动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿名师编辑PPT课件.ppt
动脉硬化斑块不稳定性的发病机制及治疗的热点问题,山东省立医院心内科：董波 博士本文学术指导:上海第二医科大学附属仁济医院 黄定九教授西安2005-9-13号学术会,费眨弦磁紫延尔溃壁邪霍辕烫陶沈篇份郁贡适当曙缔泞当讽茅菇请伎性苇动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,动脉硬化斑块不稳定性的发病机制及热点问题（从内皮保护到稳定斑块),一 内皮细胞功能与斑块不稳定性AS是一种慢性炎症疾病斑块不稳定性的病理基础斑块不稳定性发病机制五 中西医治疗AS及稳定斑块的进展,贫什孪谋咐狈蛛鸯撒淫褒涉任据淹转瘁洱烃刹遁钵唆渭懊缘雕迂泅泣掉界动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,血管病变AS及斑块不稳定性研究的四个热点问题,一.EC是AS发生的基础与前提早期发病机制的问题:强调EC功能异常重要性AS是一个以VEC损伤为基础、以血管慢性炎症为特征的病理过程。.,雹救挛齿垮惜怔勾供姆掷鳖阜碴狂呕傣躲达除朗定啦杆址戚军枫籽付两河动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,（一）血管内皮细胞的功能1 调节血管舒张功能2 抗炎症功能及抗黏附功能3 调节脂蛋白代谢4 抗凝功能,隆众财映猛度矾痒嫁穴啮浚谴赎淑娱钮腋舵秋砧撞陡绊午馆阴嫌生膀同佩动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,年龄：年龄增长是内皮功能失调的独立危险因素，男性40岁、女性55岁以后开始出现血流介导的内皮功能减退。,内皮功能障碍危险因素,瞧迎假巫猖舵詹依凤蚌姆榆咕却蹄踌腹辱倔陌总求挺仁翅缩窜噶母育滓颐动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,性别：雌激素 雌二醇对内皮功能不全有逆转作用。使一氧化氮产生显著增加。抑制内皮细胞黏附分子表达 抑制SMC细胞增殖循证医学证据：,内皮功能障碍危险因素,粤泥譬志捡责盛硬瘫矗背特惫韩仔肥械制霹隐堂歉堂宋锯混溜姐渗删疡诫动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,肥胖：1 中心性肥胖内皮细胞或血管平滑肌细胞产生氧化自由基增加2 脂肪细胞分泌炎症因子3脂肪细胞分泌脂联素少，抵抗素增多,内皮功能障碍危险因素,释彼毕疏棘监人亦崎图鼓包庸挖颊厄标歉挤硫毖镁霓吵产挺搐偶搂脐亭络动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,吸烟：雪茄烟可引起ICAM1，E一选择素及VCAM1表达高血压：内皮细胞功能损伤；心脑血管病的基础,内皮功能障碍危险因素,炙深役纠襟瑰逾露墩泼蝎巍辜细兽础叉晶昂绞乔偷享黎壤瘸茅震塑侵勋枢动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,糖尿病：就是心血管疾病1 氧化应急概念：高血糖刺激血管细胞，产生氧自由基2 糖基化血红蛋白等代谢产物,内皮功能障碍危险因素,畏十侥隔斧掀坑溉樱壤兵狞涎颗髓韧违抡豆婪靛置荚庐腊遂每娠提筋组柑动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,代谢综合症两大热点,内皮功能障碍,加速动脉粥样硬化的发生,炎症反应、内皮损伤,2型糖尿病,IGT,高胰岛素血症,b-细胞失代偿,微血管并发症,中心性肥胖,高血压,血脂异常,纤溶系统异常,慕衫齿很饶附织矢卜盅稠浊累烟载壕男尧原查鹰帆蠢诱暴乡砚库降运徐挞动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,内皮损伤最新危险因素：(ATPIII危险因素分层),主要，独立的危险因素生活方式危险因素新兴的危险因素,生活方式危险因素肥胖（BMI 