2023恶性肿瘤患者冠心病预防与管理中国专家共识（全文）.docx

2023恶性肿瘤患者冠心病预防与管理中国专家共识（全文）摘要随着恶性肿瘤（简称肿瘤）治疗领域的不断进步，肿瘤患者得以长期生存。目前，肿瘤合并冠心病患者的数量庞大，冠心病逐渐成为威胁肿瘤患者生命健康的重要疾病。鉴于肿瘤患者中冠心病预防和管理的重要性和复杂性，中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学组及动脉粥样硬化与冠心病学组、中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会在总结以往相关研究及已有的国外相关专家共识的基础上制定该共识。该共识从流行病学、发病机制、临床特征、防治策略等方面进行了详尽阐述，以期优化临床防治策略，改善肿瘤合并冠心病患者的预后。近年来，随着我国老龄化进程加速，恶性肿瘤（简称肿瘤）与冠心病的发病率逐年上升。一方面，肿瘤与冠心病有许多相同的危险因素，另一方面，肿瘤治疗手段的进步在改善患者生存期的同时，也会增加冠心病进展的风险1】，因此，冠心病逐渐成为威胁肿瘤患者生命健康的重要疾病。肿瘤患者并发冠心病时表现出的症状易与肿瘤相关症候群混淆，在早期监测和诊断方面存在困难；血液成分和凝血功能异常造成肿瘤患者在冠心病药物及血运重建等治疗方面也存在诸多挑战【2】；另外，既往冠心病诊治相关研究均将肿瘤患者排除在外，缺乏相关循证医学证据。鉴于目前肿瘤患者中冠心病预防和管理的重要性和复杂性，在总结以往相关研究及国外专家共识的基础上，中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学组及动脉粥样硬化与冠心病学组、中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内相关学科专家制定了本共识，阐述肿瘤合并冠心病及肿瘤相关治疗所致冠心病的临床特点及机制，提出预防及治疗策略，旨在提高肿瘤患者冠心病的救治水平。流行病学概况肿瘤与冠心病有共同的危险因素(如高龄、肥胖、吸烟、不良饮食习惯等)，肿瘤相关药物治疗亦可通过不同作用机制诱发冠心病，使肿瘤患者发生冠心病的风险增加。研究发现，在确诊肿瘤6个月内，急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromezACS)的发生率可达3%17%3；在诊断心肌梗死的患者中，肿瘤的发病风险是一般人群的1.14倍4。在合并心肌梗死的肿瘤患者中，患呼吸系统肿瘤者占比最高，其次为前列腺癌。在接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)的肿瘤患者中，肺癌患者院内死亡风险最高，且具有较高的栓塞风险，结直肠癌患者则具有较高的出血风险51.在接受冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgraft,CABG)的患者中，合并肿瘤者术后发生出血、卒中等并发症的风险明显升高6。肿瘤患者发生冠心病的病理生理机制肿瘤本身是冠心病的独立危险因素，氧化应激、炎症、凋亡等是肿瘤与动脉粥样硬化共有的机制。肿瘤细胞产生的促炎因子、趋化因子可加速血管壁内脂质沉积，促进斑块形成7,8,9。肿瘤可使血液中血管性血友病因子、促凝因子水平升高，导致血液处于高凝状态，增加动静脉血栓栓塞风险口。应激状态、手术创伤则可加速易损斑块破裂、侵蚀，引发ACS多种肿瘤相关因素又可诱发自主神经调节功能异常、冠状动脉微血管损伤或功能障碍，导致应激性心肌病。在某些罕见病例中，肿瘤细胞浸润心肌组织或癌栓阻塞冠状动脉管腔，直接导致了心肌梗死的发生。肿瘤相关治疗诱发冠心病的机制一.