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2023新冠病毒性心肌炎的诊断和治疗（全文）新冠病毒（SARS-CoV-2）感染相关的心肌炎有三类：新冠病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎，与新冠病毒诱导的多系统炎性综合症相关的心肌炎和mRNA新冠疫苗引起的心肌炎。病毒导致心肌损伤的机制1）直接损伤病毒侵蚀心肌细胞及其他组织细胞并在细胞内复制，引起心肌变性、坏死和功能失常；细胞裂解释放出的病毒继续感染其他心肌细胞及组织，同时释放出细胞因子造成损害。2）免疫损伤由于病毒侵蚀组织损伤而释放的细胞因子，一方面导致炎症水肿，另一方面趋化炎症细胞包括单核巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞在间质中浸润,引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，以及炎性因子对心肌造成损伤。新冠病毒感染的早期（1周内），病毒直接感染心肌细胞，造成心肌细胞损伤和死亡，病毒激活大量炎性因子释放，导致心肌损害。新冠病毒还可能感染冠状动脉内皮细胞引起血管内皮损伤和血栓形成，导致心肌缺血损伤。近三年的数据研究发现新冠感染住院患者的心肌炎的发病率是非新冠住院患者的16倍。临床报道的新冠病毒感染引起的急性暴发性心肌炎也不少，尤其是在新冠疫情早期，心肌炎是新冠致死的主要原因之一。近日一份来自美国南卡罗莱纳大学医学院的研究的最新研究成果显示，新冠病毒的S蛋白可以诱导I1.'肌细胞线粒体代谢相关基因的长期转录抑制，并导致心肌纤维化和收缩能力损伤。心肌受损时有哪些表现？病毒感染前驱症状后的数日或13周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状。血液动力学障碍：是暴发性心肌炎的重要特点，部分患者可迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环瘀血或休克表现，可出现皮肤湿冷、苍白、发绢、皮肤花斑样改变，甚至意识障碍等。少数患者可发生晕厥或猝死。抗病毒治疗01、所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗。02、奈玛特韦片/利托那韦片(Pax1.ovid):建议病毒感染5天之内应用，剂量为150mg×2÷100mg×1Q12h,疗程5天；肌酊清除率大于60m1.min者足量应用，肌好清除率在30-60m1.min之间者减量为15OmgX1.+10OmgX1.Q1.2h,肌酊清除率小于30m1.min者不建议应用。03阿兹夫定片(Azvudine):建议病毒感染早期应用，剂量为5mgQN,空腹整片服，疗程7-14天。04所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予免疫调节治疗：糖皮质激素(1)首选地塞米松：具有抗炎、抗休克等作用，是第一个被证实能够降C0VID-19病死率的药物，建议的适应症包括明显的彳氐氧血症，影像学表现为特发性间质性肺炎或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)样改变，临床出现感染中毒性休克，使用剂量：5-10mgd,疗程5-7天。也可应用甲强龙40-80mgd,疗程5-7天。减量方案视临床情况而定。免疫球蛋白具有提高免疫力、抑制致病性自身抗体、抑制炎性细胞因子、调节巨噬细胞和淋巴细胞功能等作用。建议和糖皮质激素激素配合使用，也可单独使用，剂量：0.1-0.3gkgd,疗程5-7天。托珠单抗应用新冠病毒特异性免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白。I1.-6明显升高者应用托珠单抗，抑制细胞免疫过度活化，降低细胞毒性T细胞对心肌细胞的攻击,并减少细胞因子产生,从而减轻心肌细胞损伤,改善左心室功能、减少恶性心律失常发生和死亡。2022年3月，美国心脏病学会（ACC）发布了成年人新冠感染心血管后遗症的专家共识决策路径，其中明确新冠感染可引起心肌损伤，包括心肌炎、1型心梗和2型心梗、儿童和成人多系统炎症综合征（M1.S1.Takotsubo（应激性）心肌病等美国心脏病专家已经制定了新冠病毒心肌炎的诊断与治疗指南，要点有：新冠患者如果出现气促或呼吸困难、胸痛、心跳加速或不齐、心源性休克和右心衰竭等症状，应怀疑心肌炎。一旦怀疑心肌炎，需立即进行下列检查：心电图、心肌酶（CTnT&NT-proBNP）,炎性因子（CRP&ESR）,超声心动图等。除外以下问题：急性冠脉综合症、脓毒血症引起的心肌病、其它原因引起的心肌炎，应激性心肌病等。进一步的鉴别诊断方法有：心脏核磁共振或CT血管造影，心肌活检。治疗：避免使用减低心肌收缩力的药物、避免使用非笛体抗炎药如布洛芬；抗心衰治疗：包括药物及器械治疗如ECMOzVAD,IABP等;抗炎性因子风暴药如ToCi1.iZUmab和SariIUmab;抗心律失常治疗等。美国心脏协会临床数据标准工作组2022年的报告显示，大约10%20%的新冠住院病人出现了不同程度的心肌损伤。BNP:B型利钠肽，NT-proBNP:N末端B型利钠肽原,SaO2:血氧饱和度，1.VEF:左心室射血分数,Q:心脏指数，BiPAP:双水平气道内正压,IABP:主动脉内气囊反搏，CRRT:连续肾脏替代治疗，ECMO:体外膜肺氧合；1mHg=0.133kPa免疫球蛋白（IV1.G）:具有提高免疫力、抑制致病性自身抗体、抑制炎性细胞因子、调节巨噬细胞和淋巴细胞功能等作用。建议和糖皮质激素激素配合使用，也可单独使用，剂量：0.1-0.3gkgd,疗程5-7天。