1呼吸机临床应用基础精选文档PPT文档.ppt

呼吸机（Ventilator）是用机械装置改变气道或胸腔的压力，以维持、控制或辅助病人呼吸运动的生命支持性治疗工具。它适用于各种原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭的患者，以达到维持通气量，改善换气功能，减轻或纠正缺氧及二氧化碳潴留，减少机体氧耗等目的。随着呼吸机的结构和功能日趋完善，其临床应用也日益广泛。熟悉各种呼吸机的工作机理和性能，对危重病人的救治具有重要意义。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.潮气量（Tidal volume,VT）：静息状态下每次吸入或呼出的气量称VT。成人一般为400500 ml。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.补吸气（Inspiratory reserve volume,IRV):平静吸气后再吸入的气量。正常成人约2500 2600ml。它反映肺的吸气储备功能、胸廓弹性及气道通畅情 况。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.吸气量（Inspiratory capacity,IC）:平静呼气后能吸 入的最大气量。IC VT IRV。正常成人约3000ml.,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.补呼气量（Expiratory reserve volume,ERV）：平静呼气后所能呼出的最大气量。正常成人约 1000ml。ERV反映了肺的气储备功能。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.肺残气量（Residual capacity,RC）：最大呼气后肺内残留的气量。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.功能残气量（Functional residual capacity,FRC）：平静呼气后肺内残留的气量。FRCRC ERV。FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全陷闭。FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.肺活量（Vital capacify,VC）：最大吸气后能呼出的最大气量。VCIRVVTERV。正常人约4500ml。VC反映了肺的呼吸代偿功能。VC受呼吸肌强弱、肺组织和胸廓弹性及气道通畅程度的影响。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.肺总容量（Total lung capacity,TLC）：深吸气后肺内 所含的气量。TLCVCRC。正常成人约5500 6000ml。肺气肿时TLC增加；肺不张、肺纤维化、胸腔积液、气胸、气腹等情况下TLC减少。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.解剖死腔（Anatomy death volume,ADV）存在于终末 细支气管以上气道内的气体容量。即指潮气量中在呼 气初期不发生改变就被呼出的那部分气体。正常成人 约 120150ml。正常ADVVT比值为0.30.4。10.分钟通气量（Minute Ventilation,MV）为潮气量与呼 吸频率（RR）的乘积（MVVTRR）。静息时，MV 为68Lmin。11.最大通气量（Maximum minute ventilation,MMV）指在单位时间内所能呼吸的最大气量。它取决于三个因素:胸部的完整结构和呼吸肌的力量；呼吸道的通畅程度；肺组织弹性。12.肺泡通气量（Alveolar ventilation,AV）MV中能进入肺泡的那部分气体称为AV。AV（VTADV）RR。AV参与气体交换，因而又称有效肺通气量,二、呼吸机的分类,（一）按通常作用于机体的部位分类、直接气道加压呼吸机、体外式呼吸机：铁肺、胸甲式、带式（二）按驱动方式分类、气动呼吸机、电动呼吸机（三）按吸气向呼气转化的方式分类、定压呼吸机、定容呼吸机、定时呼吸机、流速控制呼吸机、混合型多功能呼吸机,二、呼吸机的分类,（四）按通气频率的高低分类、常频呼吸机、高频喷射呼吸机、高频振荡呼吸机（五）按应用的对象分类、成人呼吸机、小儿呼吸机、成人儿童兼用呼吸机（六）按呼气向吸气转化的方式分类、控制型呼吸机、辅助型呼吸机或同步呼吸机、混合型多功能呼吸机,三、常用几类呼吸机的特点,（一）定容型呼吸机 一般以电为动力，功率强大，能够按预先设定的潮气 量向患者肺内输送气体，达到预定的容量输出后，由吸气相转为力气相。