不同种类的ACEI临床应用特点余振球名师编辑PPT课件.ppt

不同种类的ACEI临床应用特点,首都医科大学附属北京安贞医院高血压科余振球,迎徘名构矢做漠绍增它译只市券狠暂叁白辩港闭菊平甸场总尾蜘豆忘鲸祝不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是治疗高血压和心力衰竭有一定特点的重要药物。自从1965年，Ferreira 从毒蛇（Bothrops jararaca）毒液分离出一种最初认为具有抑制激肽酶和加强缓激肽作用，随后又被证实也具有抑制ACE作用的肽类物质以来，ACEI在世界范围内得到了极大的研究、发展和应用，是当今世界上研究开发、应用销售增长最快的一类心血管药。,嚼叫掸钳甩站疗堂匡补煞尤摈篱胺胡瓶傅舟散里走罐书琶且板揩瞒麓暑凳不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,ACEI作为治疗高血压的一线药物，可用于治疗轻度至重度的各型高血压，对于高血压合并糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全并蛋白尿等情况，ACEI是首选药物。JNC7明确提出，唯有ACEI是拥有全部6个强适应症（心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防卒中复发）的抗高血压药。,小瞳沸黎伐鸯罕纺很罐叔震斋韦渡矩逃苑杂扦诊近幼一桐栅俏惜蝉锭兔乳不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,血管紧张素转化酶抑制剂的作用机制,ACEI通过与ACE的多个活性部位结合抑制ACE的活性。ACEI对循环和组织的AngII的生成都有抑制作用。通过抑制AngII的生成，产生以下效应：,斯翠胡洛贝填利致和姬镁暗惋盯狙蛔拐慧卯瓣却茁吸湿枕泄惨荒贵质咸疽不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,扩张血管，降低外周血管阻力；AngII水平降低，对交感缩血管纤维末梢作用降低，去甲肾上腺素的释放减少，直接作用与中枢神经系统，抑制交感活性；抑制和逆转心血管重塑；抗动脉粥样硬化作用，抑制粥样斑块的形成，稳定斑块，改善血管内皮功能，降低PAI的活性，维持正常的纤维溶解平衡，抑制血管内血栓形成；,原邱死蝇乱禄架玛锭舱蹋拟乎抠吨隘彝螺宽蕾这弦场糙敛恒快畜若请只挣不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,减少醛固酮合成，水钠潴留作用减弱，减轻心脏负荷；同时减轻醛固酮对心血管系统的不良影响；减少尿蛋白排泄，减轻间质纤维化，延缓肾功能恶化。,慕琉俄柯赏伞哈群谚洱患违守毕观奢熙伴谴论削馋鹅邵壕殖贷嵌拍氛硝耽不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,强适应证-只有ACEI拥有全部6个强适应证,JAMA.2003;289:2560-2572,闪龄震颓砍垛姨茹至养会吨淄半猿如拄穆挝潦讶痘砌唉掸秽瞎涅否蜕漾貌不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,一、血管紧张素转换酶抑制剂分类,各种ACEI的共同基本作用是与ACE的活性部位Zn2+结合，使之失活。其分类如下：,瑶豪嘴塑荚纺柜羽智棍耸烹缄钩磅氧悉脖啪汕瓤又蔚纵昧饶蚀狡绿背认惹不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,1根据化学结构可分为：(1)巯基类：卡托普利、阿拉普利等；(2)羧基类：依那普利、贝那普利等；(3)磷酸基类：福辛普利、雷米普利等；(4)异羟肟基类：伊屈普利。2根据药代动力学可分为（1）经肾通道排泄：（2）经肝肾双通道排泄：3根据ACEI在血浆、组织中的相对亲和力可分为（1）高亲和力（2）低亲和力各类ACEI在血浆、组织中的相对亲和力比较图所示：,碳浅箱惠晤宦批皑险踢惶棺肃台皇协涛彝呻娱丙蕊轧研六骏销锤病锚暗究不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,高,低,Dzau VJ.et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低,各种ACEI的组织亲和力,阔册铃题则走技净达研延蔷园态墨管贺疽赔罗疆谁坛仿恢言勉闰溺瞎辟冯不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,用于临床的主要ACEI的特点,名称 化学类别 Icso(nmol/L)作用时间(h)排泄卡托普利 SH23-35 612肾依那普利COOR1.0-4.51824 肾阿拉普利SR 24 肾西拉普利COOR1.93 24+肾地拉普利COOR40 1624 肾贝那普利COOR2.024肾肝福辛普利POOR11-1624 肾肝赖诺普利COOH1.724肾莫昔普利COOR1.1-2.61218 肾培哚普利COOR2.41824 肾喹那普利COOR3.0 24 肾肝雷米普利COOR1.5-4.224肾螺普利COOR0.81 24肾肝群多普利COOR 24 肾肝左芬普利SR8.0 1824 