抗肿瘤药物诱发冠心病的机制抗肿瘤药物引起心肌缺血的常见机制包括冠状动脉内皮损伤、炎症反应、痉挛、急性血栓形成、栓塞、脂质代谢异常等，临床表现为心绞痛、急性心肌梗死，甚至心脏性猝死（表1）【1。发生率因药物和治疗方法的不同而有很大差异，其中以氟尿喀咤类、粕类和靶向药物引起的心肌缺血最为常见。据报道，氟尿口密咤类药物所致心肌缺血的发生率可达10%,发生风险与给药剂量及方式有关，通常在静脉输注期间或输注后快速发生，也有延迟至318h发作的个案报道。一般胸痛在停药后可迅速缓解，但有时会持续发作，最长可持续近1个月。顺粕与急性冠状动脉血栓形成密切相关，发生率约2%;在采用顺笆治疗的睾丸癌幸存者中，治疗后20年冠心病累积发病率高达8%12o此外，血管内皮生长因子抑制剂可增加血栓形成的风险，应用此类抑制剂治疗的肿瘤患者发生ACS的风险是正常人的26倍13；索拉非尼则可诱发血管痉挛，加速动脉粥样硬化进程114,15。衰工抗肿瘤药物诱发冠心病概况15挽的突冠心病发生率冠心病奥型可畿机制适应证抗代谢类f5W(ftD5-FU)01.49%心较痛.心肌梗死.应激性心矶值内皮损伤、血管痉宗结所您、陵粉患、胃痛、乳房良、头颈翻S状如胞（S等抗JS管药物（如紫杉8J等）02%M%心较需,心肌梗死内皮损饬.血管痉享扎腓黑卵加8、1B.切J娟胞肺氏淋巴Ia等的制（如腰的等）O2%T2%心姣痛、心肌使死内皮损伤、斑决侵蚀、Btt动脉检塞.血管屋挛膀胱患、a.3,«n«.头颈部5状堀葩性、非小wa¾、间支*阮冲痛抗生JR（博来书累等）<3%心的IM心肌梗死内皮搂场.血管度空九通，头颈部、食管.8».胆道等部位如状现胞磨，淋巴IttVEGF彻制剂（如贝伐珠单抗等）1%*6心绞痛.心肌梗死、心脏靠停,应激性心财加速动脉粥样硬化诳程.血管痉拿、冠状动脉血栓形成及栓塞蜀E结直肠窟、言颈建.非小侬胞肺遮、胶质母密跑詹.胃/冏食管交界处界JS等多吧点18氨酸激卿D制剂（如索拉非尼等）125%心姣施、心肌使死、应激性心肌S加速动脉雨样硬化进程、血首序革.行状动麻血栓形成幽8、肝息.甲状除息.腆腺患、胃肠道间质痛.慢性的细胞白血病等芳番化除即制剂（如阿那曲座、左曲瞪等）1%2%>tt.心肌梗死黑速动脉粥择硬化进境.血s.冠状动脉血栓形成及栓塞乳副抗建激素/雄激素药物（如比卡殷、雄莫司汀）1%a-5%心肌便死加速初脉粥样硬化进程前列腺患促性粉激素鞋放激素类似物/拮抗剂（如戈含瑞林.ftSS克等）1%5%心姣痛、心肌慑死Zf1.速动脉粥样硬化迸疾骑列腺目免疫调节药物（如东部度胶等）1.98%心机场黑速动脉粥样硅化迸粽.伏动脉血检形成及栓塞运多发性胃88痛免疫检查点!制剂（如纳武利尤华抗争）1%-3%心肌梗死ZCa礴蝌硬侬百SB色素IS.非，J4SJg抑JS1.肾地胞僖.头颈邸状斓胞亶、屎路上皮寤.转移性结直肠疡、晚期或目澄性日意.晚期飕8S.小电电加建等注：5-FU为5-氟尿噎尊，VEGF为血管内皮生长因子二.放射治疗诱发冠心病的特征及机制放射治疗是霍奇金淋巴瘤及胸部、乳腺肿瘤的主要治疗方法。放射治疗诱发的冠心病（radiation-inducedcoronaryheartdiseasezRICHD）是接受胸部放射治疗后较为常见的迟发心脏并发症16。据统计，RICHD的风险从放射治疗后5年内开始升高并持续到放射治疗后30年，累积发病率高达50%,并且超过50%的心肌缺血事件发生在放射治疗10年之后；其发病风险与射线剂量呈线性相关，射线剂量每增加1Gy,冠心病的发病率增加约7.5%17。冠状动脉CT血管成像(computedtomographyangiography,CTA)或冠状动脉造影显示RICHD的病变位置常见于冠状动脉近端或开口处【"I。放射治疗导致的冠状动脉内皮细胞损伤、炎症反应、氧化应激、微血栓形成及动脉粥样硬化加速是RICHD发生及发展的主要机制16,病理表现为中膜破坏，脂质和钙化成分较多，外膜纤维化增厚明显。