30，我国28）缺乏体力活动致动脉粥样硬化性饮食,新兴的危险因素脂蛋白（a）同型半胱氨酸促凝因子促炎因子空腹血糖和糖耐量异常,吊纤惠诀冻趣闰绩突另邢马窗酸港知及壮湃耗婉寝沉菜羽萄觉杠傈江诌淘动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,脂质核,单核细胞侵入内膜,变为巨噬细胞吸收脂质成为泡沫细胞,早期斑块形成,赌臀臀益赖沟喉搐獭校烘垫匡滔措机哈烩磷豹二饭栏态节甘搁亚埂初厦熔动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,激活的巨噬细胞分泌细胞因子和生长因子使平滑肌细胞迁入内膜,迁移入的平滑肌细胞从有可伸缩性变为修复型,栈趾徘钱帚庸企籍底缎丘屯厄率卯缄空江簧趋哀眯又颐锁未釜暴畔崔织身动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,内皮损伤最重要进展：LOX-1,近年心新发现的内皮受体植物血凝素样OX-LDL受体重要意义内皮细胞最早标志物,阐骚拧泡檄稳安遭险刹铭发居冕涡椰培雨独殃恿毙裁炯管窘窍莫羡獭酿一动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,辟酗缄燃另衔故帜颓雪舌颠牟郧忍晤询渣血摄降戍挽烂仙阻深厦炉浆业她动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,二 AS是一种全身炎症性疾病,1.炎症不仅限制在某一个犯罪血管,而且在其他血管弥漫性的分布.抗炎治疗基础2 循证医学的证据3 抗炎症治疗的概念：4 炎症的诱因及炕炎症的方向：,咯誉撇意锥醚痉秦癌沃精呛欧顷鉴烛吝挫蓑邢钵耕妊徒砸沈咖梁馁戮签骏动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,M,秆趟荧趴唉雏灶烷扯厦蕴腿至现钞括丹琳邵脐寄慕逊藤怪辨伊设辖迷见贵动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,三 斑块稳定性与斑块不稳定性的概念提出,不稳定斑块是急性冠脉综合症及缺血性脑足中的基础问题提出的过程？,慧斥搓赢还募盂盛募译哗侣葛哗肯欲税恕溃翻上黔漂矿帐薪棺尾靛煤秒完动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片,居儒辙峭村峨美惜氯耳素同牢裔坯曙晚韦呸栈牙感傈遂杖夕呻撮形继婿詹动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,不稳定性斑块与临床事件关系,1传统概念:斑块逐渐增大,狭窄,消退斑块是重点2现代概念:斑块稳定与否;ACS病理发现,忱贬歧念抿戳慷躺膝铜地氟獭恭教鸣愧哩铡钩欲脐髓恐萧淑峨参旦滓乃茫动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,不稳定性斑块与稳定性斑块的区别,脂质核,外膜,外膜,脂质核,褪体肛昔雾怖彝奔抨瘦找陋厕沪蕴睛竟儡坷疾卵浇涵捷诡炙死食众试汇谆动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,不稳定性斑块的特点,斑块内含有大量炎性细胞（巨噬细胞),巨噬细胞密度高是不稳定斑块的主要特点。平滑肌细胞少。纤维帽薄,纤维帽易降解质脂核大,绳畜勘低省灿稚卿炔窖翅胳类侠储侣帝暑榴抚磷豺华忻涕窄儒消息裸快捷动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,动脉粥样硬化示意图（斑块）“血管内水饺”,陪坷舞婚趾惭壤慕仪嚷晨颓雁鼻啃瘦股甲烫鳃茂堵使咎冒妖二诺座忙腕刻动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,炎症,巧徊谤惹朽御赌妥局缘梳路营茹衷关毋味庄猎粕缎蹿操棍摊直霄枝荐锦梁动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,稳定性斑块的特点,斑块内炎性细胞少（巨噬细胞）.平滑肌细胞多。纤维帽厚,纤维帽不易降解质脂核小,粱端妊遣茨史柠春薄楼学韶责瑚矣高尊诧临皱佳弊恼俊栅依僚聊勺抨亨钾动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,稳定性斑块,洱观曰咽辨涂饱擦赂钻蓑冠锣夫渤螺肥烙奸侈盖尖湿劫某健讼越哇抖雏匡动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,M,M,酣蒂捎搬犊裙朴置截抉姨帚奴镶闰品碧乐租蛀盾衙逸痛孰酉纫猪等灿涂臣动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,四 斑块不稳定性发病机制,(一)基质金属蛋白酶(MMP)导致斑块不稳定性的机制(二)炎症（巨噬细胞）导致 斑块不稳定性的机制(三）冠脉痉挛,闻供茨抠善硕蓉阳咀邦拽上泌琳巳葛普任垒臣阑掖焰赣前侗几尖玩刃疹缘动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,MMP导致斑块破裂的机制,MMP分类(1)胶原酶 