最新：原发性骨质疏松症诊疗指南---极高骨折风险（全文）.docx

最新：原发性骨质蹄松症诊疗指南极高骨折风险（全文）2022年12月31日，由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主办的原发性骨质疏松症诊疗指南2022版发布会隆重召开，此次发布会就指南更新部分和新增部分进行了重点解读。相比于2017年指南，此版指南的一大更新点是，提出了骨质疏松症患者及FRAX判定为高风险的患者在用药之前需进行骨折风险的评估,并分为高骨折风险和极高骨折风险。新版指南中指出，符合骨质疏松症诊断的患者均属于高骨折风险者；骨质疏松患者如合并以下七条中任意一条者可被评估为极高骨折风险者：01近期发生脆性骨折（特别是24个月内发生的脆性骨折）；02接受抗骨折疏松症药物治施间仍发生骨折；03多发，性脆性骨折（包括椎体、骸部、肱骨近端或挠骨远端等）；04正在使用可导致骨骼损害的药物，如高剂量糖皮质激素（7.5mg/d泼尼松龙超过3个月）等；05DXA测量的骨密度T-值-3.0;06高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史；07FRAX计算未来10年主要骨质疏松骨折风险>30%或馥部骨折风险>4.5%专家评述：该更新点是本版指南的创新点其与美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学院(AACE/ACE)2020年5月更新的绝经后骨质疏松症诊断和治疗临床实践指南相接轨，也是我们在指南中第一次提出对骨质疏松及高风险人群进行骨折风险的划分。随着骨松治疗领域的发展，大量证据显示在一次急性信号骨折之后，再发脆性骨折的风险显著增加。骨科医生在临床接触众多的骨折患者，因此更需快速识别该风险并进行控制。近几年国际学术组织陆续提出了极高骨折风险分类。不同指南对于极高骨折风险患者的分级标准略有不同，如美国内分泌协会2019年5月发布的绝经后女性骨质疏松症的药物治疗：内分泌学会临床实践指南指出，骨折风险的确定应该包括：胸椎和髓部BMD的测定、纳入全能和股骨颈BMD值的FRAX计算结果,极高骨折风险应包括多发椎体骨折及髓部或椎体BMDT-值-2.5;国际骨质疏松基金会/骨关节炎和肌肉骨骼疾病临床经济学会(IOF/ESCEO)在2019年发布的绝经后妇女骨质疏松诊断和管理指南以及2020年3月发布的指南解读和更新中，提出极高骨折风险为骨折风险预测工具（FRAX）评估骨折概率高于阈值上线（有或无骨密度检测）。并在此基础上，新增在两年内有骨折史的50岁以上患者都直接算极高骨折风险；英国国家骨质疏松指南组（NOGG）2020年4月发布的骨质疏松症预防和治疗临床指南对于极高骨折风险的判定基于FRAX对于主要骨质疏松性骨折（MOF）的10年发生概率评估,同时表明，如何有以下几条中的任意一条，建议转诊至骨松专科医生处就诊：01在进行FRAX评估后骨折风险高于评估阈值上限,近期椎体骨折（2年内）2处椎体骨折（无论何时发生）02BMDT-值-3.503使用高剂量糖皮质激素（7.5mgd泼尼松龙超过3个月）04有多种临床风险因素，特别是近期发生脆性骨折患者提示有迫在眉睫的再骨折风险05其他指标表明极高骨折风险可以看到，虽然分级标准不完全一致，但极高骨折风险这一概念已被广泛认可和传播，以期提高广大医生对于骨质疏松症患者骨折风险的重视和评估，从而更好地指导临床医生对于骨质疏松症患者进行治疗方案的选择。在骨质疏松症治疗药物的推荐方面，此次指南在17年指南的基础上新增了双重作用类的药物，并建议对于极高骨折风险患者，初始药物可选择：特立帕肽、嘤来瞬酸、地舒单抗或罗莫佐单抗。专家评述：新版指南强调，应该根据骨折风险分层来选择治疗药物。2017年后的许多研究证实：主要部位骨质疏松性骨折后再骨折多发生在骨折后2年内，因此在主要部位骨质疏松性骨折后2年内开展再骨折防治非常重要。极高骨折风险的骨松患者，治疗应该以防止再发骨折为原则，选择能够快速提高骨密度，降氐骨折风险的药物。近些年几项大型临床研究展示了促骨形成药物以及双重作用机制药物在快速增加骨密度和降低骨折风险上独特的优势。基于这些研究，多部指南更新了对促骨形成药物和双重作用机制药物治疗极高骨折风险的骨松患者的推荐。IOF/ESCEO2020年发布的指南解读和更新中提到，对于极高骨折风险患者，除基础治疗外，考虑促骨形成序贯抗吸收治疗。2020版AACE/ACE指南推荐对于极高骨折风险患者首选注射类抗骨松药物，同时也提出，对于部分具有极高骨折风险的患者，可能需要更加优效的药物以实现骨折风险降低到可接受范围内，目前有证据表明促骨形成药物在降低椎体骨折风险方面优效于抑骨吸收药物，促骨形成药物以及双重作用机制药物可作为极高骨折风险患者的首选药物。2020年9月发布的瑞士骨质疏松症协会（SVGO）根据骨折风险提出的2020年骨质疏松症治疗建议同样建议对于具有迫在眉睫/极高骨折风险的患者推荐罗莫佐单抗作为一线药物；推荐特立帕肽治疗18-24个月后序贯抑骨吸收药物；对于有髓部骨折的极高骨折风险患者，推荐嗖来瞬酸,地舒单抗作为备选。而NOGG则直接推荐对于极高骨折风险患者，考虑特立帕肽或罗莫佐单抗作为一线治疗。目前临床研究都是证明促骨形成药物和双重作用机制药物相比于口服抑骨吸收药物的优效性，尚无大型三期临床研究对比与注射类抑骨吸收药物（如嘤来瞬酸和地舒单抗）的疗效。考虑到目前国内药物可及性和经济负担，新版指南选择和AACE指南保持一致，推荐对于极高骨折风险患者,初始药物可选择：特立帕肽、嗖来瞬酸、地舒单抗或罗莫佐单抗。目前已有的促骨形成药物特立帕肽和双重作用机制药物罗莫佐单抗推荐疗程分别为2年和1年，因此，序贯治疗必不可少。新版指南更新了序贯治疗的条件，提出在以下情况下可考虑进行序贯治疗方案：01某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在副作用时；02骨形成促进剂（甲状旁腺素类似物等）推荐疗程已到，但患者骨折风险仍高，需继续治疗者；03特立帕肽或地舒单抗等短效作用药物停药后，须维持治疗效果者。