RICHD多数起病隐匿，甚至部分患者可表现为无症状心肌梗死，这种表现可能与放射治疗后神经末梢受损有关I"。目前已知的RICHD危险因素包括接受放射治疗时年龄50岁、左胸接受放射治疗、累积射线剂量30Gy、单日射线剂量2Gy、肿块邻近心脏、无防护措施、联合应用慈环类药物、合并冠心病或冠心病高危因素J%20。需指出，放射治疗后接受CABG患者的桥血管失败发生率高于普通人群。肿瘤患者中冠心病的早期筛查与诊断肿瘤患者并发冠心病时常缺乏特异性症状，仅30.3%表现为胸痛，44%出现呼吸困难21。适时合理地使用心电图、生物标志物及影像学检查手段对患者进行有效筛查，对冠心病的早期诊断意义重大。肿瘤患者行冠心病筛查的推荐流程见图1。-Itica心一和-W-II讹疗JJJJI一心，史史IIGW½RW*IIftnftrm_II一隔或朝郃一疗III',J,I-R3史.侪I工d3<状I般状动“<T成心电阳运动负仔域q以卜情js八;EV.心南管危船因4f已如<AD.口J1一J一，II心赢II6uu1.-荷"|III<：,«；I，-1.I,U,过3i他血：簟略|CAG为冠伏动脉道重，CTA为CT血管豳TCAD为冠状动*疾6；S1.肿禽9!者行总心病籍查的流程ES与非肿瘤患者类似，对于肿瘤患者常规心电图及超声心动图仍是诊断冠心病的首选无创性检查方法；生物标志物如肌钙蛋白、B型利钠肽及N末端B型利钠肽原在识别心肌损伤及评估心脏负荷等方面具有较高的敏感性和特异性，检测简便，易于在高危患者中推广，但需与肿瘤治疗导致的其他心血管毒性相鉴别，譬如慈环类化学治疗（简称化疗）、免疫检查点抑制剂相关心肌炎等22。C反应蛋白、白细胞介素1、肿瘤坏死因子C（等指标对肿瘤患者的冠心病诊断具有一定的提示价值，但尚无定论。静息与胸痛发作时心电图的动态变化提示心肌缺血可能性较大。心电图运动负荷试验是初筛冠心病的简易检测手段，可作为首选。近年来，随着负荷超声心动图技术的不断发展，其在肿瘤患者中运用的有效性及安全性被逐渐接受，可作为肿瘤人群初筛冠心病的备选方案，其诊断心肌缺血的敏感性优于心电图运动负荷试验23。冠状动脉CTA对冠心病的诊断具有较高的阴性预测价值，且可评估主动脉及内乳动脉的情况，推荐用于肿瘤患者的冠心病早期筛查和诊断24。冠状动脉造影可用于初筛阳性或高度怀疑冠心病的肿瘤患者。近年广泛应用于临床的血管腔内影像及生理学技术，如血管内超声(intravascu1.aru1.trasound,IVUS)、光学相干断层成像(optica1.coherencetomography,OCT)及冠状动脉血流储备分数(fractionf1.owreserve,FFR)等，可用于精准评估冠状动脉病变及功能，对后续治疗具有很大的指导价值【25】。肿瘤患者中冠心病的治疗与预防肿瘤患者中冠心病治疗的核心推荐肿瘤患者的冠心病治疗策略与普通人群相似，但存在一些特殊性和挑战性，规范的冠心病二级预防是缓解症状、改善预后的基石。合并ACS或稳定性心绞痛(在最优药物治疗后仍有缺血症状或有大范围心肌缺血证据)的肿瘤患者，需权衡肿瘤相关因素和临床情况选择个体化的侵入性治疗策略。对拟行外科手术的高危冠心病患者，要权衡肿瘤及冠心病危险程度从而决定肿瘤切除手术或冠状动脉血运重建的先后次序，由肿瘤心脏病学团队制定个体化治疗策略。对有双联抗血小板治疗(DAPT)指征的肿瘤患者，推荐使用阿司匹林联合氯口比格雷，具体服用疗程需根据出血、缺血风险及介入治疗方式决定。对拟接受限期外科手术或化疗的患者，推荐使用最新一代药物洗脱支架（DES）,DAPT治疗4周后可行外科手术或化疗。应综合考虑出血与血栓风险后再确定PC1.术后患者行肿瘤外科手术的时机，酌情在单用阿司匹林或血小板膜糖蛋白（GP）bma受体拮抗剂桥接的条件下进行外科手术。一.肿瘤患者中冠心病的治疗原则及其难点肿瘤患者的冠心病治疗方法与普通人群相似，包括药物治疗、PCI或CABG,但治疗策略上存在一些特殊性和挑战性，需要建立由肿瘤学专家、心脏内外科专家组成的多学科团队126,根据肿瘤的分期和预后、冠心病的严重程度以及合并症等，制定个体化的治疗方案。