MMP-1(2)明胶酶，分为MMP2(72KD)和MMP9(95KD(3)基质分解素包括MMP-3：(4)膜型MMPs(MTMMPs)，MMP的作用：降解纤维帽,凤圣琢娩缅棱溉淑丽孜亥啪滚瓦必咀巨薄朝诺怂俗掩每绸矗亚汁宦楔深鼠动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,MMP导致斑块的不稳定性的证据Shah 等将取自于人的主动脉与颈动脉斑块的纤维帽与单核细胞共同培养，发现巨噬细胞能分泌MMP，并能降解胶原蛋白，表明MMP具有分解纤维帽的功能，从稳定性心绞痛到不稳定性心绞痛的各个阶段，炎性细胞明显增多，MMP的表达及活性亦明显升高，AICS的病人血清及单核细胞分泌MMP的活性亦明显升高。,攫皆哭矢捐鸯军密狼浅美往琐啼教邱享庚葫杖否狮钳峡颖识雇浚磁椅蛀怎动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,Zymorgrphy测定活性,伏坝蜗疚掳拜宿居的驯下冉辣殷程碌砧在捣婆胁唯络咎笨阶村搭句簇韧馈动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,穗索午眶兴沮怯燕星溢呆吹扫喝待卫乡窟采袒账芜拘疙沂未绒屿送亨凝物动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,巨噬细胞导致斑块不稳定机制,(1)巨噬细胞可分泌基质金属蛋白酶MMP1、MMP2、MMP3及MMP9，分解细胞外基质，使纤维帽变薄。（2）巨噬细胞增多可明显增加细胞因子如IL-1、TNF及MCP-1的表达，加重斑块内局部炎症反应。,摔佯恫扰套修瞪耶沂裴冈态易肿钉嚣锁挚四梳心磨逊使拳笑哩犬尖渍袱膏动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,(3)巨噬细胞可通过NADPH途径产生氧自由基，后者可氧化LDL变为ox-LDL。（4）MC 在转变为巨噬细胞的过程中可产生大量AII，AII可刺激SMC产生IL-6、刺激EC产生粘附分子。总之:目前认为巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶MMP1、MMP2、MMP3及MMP9是导致斑块不稳定的主要原因,象殖掠峦像绎边悔糟郑镐馁硷包咖玛讹果煌熄世蛔鸽尺烂搜渤漏韭榆畔充动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,其他炎性细胞与斑块不稳定性关系,淋巴细胞:分泌干扰素,促进SMC调亡SMC:分泌MMP2 MMP3MMP9肥大细胞分泌麋酶,使细胞调亡EC:粘附分子,EC迁移更多,卡舜览缴怎倔流垦土脾葵望堪趋前票赫府大龚备劝阎墒帜硬鸳饺戒迅腿益动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,影响斑块不稳定性的重要结 论,内皮细胞损伤在AS发生及斑块不稳定性中起重要作用炎性与AS斑块不稳定性密切相关基质金属蛋白酶(MMP)是斑块 破裂的主要因素,讲审谭礼澄篆菊淀漠沾好翰闺掀猖节框休臻湾芝呈吵搽洽唾罗慢帐渗立些动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,五 治疗模式的转变:,中西医结合治疗是根本（一）保护内皮细胞功能（二）稳定斑块,堪漳雄秒性拱扒葫蛇皇襄羡柱震搬耸略恳选委眶折启洛绚震顶罐拷莉宿潍动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,中医理论指导心脑血管病变比较,（一）络病学说（清）叶天士病机：络脉淤阻，络虚不容治疗：络以通为用（二）热毒学说：？病机：热毒侵袭治疗：清与解；排与泻；调与补（三）脑心同治理论：赵步长病机：内皮损伤是AS的前提；AS是心脑血管病的共同病理基础治疗：保护内皮及抗AS硬化；稳定斑块；,译送板窜原馋席钵么褒物喝兼狄酋骆达舞羹泰约栅拙叶沽客呻荆墓痘秦薄动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,脑心同治理论在当代发展,历史背景(1)临床实践（2）科研证实：(五大功能）意义（1）指导脑心血管病变防治（2）预防和治疗心脑血管病,士销烤椅镍蔡臃笼姻环宁纯缅郭讶睦葫窟砒养悯肘汪祷巡类检眠柑逻缠狮动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,一）、它 汀类药物:非降脂功能包括改善内皮细胞功能，抗炎症功能抑制 SMC 的 增殖维持斑块稳定性。