2023周围血管血栓性疾病置管溶栓护理专家共识（全文）.docx

2023周围血管血栓性疾病置管溶栓护理专家共识(全文)置管溶栓是指在数字减影血管造影术(digita1.substractionangiogr叩hy,DSA)或超声引导下，经皮穿刺将溶栓导管引入目标血管，通过溶栓导管将溶栓药物直接输注于血栓部位，溶解已形成的血栓，恢复血管的通畅，溶栓药物输注时间通常大于12h1.-50相比经外周静脉途径的全身性系统溶栓，置管溶栓可增加血栓内的局部给药浓度，减少溶栓药物使用，提升血栓溶解率，减少出血并发症的发生6-8,已成为周围血管血栓性疾病的重要治疗方式。置管溶栓可促进深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)的管腔再通，降低血栓后综合征的发生率，改善患者生活质量2,9;也可改善患肢缺血状态，溶解血栓或为进一步手术做好管腔准备10-131.与此同时,置管溶栓治疗过程中存在诸多安全风险14-16,而规范、专业的护理对于确保良好的溶栓效果和患者安全至关重要。为此，国际血管联盟中国分部护理专业委员会组织相关委员共同编写了周围血管血栓性疾病置管溶栓护理专家共识(简称共识)，以期为临床护理人员提供参考依据。1共识形成1.1 成立专家组及撰写组专家组成员纳入标准：从事血管外科或介入放射科护理工作；工作经验大于10年：具有本科及以上学历；中级及以上职称；自愿参与。最终遴选49位来自全国23个省（自治区/直辖市）的专家。为便于交流和讨论共识，建立专家组微信群。撰写组由5名成员组成：主任护师1名（硕士,硕士生导师），主管护师2名（硕士），在读硕士研究生2名。撰写组负责查阅、分析、总结国内外文献，确定主题框架，形成初稿并组织专家审阅，整理、汇总专家组意见等。1.2 文献检索策略以置管溶栓、导管接触溶栓、导管接触性溶栓为主题词检索中国知网、万方、维普中文数据库；以"catheterdirectedthrombo1.ysis,catheterdirectedtherapies,CDTm为主题词检索PubMedxWebofScience.Cochrane1.ibrary.E1.sevier等外文数据库；国内外与深静脉血栓相关指南或专家共识；国内外动脉缺血性疾病相关指南；共识涉及护理问题的相关主题词检索文献；追溯法查阅文献。检索时间为2012年1月至2022年4月。1.3 共识的制订撰写组在回顾总结置管溶栓诊疗及护理相关文献的基础上，结合临床护理工作实践，将主题框架聚焦于置管溶栓的适应证和禁忌证、溶栓途径和导管类别、给药方案、并发症观察与护理、不良事件观察与护理、溶栓效果观察、舒适护理等方面。经撰写组5轮反复修改完善形成初稿，再邀请全国49位专家审阅（微信或邮件发送）,累计收到专家提出的168条反馈意见。撰写组对每条意见逐一对照原稿进行核实，在反复核查和补充文献的基础上，对共识进行再次整理完善，形成终稿。2适应证和禁忌证2.1 适应证2.1.1 静脉血栓性疾病2,4,15z17-18中央型或混合型急性期、亚急性期DVT,或慢性期DVT伴急性发作；肺血栓栓塞；肠系膜静脉血栓形成。患者全身状况好，预期生命1年，低出血风险。2.1.2 动脉血栓性疾病11,13,19-21急性动脉缺血不能采用取栓、机械吸栓等血栓清除术，或取栓、吸栓术后还有残余血栓；下肢动脉慢性缺血性疾病近期加重，考虑合并血栓形成；内脏动脉缺血性疾病。2.1.3 动静脉内瘦闭塞22通常为血液透析患者的动静脉内瘦血栓形成引起的闭塞。2.2 禁忌证2.2.1 绝对禁忌证2,11,15,17,23溶栓药物过敏；严重凝血功能障碍；近期（24周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；急性期中央型或混合型DVT,伴有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入近3个月有颅内创伤或神经外科手术史颅内、脊柱1个月内消化道及其他脏器手术史；近3个月有脑血管事件病史（含短暂脑缺血发作2.2.2 相对禁忌证2,11,15难以控制的高血压，收缩压>180mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压>110mmHg;75岁以上或妊娠伴发DVT者；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；动脉瘤、颅内肿瘤、主动脉夹层、动静脉畸形；Iod内有心肺复苏史；IOd内有非血管的大手术或创伤史；不能实施压迫的穿刺。