在制定治疗方案时，建议充分考虑冠心病预后不良的危险因素（表2）18,25,27。表2合并冠心病的肿瘤患者预后不良的危险因素”8,25,27）电除因累类别患者自身因素铺7济、Srt1.肿总及其治疗相关因素M«.BtOffi（尤其是急性系日加S）.九*购、；触遇IM1.IMS远处转取胸部放力制?.离内11化学药惭包？心血管定颗森史或敢!史合并闻H压.心力衰口，卒中史.B1.Sf1.SPaCCABGQ乐JS.胃航麻.出血性疾JR.SS血（AMI置曰110叭）、血小板我少（血小檄计数100*心力）汪：Pa为倏火冠状械介入治疗，CABG为Ja状动肱旁跖称楂木对于肿瘤患者冠心病治疗的特殊难点在于合并血小板减少。肿瘤患者（包括实体瘤和血液系统肿瘤）血小板减少的发生率为10%25%28,其中以急性白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤患者更为多见29。血小板减少也是多种肿瘤相关治疗最常见的不良反应，紫杉醇、环磷酰胺、氟尿口密咤、卡粕等化疗药物可对骨髓巨核细胞产生抑制作用，造成血小板减少；电离辐射亦可影响骨髓造血功能，使血小板计数下降；合并使用抗凝或抗血小板药物亦可增加血小板减少的发生风险。据统计，约有10%的肿瘤患者外周血小板计数100x1091.,而血小板减少与肿瘤合并冠心病患者出现缺血、出血事件及早期死亡等不良结局密切相关25。一方面，血小板减少会限制化疗药物的使用，影响抗肿瘤治疗效果；另一方面，还制约着抗栓药物的长期应用，增加PC1.术后出血风险，而过早停止或减量使用抗血小板药又可导致冠状动脉血栓事件发生风险增加，使治疗处于两难境地。二.肿瘤患者中冠心病的药物治疗对于肿瘤合并冠心病患者，经典冠心病二级预防药物同样具有明确获益，加用或继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和B受体阻滞剂、他汀类药物可能提供额外的心脏保护作用3。，31,32对于稳定性心绞痛的治疗，在优化使用二级预防药物的同时积极纠正肿瘤相关缺血诱发因素（如贫血、感染、低氧等）可使多数患者的心绞痛症状得以有效控制。肿瘤并发ACS患者具有临床症状不典型（有胸痛症状者占比不足1/3）、接受PQ的比例低等特征，合并血小板减少者的比例更高，发生支架内血栓、冠状动脉缺血和出血事件的风险更大33；DAPT评分对支架内血栓和心肌梗死事件的发生有预测价值34。目前，对于发生ACS的肿瘤患者，首选的抗血小板药物是阿司匹林（300mg负荷剂量，继之以100mg/d维持剂量）和氯毗格雷（300600mg负荷齐IJ量，继之以75mg/d维持剂量）35。阿司匹林联合氯口比格雷的疗程应至少维持1个月，一般持续36个月，之后停用氯叱格雷，若阿司匹林不耐受，可给予氯毗格雷长期维持治疗。鉴于肿瘤患者潜在的高出血风险，不常规推荐DAPT中使用新型P2Yi2受体抑制剂替格瑞洛，但对于高缺血同时伴有高出血风险的患者，短期DAPT后降阶至替格瑞洛单药治疗也是可以考虑的替代方案【36】。大多数抗肿瘤药物是细胞色素P450超家族的底物和抑制剂，而治疗心血管疾病的药物多为细胞色素P450酶系的底物，故抗肿瘤药物会对其代谢产生影响，如伊马替尼可导致辛伐他汀、地尔硫草、维拉帕米的血药浓度升高,紫杉醇、氟尿口密陡类、某些酪氨酸激酶抑制剂可以升高华法林的血药浓度而增加出血风险37。因此，肿瘤合并冠心病患者的药物治疗应充分考虑到潜在的药物间相互作用。肿瘤合并冠心病患者接受治疗期间需全程加强对血常规（尤其是血小板计数及血红蛋白）及临床出血情况的随访，早期发现潜在的出血隐患，及时防治并避免严重的出血并发症。三.