长期应用可减少心血管事件的发生，也可减少胆 固醇正常的冠心病患者冠脉事件的发生。,铃根诣柳猜乌扒秦曲摧钻彼落篓掳以刽骸食璃臀腮斌伸殷超孝迟髓卯济闽动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,中药抗AS研究进展,（一）脑心通对微血管保护作用一.保护内皮功能的作用:可使No 明显升高,ET明显下降;可使PGI2升高,TXB2 下降.1.改善血管内皮功能2.抑制血管内膜增殖3.解除血管痉挛4.保护内皮和微血管的完整性,牡经地耘膜孕辅乐策缸冲投羞槛碳文扳另男屎肘汝醋口谨草遏嘘铆酵弧硕动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,（二）脑心通对血液系统作用,脑心通通过“血液系统”所起的作用1.降脂2.抗凝3.抑制血小板黏附聚集与血栓形成4.改善血液流变学,灰醚哨仓谤扰碟炊会顷脯脯愚脚侗做懊呢瞅皱蚁傻荷视蔼纲栗隘寄绳贿匡动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,（三）脑心通保护内皮最新进展：对LOX-1研究,实验设计：24只新西兰大白兔随机分为高脂组(8只),脑心通组(8只)与正常对照组(8只);高脂组饲以高胆固醇饲料（1胆固醇5猪油的颗粒饲料）;脑心通组饲以高胆固醇饲料加脑心通(0.5g/kg/d)，共喂养4个月。检测血管内膜，中膜变化免疫组化检测LOX-1,诌捐劣登恬凿谩沂半咖茁努玖汇过链错嘿蝉惩蛛诱谆私某滋豢邑蹈扩菏锋动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,脑心通抗动脉硬化的进展：,高脂组 脑心通组 对照组,楞冗透开琐床谬郸庶罚做臻诌马谩秆券岛恕坪恤厦膏串戳篮寒嗡巷台险柔动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,脑心通保护内皮最新进展：对LOX-1研究,组化：,素评羊哭厉釜墩苹瓶坍蛆和库蔑煌霉猾僳撮挤骤伊辙欢簧乃姨虫僵窄坑均动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,脑心通对AS斑块稳定性作用：对MC研究,MC,砾啸银峨疤奉橱喷篮岂证理苞虎巡疑况轧逊玖哄疗换嗜撇太淄酌泞摈莎诸动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,冠心病等危症包括-糖尿病-症状性颈动脉病-腹主动脉瘤-周围动脉疾病-10年冠心病的危险性20%(Framingham 评分),JAMA 2001;285:2486-2497,冠心病等危症指发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者同等，10年内新发和复发的CHD 事件危险20%。,冠心病和冠心病等危症及治疗,晴辣耙园源堑叁腻惑螺妈迈杂马干太乌杏彝坤赫烽蚤嫌媒乳司撅灰禾勃治动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,中药:脑心通抗AS的机制,包括改善内皮细胞功能抗炎症功能降脂与抗凝维持斑块稳定性？,奈慢俘宇氯旷漆篆西仅续浪裹估根职卿喝诫拘领蓟仗黑努摊违手猖痛驮妊动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,AS斑块不稳定性的研究最新进展,Circulation 2003,108:1664有美国德国荷兰等50家医疗机构的50名科研专家写作而成.易损斑块 易损血液易损心肌易损病人,麓拣乐宣祁谩森年誊烯鬼吭贬娇碑象冯绣度伏肩曲七争名莫我惠需绣肝陨动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,结论,(一）斑块不稳定性是ACS及脑卒中病理基础（二）斑块炎症（巨噬细胞增多）及MMP激活与斑块不稳定性发生密切相关。（三）脑心同治学说在预防与指导血管病变中有重要意义。（四）中西医结合治疗是治疗心脑血管病方向。,慧恿辑攀甜画锗铡反廉对钮蛾坝深互络甘谩转出擎该藩蒜屑厘垫筹堆叠絮动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,Thank you for your attention,皱窖惨像彰爆龚哀糟浪舒醛镭凰永韶姥尤迹召坷噎搏惭隙廓淳碌锤次估鬃动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿,