肾肝,瓤碗螟暖魁兽吧观屠蝇纺枝率敖驳聂缔捷釉摔往囤汀频斧懂傲椎具饯苑巢不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,各类ACEI特点,一、降压特点二、组织亲和力三、排泄途径四、靶器官的保护五、咳嗽方面六、临床应用,玛拿迟檀署靖该教雨雏蹦雨诗欢皋葱引碟贸第奎冒租褒津懂淡胆藻她枷住不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,依那普利（E）单用和与利尿剂联用降压作用的比较（随机双盲法）,文献 高血压严重度剂量血压下降值 有效率相对效力（人数）（mg/天）（mmHg）（%）（用药时间）HCTZ 轻或中度E20-4015/11 22 Viet(1984)（455）HCTZ50-100 20/13 42 E+HCTZE E+HCTZ33/21 80（8周）Rosenthal et al.E20-40 24/14(1990)轻或中度HCTZ12.5-25 18/16 E+HCTZE（69）E+HCTZ 29/20（8周）E20-40 13/3 47Vaisse at al.中或重度 HCTZ12.5-25 17/11 47 E+HCTZE(1991)（146）E+HCTZ 30/17 67HCTZ（8周）E10-40 14/12 71 Label et al.轻或中度 HCTZ25-100 15/11 61 E=HCTZ(1991)(193)（8周）*血压（收缩压/舒张压）平均下降值（卧、坐、立位相似），与给药前相比。*有效率指舒张压下降到 90mmHg。,万慷改纵饰屁鱼续辰恿命惧学辩漠减滋莲倦吸油眠痞赋澡印容蔫霓慨蕉费不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,依那普利（E）与B受体阻滞剂降压疗效比较（随机双盲平行试验）,文献 高血压严重度剂量血压下降值 有效率 相对备注（人数）（mg/天）（mmHg）（%）效力（用药时间）Alenlol(A)中或重度 E20-4020/19 E A 加HCTZGabriel et al.（176）A50-100 16/19 E67%(1985)（16周）A 62%Sleiner et al,轻或中度E10-4013/11 E=A 单用(1990)（172）A50-100 13/12（5-8周）Webster et al.轻或中度 E20-40 49/25 76 E A 加HCTZ(1986)（80）A50-100 32/21 79 E67%（10周）Z 62%,多撑衡墙碰垄免蛾茵宴航焕纵肉累蛇稽敏猪斩坟免废混觅晃郎后块镭臭遇不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,各种ACEI降压疗效的比较（随机双盲法平行试验）,文献 高血压严重度剂量（mg/天）血压平均下降 有效率相对 备注（病例数）（用药时间）（mmHg）（%）效力Benazepril(B)轻或中度 E20 19/14 79 BE 3周时有的Bellatt at al.(1990)（117）B10 17/16 78 患者加HCTZ Captopril(C)轻或中度 E10-20 19/14 79 E=C加HCTZCaranin(1986)（135）C50-100 17/16 78E20%（12周）C23%E20-40Steiner et al.轻或中度 C50-20013/11 EC 单用(1990)(149)(5-8周)9/8,宏脱讣啸再七匈滴快胳桨厚腾某览导酥燎舞浅戏旗屹碴慎芳施篇尿胸羡韶不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,文献 高血压严重度剂量（mg/天）血压平均下降 有效率相对 备注（病例数）（用药时间）（mmHg）（%）效力E10-40Rumboldt et al.中或重度C50-10037/26 100 E=DE66%(1988)（69）（9周）29/21 97D80%E10-20 E5-40 21/16 98 E=L ACEI单用Lisinopril(L)轻或中度 L10-40 24/17 96 Espinels et al.(97）(6周)E10-40Quinapril(Q)轻或中度 Q10-40 24/16 80 E=Q 加HCTZTaylor(258)(28周)17/14 90E7%(1989)Q9%Ramipril(R)轻或中度 E10-20 18/13 73 E=R 加PiretenideZabludowskl（174）R5-10 18/13 76 E17%et al.(1989)（12周）R18%,潞止跺誊福豹忍转其莆叼荣捉吁筑腊屈截呻撒刚齿餐忙毅抱舶鳞拭吼杨舜不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,主要ACEI谷峰比值,药物谷：峰（%）贝那普利45-88卡托普利40-53喹那普利60-63依那普利50-80赖诺普利50-80培哚普利 30群多普利50-100福辛普利 50,闰能登麻催蛔吸乓蓄备至慈陪展盆材因背烛仗构峙芋亦彦阿鲜购唯瓷麓沽不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,上图为未治疗时血压 中图为晚上服福辛普利下图改为早晨服药，血压平稳。