肿瘤患者中冠心病的血运重建肿瘤患者中ACS的发病率和死亡率远高于普通人群，其中急性ST段抬高型心肌梗死（STe1.evationmyocardia1.infarctionzSTEMI）的病死率更高。虽然急诊PC1.可能略增加近期诊断肿瘤的STEMI患者死亡风险，但校正混杂因素后发现其预后并不劣于保守治疗组，总体上是安全有效的138】。1.PCI:肿瘤患者的冠状动脉介入治疗面临诸多挑战，其PCI围术期出血风险、院内和远期死亡率及再次血运重建率均高于普通人群139,治疗前应充分评估Pc1.的风险与获益。对于以ACS为首发表现的患者，即使其生存期少于1年，也应酌情进行血运重建125】。对于不适合DAPT或者需尽快进行肿瘤外科手术的患者，建议单纯使用球囊或药物涂层球囊行血管成形术。而对于拟行限期外科手术或化疗的患者，可考虑使用新一代DES,包括新一代药物/聚合物涂层同步降解支架或无聚合物涂层BioFreedom支架等，介入治疗后予DAPT至少4周可行外科手术或化疗【9。肿瘤进展期（近12个月内诊断，或正在进行肿瘤治疗如近期手术、放化疗）、贫血（基线血红蛋白110g/1.）和血小板减少（血小板计数100x1091.）等是PCI围术期出血的独立危险因素。此外，围术期出血风险还与肿瘤的部位及是否处于活动期相关。直肠肿瘤的消化道出血风险最高，其次是胃、结肠27,4。肿瘤患者行冠状动脉介入治疗的特殊考虑包括：(1)优先选择横动脉入路以降低出血及并发症风险，模动脉不可用时可考虑使用肱动脉、尺动脉入路；当患者有双侧乳腺切除病史，或冠状动脉病变复杂、需要循环辅助装置时，推荐使用股动脉入路。(2)对于预期寿命1年的肿瘤患者，行介入治疗时必须仔细评估是否具有临床指征29。而预期寿命1年的肿瘤患者，当合并急性STEMI、高危非ST段抬高型ACS,或并发顽固性心绞痛加拿大心脏病学会(CCS)心绞痛分级I/IV级,可以考虑行介入治疗；若非紧急情况，需根据FFR或IVUS、OCT检测结果进行决策。(3)对于不适合接受DAPT(血小板计数30109/1.)或近期拟行非心脏外科手术的患者，考虑使用普通或药物球囊扩张血管成形术。对于拟接受限期肿瘤切除手术或化疗的患者，若血小板计数N301091.,可考虑使用新一代DES,至少4周后可行外科手术或化疗。对于拟行非限期手术或化疗的患者，若其血小板计数30x1091.,应考虑使用新一代DESo推荐PC1.术中使用比伐芦定以降低出血风险，应在激活凝血时间(activatedc1.ottingtime,ACT)的指导下使用普通肝素。冠状动脉造影在识别临界病变的准确性上存在一定的局限性，可进行FFR检测，以减少不必要的支架置入41。推荐使用高压力(16atm,1atm=101.325kPa)非顺应球囊进行后扩张，推荐使用腔内影像学技术(如IVUS或OCT)来确保支架膨胀完全、贴壁充分，以降低并发症发生风险，并尽可能缩短DAPT时间。2.CABG:复杂高危不适宜行PCI的肿瘤合并冠心病患者能否接受CABG在很大程度上取决于肿瘤的分期、预后和患者的基础状况25,非体外循环、微创CABG可能给患者带来更大获益。CABG与肿瘤切除手术可以同期或先后完成，若选择非同期手术方式，2次手术一般间隔时间为46周。胸部手术可与CABG同时进行42,其优势在于能缩短住院时间、降低治疗费用、减少并发症并避免延误肿瘤治疗。而胃肠手术可增加纵隔感染的风险，不宜与CABG同时进行。胸部放射治疗可造成纵隔、心包组织广泛黏连及纤维化，从而增加CABG手术难度。同时，放射治疗可引起内乳动脉纤维化、顺应性及血流量下降，导致部分患者的内乳动脉无法使用18。此外，对于接受胸部放射治疗的患者，CABG术后桥血管再狭窄发生率更高，相对死亡风险明显增加。事实上，对于肿瘤合并冠心病患者PC1.和CABG两种血运重建方式孰优孰劣并非绝对，二者之间如何选择主要取决于冠状动脉病变解剖学特点、肿瘤预后及患者的一般状态等。随着PC1.