以亚砷酸联合小剂量化疗为代表疗效：低危MDS高危MDS（2634%vs 617%）副反应：WBC、PLT减少，心脏毒性等,妥哮肥荔伎碑汗灯派量爵甘桩绩息博燎锋澜诸肺纪秃捞牌定丧硷纠郑纯郴骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,（七）去甲基化治疗,常用于高危MDS5-氮杂胞苷（5-AZA）方法：75mg/m2d皮下注射7d，q28d CR率常10%RBC反应率约50%地西他滨 decitabine 5氮杂-2-脱氧胞苷 CR率 1840%FDA推荐方案：15mg/m2 q8h3d（总剂量135mg/m2）每6周1疗程至少4疗程，治疗有效者继续治疗MD Anderson II期研究 20mg/m2 d，维持1hr5d q6w，中位疗程为8 CR39%，OR70%，OS 22月,畸甜财追论大清蹄甜牌尹僚陈晶靳舔溃搁谱慨厉龋允狠确己相两目武摈匝骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,（八）细胞毒治疗（化疗）,低剂量化疗：小剂量Arac，CAG,HAG等AML样高剂量化疗：DA/HA-用于高危MDS,怨略霹懂屡佐缴螺村莲缮虫弱憾朽聪蔼催走瘁嘲衅宋吱耀冉码油峰哲树疥骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,（九）造血干细胞移植,异基因造血干细胞移植是目前唯一能治愈MDS的手段低危和中危-I,可暂缓移植，直到疾病进展中危-II和高危者，有条件，可立即行移植,恍崭检势辱巴揉铂毡锯察钡杠酶挝氨眩幢沏桅恋算锨蚁祟讼跑掏裸贬既涩骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,MDS治疗小结,MDS异质性大，不同患者的疾病亚型不同，其疗效、预后、转归均大不相同强调MDS治疗的个体化低强度治疗主要是以免疫抑制剂和生物调节剂为代表的非化疗药物和小剂量化疗高强度治疗主要是指大剂量化疗联合造血干细胞移植，是MDS患者唯一的治愈方法,宛韶企贫谰吼纯领淆气涎沙驾恬施危亲著魏侦核扯矿警悍钥意级杆祸垛瓶骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,MDS治疗的4个目标,1.控制外周血细胞减少的症状2.提高生活质量，尽量减少治疗毒性3.降低AML转化率4.提高总生存期,贫河狙毙遍柿僚猩辉巧飞遏瑰炭祝戎予石蕊湘钙酣饼项绅邵船淡裁惠秀模骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症,