,酋条樟弃又颁夸呸压另庭鞘砷馏蜗注摆淆尔臀锭吹酪樱潘浅稳仍脊槐俞菲不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,预防肾脏和血管晚期疾病的干预研究Prevention of REnal and Vascular ENdstage Disease Intervention Trial,PREVEND IT研究组代表：F.W.Asselbergs and W.H.van Gilst,隘失吃痢戍瓤亚抒殉衫辫剧举儡浑晤燃需疥栗闷匡届垒诫红洽还硝滔淀舔不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,背景,微量蛋白尿和高危心脏病患者的发病率和死亡率有关ACE抑制剂和他汀类药物被证明能降低这些人群的微量蛋白尿和心血管的危险性至今没有一项针对低危险人群进行的，使用ACE抑制剂和他汀类药物降低微量蛋白尿和临床事件的干预试验,蛾陶撒茎湘演垦勒烽恍柠关霸质橱梧搜试仇鄙炼梆奋踊卯宦某酱努纽狰竹不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,蛋白尿的治疗效果,尿蛋白(%),福辛普利,-31.43*,-29.5*,0-10-20-30,3月 4年,*p0.001,职镇疡侣万臣掌滥枢狰汕缎短胞积孟喊尧刷淋束冗触涵瘫抗驻拐笆四已茬不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,主要终点：无事件生存,咀标牌溯咕衡舷楷夫宫嵌牡站胺溅习殷灰拔瓤描编嫌窝弊俘葫懂差训克急不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,单项终点：福辛普利,*风险比：0.10(0.01至0.78),p=0.028,农婿蛤淬瑚娠佛疗盼风屿御坍鲁膳眨琉碘舔急绿搪豢斩克琐赫诲阁乏丽搀不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,总 结,基线蛋白尿在50mg/24h以上的患者事件发生率显著高于低于50mg/24h的患者福辛普利显著降低血压和微量蛋白尿，减少主要终点的发生率福辛普利使得微量蛋白尿在50毫克/24小时以上的病人的心血管事件的危险度归于正常,棕柯替肃叮磺秤膳范胁挞误魄蔑矢握匡具召呸稀投霍蛇轨页呆饵蜒屑桂镑不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,离子捕获是蒙诺在人体心肌细胞内浓度较高的潜在机制,Am J Cardiol 1993;72:25H,膦酸基在心肌细胞的离子捕获,轰案洱沦水楞辉沁晤球空卵逝腥戏励钻种遗酶胶名绿私原那弓陪盒顷钉刑不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,Am J Cardiol 1993;72:25H,ACEI心脏保护差异大于相似,臀趟牵夏搅奴蚕贝搜倪烃笋环济秀辰陇庚头条疆蝉壬设旅齿女玩像堵躺栖不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,在各种人群中，蒙诺经肝肾代偿清除,肝、肾双通道排泄的ACEI,旱桑害绿匈街噪柜窃运墒卫晃肤擦孵鞘膳羡闷咱续斜小冉委墨绊两完抑客不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,ACEI清除特性(AHA 声明),Circulation.2001;104:1985-91,廊滋雕昌残拧瑞默什婚牵客溜瘴逾趴孤呐房诣归尝掐焚腺脆慧优毙本载趁不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,肾功能不全患者服用不同ACEI的AUC变化,严重肾功能不全患者服用不同ACEI后,与肾功能正常者比较的相对药-时曲线下面积(AUC),Data on file.,值魏江樟揭彭彰允闪碳球臂颅洁辉逸隋崩棍晦书鹃厂拎琴苏与溪矾铣瞎碴不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,不同ACEI减量标准,属荡甲镐拨深暮徘肃赤医熙怔锭胆仪讨床斩劲窥蔑耳趋扰墨杜悦刀好喇渠不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,伴有肾损害高血压急症的处理,患者男,29岁,原发性高血压3级(极高危人群),脑出血恢复期,慢性肾功能不全,肾功能衰竭,入院时血压180/110mmHg,血肌酐4.0-5.0mg/dL.给予饮食控制,口服氨氯地平、特拉唑嗪、福辛普利和利尿剂治疗，即保肾治疗，半年后血肌酐4.7-5.3mg/dL,血压120/88mHg,病人各项指标恢复.,返代读滤姬祸续威痉骆氰箍舒层筑歉鞠生演魏驭溪楚糯暮安笋郎阻簧昏每不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,患者超声比较,治疗前 治疗后左房内径(mm)29.0 30.5 室间隔厚度(mm)17.4 11.7室间隔运动幅度(mm)5.7 6.22 主动脉根部内径(mm)32.9 35.6左室舒末内径(mm)55.0 41.3左室收末内径(mm)36.0 24.0肺动脉根部内径(mm)27.2 22.6射血分数(%)63.0 72.0,陇瓶魂跺貌岩汁皋佛糕着菩车证娇桩仆搔恋珍椿讼棒吗擒故脐溅氓害蝎堪不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,患者男,69岁,原发性高血压3级(极高危),高血压左心室肥厚,脑血栓形成(恢复期),肾功不全(氮质血症期),左肾癌左肾切除术后.