技术的进步，以往难以通过PCI处理的病变（如慢性完全闭塞病变）治疗成功率已大大提高。因此，姑息性PC1.可能会变得更加普遍。3.肿瘤合并冠心病患者接受非心脏外科手术及冠状动脉血运重建时机：肿瘤合并冠心病患者在外科手术围术期更容易发生急性冠状动脉不良事件，但推迟外科手术又有延误肿瘤治疗的风险43。外科手术时机取决于外科手术的紧迫性，对于拟行急诊外科手术的患者，立即手术的获益通常更大。对于合并ACS的肿瘤患者，除非推迟外科手术会立即危及患者生命，否则建议优先处理心脏疾病，尽量采取单纯球囊或药物涂层球囊扩张术，以缩短PCI术后DAPT时间，为后续肿瘤外科手术争取机会。对于拟行择期外科手术的稳定性心绞痛患者，还需评估围术期心血管事件发生风险及心脏功能储备情况以代谢当量（metabo1.icequiva1.entszMET）表示（图2）。AcS为他住JS款缪合於，MET为代青当;"湮功能储爸情况以MET霆示,部分日常生话活动的MeT值艇如下，道食.穿衣及使用洒空时MET值为1,步行一段台鼾巅上坡时MCT值为4,上哂gB或小UI丘.在住所周围®If囱R务8»动家具时MET值介于410,眦物律力活动1运动，蝴泳.阿辣,足球等MET值10（«S2肿施合并冠心病患者接受非心IK外科手术或冠状劭脉血运而建决策流程图不同类型外科手术围术期主要不良心血管事件的发生率不同，白内障、整容或美容手术和妇科、泌尿外科、骨科小型手术以及浅表手术1%；耳鼻喉科手术，泌尿外科、骨科、妇科主要手术和一般腹部或腹膜内手术和神经外科手术介于1%5%;肝脏、胆管、胰腺十二指肠、肠穿孔手术及外周血管手术、胸外科手术和器官移植手术5%44。对于低风险（外科手术围术期主要不良心血管事件发生率1%）患者，通常可以直接进行外科手术，无需额外的心血管风险评估；而对于中、高风险人群（1%）,则必须根据心血管评估结果调整围术期治疗方案。对于稳定性心绞痛患者，可通过量化患者的日常生活活动能力评估心脏功能储备情况，若MET值4,应优先行肿瘤外科手术，如外科术后发生ACS,可积极行血运重建治疗；如MET值4,表示心肺功能低下，外科术后不良心血管事件发生率增加，建议完善非侵入性负荷试验43。PC1.术后患者外科围术期发生不良心血管事件的风险和PC1.与外科手术的间隔时间成反比，支架置入后46周内进行外科手术，此时其发生血栓并发症的风险最高，另外，还与冠状动脉病变范围、介入治疗的复杂性相关。需停用DAPT的择期外科手术最好在冠状动脉普通球囊扩张术后2周或药物球囊扩张术后1个月或DES置入后6个月以上实施44。但如果推迟手术带来的肿瘤进展甚至危及生命的风险大于支架血栓形成的风险，DAPT疗程可以考虑缩短至36个月，最新一代DES置入术后DAPT疗程最短为1个月45。4.肿瘤合并冠心病患者外科手术围手术期的抗血小板治疗管理：肿瘤合并冠心病患者外科围手术期的抗血小板治疗方案需要经心血管病科、外科专家和麻醉师等参与的多学科讨论，在充分权衡血栓和出血风险后确定。稳定的冠心病患者，包括距离普通球囊或药物球囊扩张术6个月、DES置入术12个月的患者，围手术期可以停用阿司匹林。但如果冠心病相关的血栓风险较高，而手术的出血风险较低，围手术期可以继续使用阿司匹林【46。尽管有数据显示阿司匹林可降低围手术期心肌梗死的发生率147,但迄今尚未见随机对照试验支持这一观点，目前，肿瘤合并冠心病患者外科围手术期的抗血小板治疗策略仍然存在争议。对于有DAPT指征的患者，应尽量将肿瘤切除手术推迟至完成推荐的DAPT疗程之后进行。但如果推迟手术所致肿瘤进展的风险大于停用DAPT所致冠状动脉血栓形成的风险，可考虑在单用阿司匹林的情况下进行手术。总之，除了出血风险极高的外科手术，大多数手术都可以在服用阿司匹林的患者中安全地进行。根据2017年欧洲心脏病学会DAPT指南，如果必须在围手术期停用阿司匹林和P2Yi2受体抑制剂，可考虑使用静脉注射的抗血小板药物（如替罗非班或依替巴肽）进行桥接，尤其是在PC1.