其优点是：输送气体的容积能可靠地控 制；不论病人肺内病变如何，输送气体量稳定不变；呼吸机工作参数易于设定和监测，操作容易；供氧浓度 易于维持恒定；能够提供部分性呼吸支持。其缺点是：在肺、胸廓顺应性差的患者，可导致气道压力过高；在应用过程中需要气道全封闭，才能保证预定的潮气量和 通气量；价格昂贵。,三、常用几类呼吸机的特点,（二）定压型呼吸机 通常常以高压气源为动力，送气时气道压力达到预定 值则由吸气相转为呼气相。其优点是：体积小，价格低 廉；对气道的封闭要求不严格，故可用于气管插管周围 漏气的患者。其缺点是：无强大的内部驱动力，当患者 气道阻力高、肺顺应性差时，潮气量不能保证；输出气 体容易不稳定，易受病人的干扰；吸人氧浓度不易精确 控制。因此，定压型呼吸机适用于病情较轻、仅需要短期 呼吸支持的患者。其代表机型为美国产鸟牌Mark系列呼吸 机。,三、常用几类呼吸机的特点,（三）定时型呼吸机 按预定的频率、吸气时间送气，然后转换为呼气。由 于此类呼吸机的工作气流流量、吸气时间等工作参数可随 意设定，故在使用性能上接近定容型呼吸机。目前应用较广的纽邦（New port）系列和西门子Servo 900 系列呼吸机均属此类。其特点是应用较为方便，输出气流恒定，并可进行较长时间的呼吸支持,三、常用几类呼吸机的特点,（四）高频呼吸机 其特点是每次输出气体容积低于正常的潮气量，而工 作频率高于患者正常的呼吸次数。高频呼吸机一般分为三 类：高频正压呼吸机，其工作频率为正常呼吸次数的2 6倍，一般100次分。高频喷射呼吸机，可以60 200次分的频率经细口径导管向患者气道输送喷射气流。高频振荡呼吸机，其工作频率可达3000次分，输送气 体容积低于解剖死腕容积。它通过增强气体分子弥散、轴 流、对流等多种机制，促进气体交换。高频喷射呼吸机和 高频振荡呼吸机应用方便，可经气管插管进行通气，也可 经鼻塞、鼻导管进行通气。急症时还可以粗针穿刺环甲膜 进行通气。由于可以在较的气道峰压下进行通气，因此特 别适用于肺部开放性创伤及严重肺漏气患者的通气。这类 呼吸机对缺氧患者通气效果较好，但对CO 2潴留为主的患 者效果较差。,四、常用的呼吸机通气模式,（一）自主呼吸 自主呼吸（Spontaneous breath）是患者在自然状态 下的呼吸过程，吸气时胸腔内压力为负压，其频率、潮气 量均由患者自己调节和控制。,四、常用的呼吸机通气模式,（二）控制通气 控制通气（Control mode ventilation,CMV）是因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，由呼吸机控制呼吸的频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式在自主呼吸较强的患者有可能引起呼吸机对抗，在无自主呼吸的患者，应用不当可能引起过度换气或通气不足。,（三）辅助通气 辅助通气（assist mode ventilation,AMV）即患者有较弱但较稳定的自主呼吸，在吸气时产生的气道负压能触发呼吸机产生同步送气。潮气量可预先设定，但由于患者自己能控制呼吸频率，一般不会引起通气不足、过度换气及内环境紊乱。（四）辅助控制通气 为前两种通气模式的结合。当患者自主呼吸频率高于 呼吸机的工作频率且能引起有效触发时，为辅助通气模式。如患者自主呼吸太弱或频率低于呼吸机的工作频率时，机 器自动转换成控制通气，以保证有足够的通气量。,（五）间歇强制性通气和同步间歇强制性通气 间歇强制性通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）是在患者自主呼吸的基础上，按一定的时间间隔给予间断的控制性机械通气支持，适用于有较强而稳定的自主呼吸，但尚不能达到正常通气量的患者；,同步间歇强制性通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）是为解决IMV 时呼吸机与患者呼吸动作不同步而设计的，若在等待触发时期（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，这样无人机对抗产生。触发窗一般为IPPV呼吸周期的25，位于IPPV前。例如，预调IPPV为10次分，其呼吸周期为6秒。触发窗为1.5秒。若在6秒的后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPV通气；若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6 秒钟结束时即给予一次IPPV。,IMV和SIMV 属部分性呼吸支持的通气模式（呼吸机承 担部分呼吸做功），调节呼吸机的工作频率，可使自主呼 吸的次数和机械通气的次数达到不同的比例（如3:1、2:1、1:1、1:2，）。