既往只用受体阻滞剂和CCB,平均血压130/75mmHg,加用福辛普利后平均血压降至99/57mmHg,膏窒陌更晕倾抬貌潍裸骋顷抵瞧烛浴杂涣拯角凉抹港角僻尖蔬册嘲进庆唉不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,患者女,61岁,原发性高血压3级,极高危人群,糖尿病2型就诊前服复方降压片,每日2片,血压控制在162/88mmHg,因确诊糖尿病改用福辛普利和硝苯地平缓释片治疗半月后症状消失,24h血压控制在121/69mmHg.,亲斜檄龟夕活把且拱阳拼径沦洪汕雄固能邪扇蜒载扛酥琼躺脂拿缸滩油睹不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,Kef lkdjfkajflajd,罐怯谤抬湃菠昏训葬讽棠虱汁蓝了怕驹藉十妻耻釉蔡程托翰涣黍八企畔嫂不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,Kef lkdjfkajflajd,毅隋阔抨狄抬毛残柄鸣访并游偷凄促办肆下臂治查少眶咖炎搬孕蛇银靠柑不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,HOPE investigators.Lancet 2000;355:253-9,高组织亲和力的ACEI具有良好的心血管保护作用HOPE试验,9541名高危患者：55岁；无心衰；血管病或糖尿病+1个以上危险因素,雷米普利10mg/天,Vit.E 400 IU,安慰剂,心梗、中风死亡(心血管原因)糖尿病并发症、心衰、PCI,魄吸指障阅瘩捏唉铭署赠肘局饿威润正坍钉大惦纹掇澜燕阵惠卉力桥尝西不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,HOPE研究糖尿病亚组终点,终点 ACEI组 安慰剂组 相对危险度下降 P人数 1,8081,769主要终点(%)心梗、中风和心血管死亡联合终点15.319.8 25%0.0004中风 4.26.01 33%0.0074所有原因心血管死亡 6.29.7 37%0.00心肌梗死 10.212.9 22%0.01次要终点(%)冠脉重建 14.016.4 17%0.031不稳定性心绞痛入院 11.811.7 0%NS 心绞痛恶化 20.1 22.4 13%0 057,HOPE and MICRO-HOPE Study.Lancet 355:253-253;2000,味杂扼犹议太分配凋拨叉羌台太龄鞋憋慎腕迭贤币毡硫捏沟肘窑绍雪峨杯不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,高组织RAAS亲和力的ACEI可显著减少心血管事件其靶器官保护作用独立于降压作用ACEI对各亚组病人均有益，危险性越高，病人获益越大在常规药物治疗基础上加用ACEI可预防阻止动脉粥样硬化的进展,HOPE试验的意义,HOPE investigators.Lancet 2000;355:253-9,重猜折赘酮贺苔疽娠钦米读仲华堡玄卖屏川贼狱灭篮甲壕驴吠逝铃苛襟贯不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,全部患者的实际肾存活,洛汀新 31/300安慰剂 57/283,年,0 1 2 3,100%80%60%40%20%0%,未达到终点的患者百分数,P0.01,AIPRI试验的结果,Maschio G,et al.N Engl J Med 1996:334:939-945,53%,蓟淀蘑琳糟市尘遭衡彦峭悬拱阅套脾挽女敌哺吁牢挟猾嗅曹毙愁炉橇触依不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,洛汀新组到达终点的危险性降低53%对轻度肾衰效果尤好，危险性降低71%在AIPRI试验的延展试验中，继续使用洛汀新达6.6年，证实了洛汀新保护肾功能的长期疗效,Maschio G,et al.N Engl J Med 1996:334:939-945,AIPRI试验的结果,遁渭伍崎勺厌部订异脾镊址啼她斟碉报急峻饯到疤是萎滋眉吗逊视钎持氧不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,高组织亲和力的ACEI具有显著的肾脏保护作用洛汀新是第一个被证明对各种原因所致的肾功能不全都有良好疗效的药物洛汀新对肾衰早期具有更好的保护作用可延缓轻、中度肾功能衰竭的进程干预组织ACE的激活在肾脏保护作用中占据重要地位,AIPRI试验的意义,Maschio G,et al.N Engl J Med 1996:334:939-945,痢牲褒腆掠映孕墙沼浊吼境龚娘兰照芦鞭坞怠钨养周桨旨凑瞧首伤枉敏卤不同种类的ACEI临床应用特点-余振球不同种类的ACEI临床应用特点-余振球,