术后的1个月内48。P2Y12受体抑制剂的停药时间应根据手术日期决定，停药时机在不同药物之间略有不同。替格瑞洛至少应于外科手术前3d停用，氯毗格雷为5do若冠状动脉情况允许,建议在外科手术前7-10d停用P2Yi2受体抑制剂。阿司匹林不可逆的抗血小板作用完全消失需要7-10d,但血小板功能完全恢复并不是获得足够止血能力的必要条件，故对于需要停用阿司匹林的患者，在手术前35d停药足以满足大多数外科手术需要。急诊外科手术，可通过输注血小板来恢复血小板功能，但应避免在距离最后一剂氯毗格雷服用时间46h（替格瑞洛为1012h）内进行血小板输注。在肿瘤外科手术后，应尽快（最好在术后48h内）重新给予负荷剂量的P2Yi2受体抑制剂口服148】。出血风险高危患者，优选氯叱格雷。对冠状动脉缺血高危患者，若外科手术后胃肠功能受损（如腹部手术），可予静脉输注抗血小板药物（如替罗非班或依替巴肽）直至恢复口服制剂149】。另需指出，对于此类患者低分子肝素桥接治疗带来的心血管获益并不确切，且可增加外科手术相关出血风险，需谨慎使用。四、肿瘤患者中冠心病的预防肿瘤患者中冠心病预防的核心推荐在进行肿瘤相关治疗前，肿瘤心脏病医师团队应全面评估患者的冠心病危险因素合并情况。对冠心病风险高危的肿瘤患者，推荐在肿瘤心脏病医师团队指导下选择低心脏毒性的替代方案。R1.CHD有明确的剂量相关性，应通过改进治疗方案、使用新技术等措施来减少辐射剂量。对肿瘤治疗相关冠心病的预防，应从控制危险因素、减少抗肿瘤方案的冠状动脉致病性、定期监测和适度的心血管保护等多方面同时推进22。1 .控制冠心病危险因素：在进行肿瘤相关治疗前，应全面评估患者的冠心病危险因素情况，适当干预。鼓励患者适度锻炼（15Omin/周）、坚持健康饮食习惯、保持正常体重、戒烟，将血糖、血脂、血压控制在理想水平。2 .抗肿瘤药物诱发冠心病的预防：对于冠心病致病风险较高的化疗方案，可通过选用心血管毒性较小的化疗药物、避免联用具有相同心血管毒性的药物来减少冠状动脉缺血事件的发生，如雷替曲塞不经二氢口密咤脱氢酶代谢，心脏毒性相关代谢产物蓄积明显减少，目前推荐雷替曲塞作为因心血管毒性不适合使用氟尿口密陡类药物患者的标准替代化疗方案【5。】。目前在肿瘤药物治疗诱发冠心病的预防方面还缺乏循证医学证据，多基于小样本回顾性研究和个案报道，如钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物可用于预防氟尿喀咤类药物引起的冠状动脉痉挛51,他汀类药物可有效控制芳香化酶抑制剂引起的高胆固醇血症等152。虽然阿司匹林、他汀类药物、受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂确实能降低接受化疗的肿瘤合并冠心病患者心血管死亡风险128,但在一级预防方面还缺少证据，对高危患者可尝试使用上述药物，以达到减少冠状动脉缺血事件发生、避免抗肿瘤治疗中断的目的。3 .RICHD的预防：R1.CHD有明确的剂量相关性，应通过改进治疗方案及应用新技术（如三维适形放射治疗、调强适形放射治疗等）联合深吸气屏气等措施减少辐射剂量，实现RICHD的一级预防I"。然而，放射治疗期间心脏不可避免地会受到辐射，故RICHD的二级预防也至关重要。他汀类药物、双服类药物、口比格列酮、秋水仙碱等可抑制纤维化及炎症信号通路，发挥心脏保护作用【53-55,但具体作用及临床应用价值尚待验证。特殊人群的处理一.伴血小板减少的肿瘤合并冠心病患者的管理目前，对于伴血小板减少的肿瘤合并冠心病患者的处理意见仍主要来自专家经验，既往研究显示合并严重的血小板减少（血小板计数50x1091.）的ACS患者，使用阿司匹林后短期生存率提高【56】。一般认为，若不合并其他凝血机制障碍，外周血小板计数50109/1.