它适用于病情较轻的患者，一般不会 引起内环境紊乱。对长期应用呼吸机而产生依赖的患者，也可以逐渐减少机械通气的比例，以锻炼患者的呼吸肌，为撤离呼吸机创造条件。有的呼吸机（如New port系列）在SIMV通气模式工作 时，需有两个气源供气：一个提供机构通气的气流，一个 提供自主呼吸的气流。因此，在选用SIMV通气模式时，应 将自主呼吸气源（或称持续气流，标有 spont flow 或 constant flow）打开。,（六）呼气未正压(Positive End EXpiration Pressure,PEEP)、PEEP的概念 吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的 限制气流活瓣等装置，使气管压力高于大气压。、PEEP的主要作用 呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）减少肺内分流改 善氧合。,、PEEP的临床主要适应证 低氧血病，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎 症的消退。大手术后预防、治疗肺不张。COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在 小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。、最佳PEEP的选择 最佳 PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值。选择时应从2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气状态（FiO20.50.6，PaO270mmH g），而动脉压、心排量无明显减少，中心静脉压（CVP）稍上升为止。一般在10cmH2O左右，多数病人使用46cmH2O即可。,、应用PEEP的禁忌证 严重循环功能衰竭。低血容量。肺气肿。气胸和支气管胸膜瘘等。,（七）持续气道正压（Continuous Positive airway pressure,CPAP），是指病人在自主呼吸状态下，由呼吸机向气道内输送恒定的正压气流，使患者气道内呼 吸气相均保持正压。一般可以把CPAP理解为自主呼吸状态 下的PEEP。,五、机械通气的指征和禁忌证,（一）呼吸机治疗适应证 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：、自主呼吸频率大于正常的 3倍或小于13者。、自主潮气量小于正常13者。、生理无效腔潮气量60者。、肺活量1015mlkg者。、PaCO250mmHg（慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升 高趋势，或出现精神症状者。、PaO2正常值的13。、P(A-a）50mmHg（FiO20.21，吸空气）者。、P(A-a)300mmHg（FiO21.0，吸纯O2）者。、最大吸气压力25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道 负压）。10、肺内分流（QsQT）15者。,（三）呼吸机治疗的相对禁忌证,凡是病人出现了呼吸衰竭，都应进行机械通气。严格地说，用呼吸机治疗没有绝对的禁忌症。但对于一些特殊 疾患，应采取一些必要的处理才能进行呼吸机机械通气或 者采取特殊的通气方式，否则将给病人带来不利后果。、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 不宜 立即用呼吸机进行正压通气。因正压通气可能把血块、误吸物压入小支气管而导致阻塞性肺不张。应首先采取措施吸出血液或误吸物后再正压通气。对于肺、气道持续出血者，可以采用头低位通气，以防血液流入小支气管。也可以在采用高频通气的同时进行气道抽吸。总的原则是，既避免或减少气道阻塞又尽可能保证通气量。,（三）呼吸机治疗的相对禁忌证,、伴有肺大泡的呼吸衰竭 机械正压通气可使大泡内压增高引起破裂而发生自发性张力气胸。这类病人用呼 吸机时应注意：用正压通气时，应适当降低气道压，并将压力限制适当调低。用正压通气过程中要严密观察胸廓的起伏和病情的变化，尤其是要经常听诊双侧呼吸音，以及早发现气胸。如有气胸，应尽快进行闭式胸腔引流。可以采用高频通气，以减少气胸发生的可能。避免使用呼气末正压（PEEP）。、张力性气胸 病人一定要先采取闭式胸腔引流后 再进行机械通气，否则将加重气胸的程度。若为胸壁外伤 所致的张力性气胸，可以先行正压通气，同时行闭式胸腔 引流。、心肌梗塞继发的呼吸衰竭 过去认为心肌梗塞病 人忌用呼吸机，因能增加心脏负担，使心排血量减少和血 压下降。