可保证大多数心血管介入操作安全进行。PC1.术中抗凝药物优选比伐芦定，或可根据血小板计数适当降低普通肝素用量。应在谨慎评估风险与获益后由多学科专家讨论决定DAPT方案。对合并血小板减少或出血性疾病的肿瘤患者，必要时可在血小板功能和凝血功能检测结果指导下酌情调整抗栓方案125,27.合并血小板减少的冠心病患者行心导管操作的要点如下：（1）不建议患者在心导管检查前行预防性血小板输注，除非血小板计数20x1091.并伴有下列情况之一：高热，白细胞增多，血小板计数锐减，凝血功能异常，正在接受放化疗的实体肿瘤患者（包括膀胱、子宫内膜、宫颈、结直肠肿瘤，黑色素瘤，以及伴有坏死的实体肿瘤）。（2）如果血小板减少患者在心导管操作术中、术后发生出血，推荐行治疗性血小板输注；血小板输注结束后，建议再次检测血小板计数。（3）血小板计数50x1091.的患者行PC1.时，首选比伐芦定抗凝，或推荐普通肝素减量使用，其起始剂量为30-50U/kg,此种情况下均需要检测ACT,使之保持350So（4）血小板计数301091.的患者在行介入治疗及DAPT前，建议先进行多学科评估（心脏科、肿瘤科、血液科），并分析风险与收益比。（5）血小板计数介于（3050）×101.的患者，可以使用包含氯毗格雷的DAPTo血小板计数50x1091.的患者，不建议使用替格瑞洛及GPIIbIa受体拮抗剂。（6）血小板计数50x1091.的患者，DAPT的持续时间应限定为2周（行经皮冠状动脉腔内成形术者），或4周（行药物洗脱球囊扩张术者），或3个月（置入新一代DES者，且经IVUS或OCT证实支架贴壁良好）。二.合并长期抗凝适应证者合并长期抗凝适应证的肿瘤患者比较多见，一方面肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症的风险是非肿瘤患者的47倍，合并静脉血栓栓塞症的比例达到4%20%57；另一方面肿瘤患者合并心房颤动、机械瓣膜置换病史的也并不少见。此类人群在发生冠心病（尤其是ACS）时，需在抗凝治疗基础上联用抗血小板药物，出血风险随之升高。目前，关于合并长期抗凝适应证的肿瘤患者在发生冠心病时应如何调整抗凝及抗血小板治疗方案尚无定论，主要观点均来自专家经验。长期口服维生素K拮抗剂（VitaminKantagOniStS,VKA）或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitaminKantagonistora1.anticOagU1.ant,NOAC）的肿瘤患者，在ACS急性期可继续使用，PQ术中可在ACT指导下给予普通肝素抗凝。关于需长期使用抗凝药物的肿瘤患者ACS后是否需要DAPTz需谨慎权衡缺血与出血风险QAPT联合抗凝治疗的时长应尽量不超过1个月，P2Yi2受体拮抗剂（首选氯口比格雷）联合抗凝药物治疗的时长应尽量不超过12个月，在使用VKA联合抗血小板药物治疗的肿瘤患者中，应滴定VKA剂量使国际标准化比值（INR）控制在2.0-2.5之间58,59在使用NOAC联合抗血小板药物治疗时，高出血风险患者可考虑适当减少NOAC用量6。目前，NOAC在肿瘤合并静脉血栓栓塞症、心房颤动患者抗凝治疗中的有效性和安全性的循证医学证据愈发充分，因此对接受PCI的肿瘤患者可考虑NoAC作为首选抗凝药物。对于接受DAPT联合抗凝治疗的患者，由于其出血并发症（尤其是消化道出血）风险较高，建议在联合治疗期间使用质子泵抑制剂或大受体拮抗剂预防消化道出血59。肿瘤治疗前后冠心病的监测、预防和管理至关重要，如何选择更优的冠心病防治策略，目前还缺乏完善的循证医学证据，尤其国内相关研究数据明显不足。为避免该类患者延误肿瘤治疗时机，同时减少冠心病缺血事件发生风险，建议组建肿瘤心脏病多学科医师团队，参考本共识，个体化评估并制定治疗策略，以实现对肿瘤合并冠心病患者的全周期及全方位合理管理，改善患者预后。