现在认为，心肌梗塞若伴有肺水肿、呼吸衰竭，在积极治疗原发病的同时，应积极给予呼吸机治疗。但要 选择适当的通气方式，尽量降低气道压。,六、呼吸机的设定,（一）选择通气模式 选择通气模式（mode selection）的根据是患者的病情。无自主呼吸者应选用CMV，自主呼吸较弱者可选用AMV。长期呼吸支持而欲逐步撤离呼吸机者，可选用IMV、SIMV 或PSV。因肺内分流而造成氧合不满意者，可加用PEEP。心肺功能差，需要完全性呼吸支持者（由机器承担全部呼吸做功），宜选用CMV或AMV；心肺功能较好，仅需部分性呼吸支持者，宜选用SIMV、PSV或自主呼吸加CPAP。有时一个患者同时需数种通气模式，如A/CMVPEEPEIP，SIMVPEEP，SIMVPSV；自主呼吸PSV等，以达到更理想的通气效果。,六、呼吸机的设定,（二）设定潮气量和通气频率 潮气量（VT）一般为 10 12ml/kg，婴幼儿可达 15ml/kg。定容型呼吸机可直接设定VT，定时型则需调节气流量（flow rate）和吸气时间（inspiration time，IT），VT每秒气流吸气时间（秒）。定压呼吸机不能直接设定 V T，需先设定适当的吸气压力峰值，一般为1.96kpa(20cmH2O）左右，然后根据胸廓动度、呼吸音以及血气分析确定VT是否合适。定容、定时型呼吸机的通气频率（F）可直接设定，一般成人1518次分，小儿20 次分，婴幼儿2530次分。有的定压呼吸机的通气频率则需通过调节吸、呼时间的长短来确定。VT与F 的乘积即每分钟通气量，成人应为610L/min。慢性阻塞性通气障碍者应设定较大的潮气量及较慢的通气频率，并配以呼气末停顿；而ARDS及限制性通气障碍患者（如较多胸腔积液、胸廓严重畸形、重度肺纤维化），则应设定较小的潮气量和较快的频率。,六、呼吸机的设定,（三）设定吸、呼比和吸入氧浓度 一般将吸、呼比(I:E)定在1:1.51:2。心功能差的患者吸气时间不宜过长，以免降低心排血量。阻塞性通气障碍患者呼气时间宜稍长，I:E为1:21:2.5。限制性通气障碍者呼气时间可稍短，其I:E为1:11:1.5。吸入氧浓度（FIO2）在严重缺氧、心源性休克、心肺复苏过程中可设定在70以上。由于高浓度氧可对患者产生不良影响，故在病情允许情况下应将FIO2逐渐降低。一般患者的FIO2 应设定在50以下，在撤离呼吸机前应降至40以下。,六、呼吸机的设定,（四）设定PEEP和EIP 如果FIO260，而患者的低氧血症仍不能纠正，说明有肺内分流存在。这时不宜继续提高FIO 2，而应加用 PEEP，一般将PEEP定在0.490.98kpa(510cmH2O）。在 不影响血压的情况下，可以将其逐渐增加至有效，但一般 不宜超过1.96kPa(20cmH2O)。无阻塞性气道病变的患者可 不用EIP。需要者一般将EIP定为每一呼吸周期的1015，一般不超过20。,六、呼吸机的设定,（五）报警设定 一般将呼吸机工作参数20做为报警（alarm)的上、下限值。切不可将报警音关闭或将报警限值定得偏离工作参数太远，以免发生意外。,七、机械通气患者的观察和管理,（一）开始通气后 注意观察患者胸廓动度和双侧呼吸 音以及缺氧征象的变化（鼻翼扇动、紫绀、张口呼 吸、心率快、血压高），及时监测经皮血氧饱和度以 明确：.通气是否有效？.通气量、供氧浓度是否合适？.人机是否同步？（人机对抗者：调整呼吸机工作参数 给予镇静剂、麻醉剂；必要时给予肌松剂）.患者情况是否改善？开机后20分钟查动脉血气，根据结果调节呼吸机,七、机械通气患者的观察和管理,（二）呼吸道管理.气管插管球囊适当充盈（囊内压 20cmH2O）长期机械通气者定时放气。.定时吸痰、每次15秒，吸痰前充分供 氧.吸入气体，充分加温湿化，根据病情给 予雾化；.无咳嗽反射的病人给予体疗。,八、呼吸机撤离的指证,.病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环 平稳，肌力良好。.呼吸功能明显改善：自主呼吸增强。咳嗽有力，能自主排痰。吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显呼吸困难，无 缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。降低机械通气量，病人能自主代偿。.血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl 以 上。.酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。.肾功能基本恢复正常。.向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配 合。,