3置管溶栓途径和导管类别3.1 溶栓途径3.1.1 按溶栓导管的走向分为顺行和逆行溶栓2o顺行溶栓，即溶栓导管顺血流的方向放置（图1.图2）,如：经胴静脉穿刺行同侧骼股静脉溶栓，或经股动脉穿刺行同侧胴动脉溶栓；逆行溶栓，即溶栓导管的走向与血流的方向相反，如：经健侧股静脉穿刺行对侧股静脉溶栓，或经健侧股动脉穿刺行对侧股动脉溶栓。3.1.2 按溶栓导管与穿刺点的位置分为同侧、翻山、间接溶栓。同侧溶栓，即溶栓导管与穿刺点位于患肢同侧肢体；翻山溶栓24,即溶栓导管放置于穿刺点的对侧肢体(图3);间接溶栓，是指通过动脉置管进行静脉溶栓，如肠系膜上动脉置管行肠系膜上静脉溶栓18o3.2 溶栓导管类别目前常用的溶栓导管包括：多侧孔溶栓导管、中心静脉导管、血管鞘、造影导管，以及超声波辅助溶栓导管等25-2604置管溶栓给药方案4.1 溶栓药物常用溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂，如阿替普酶、瑞替普酶等2,4,27o链激酶副作用较多，临床已很少使用。尿激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂具有溶栓疗效可靠、出血发生率较低等优点，成为溶栓药物首选1,2O尿激酶常用剂量为(60120)万U/d2,28f同时需结合患者具体情况(全身状况、年龄、血栓负荷、凝血功能等)调整剂量，疗程一般37d重组组织型纤溶酶原激活剂推荐剂量为0.01mg(kgh)29,国内专家共识对阿替普酶在下肢深静脉血栓形成中的推荐剂量为20mg/2436h,疗程23d170溶栓药物均应现配现用。4.2 联合用药溶栓药物常与肝素等抗凝药物联用，以防止血栓的形成与蔓延4o为预防导管相关血栓形成，可经血管鞘持续泵入肝素稀释液，推荐剂量为10-20U(kgh)20外周动脉血栓的患者，可在溶栓治疗基础上联合抗血小板治疗11；2f30,如阿司匹林、氯口比格雷等；静脉血栓患者,在溶栓治疗基础上联合抗凝治疗2,4,如低分子肝素、口服新型抗凝药物等。4.3 置管溶栓给药方式置管溶栓给药方式主要包括：持续性输注、脉冲式注射，以及两者相结合的混合式31-321.国外指南建议溶栓药物充分稀释后以25100m1./h持续灌注、脉冲注射或者两者结合使用15o5并发症的观察与护理5.1 出血5.1.1 护理评估出血是置管溶栓最常见的并发症2,6,16,临床表现多样。推荐使用出血风险评估表33-34,对出血高风险的患者应谨慎溶栓治疗。出血的评估应考虑患者的整体状况，穿刺点局部出血：可见伤口渗血、局部瘀斑或血肿：皮肤黏膜出血：全身皮肤、黏膜出现淤点、瘀斑，以及鼻出血、牙龈出血、球结膜充血等；消化系统出血：可出现呕血、黑便，伴或不伴腹痛等；泌尿系统出血：可见肉眼血尿；呼吸系统出血：表现为痰中带血或咯血；腹腔内出血：可出现腹痛、腹胀、心率增快、血压下降等临床表现；卢页内出血：表现为头痛、恶心、呕吐，言语不清、意识障碍、肢体感觉和运动功能障碍等神经系统相关症状和体征。5.1.2 监测与处理根据医嘱监测凝血功能建议至少每12h一次15,包括血常规、活化部分凝血酶原时间（APTTD-二聚体、纤维蛋白原等，根据相关指标的变化进行相应处理：当血小板计数801.091.或较基础值降低20%时，应警惕出血风险；血小板计数50×1091.时，应及时汇报医生，必要时遵医嘱停用溶栓及抗凝药；APTT维持于正常值的1.52.5倍,当APTT大于正常值3倍时，应警惕出血风险；D-二聚体在溶栓过程中由高到低并趋于正常，或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血栓起效，应考虑停药；纤维蛋白原1.5g/1.,应减少溶栓药物剂量；低于1.og/1.,提示出血高风险，应及时通知医生，遵医嘱停止溶栓治疗：一旦发生出血，立即通知医生。处理：轻微渗血（如局部渗血、鼻出血）时，更换敷料、压迫止血，监测凝血功能、观察病情变化等；发生严重出血（如颅内出血或危及生命的大出血）时，应立即心电监护，建立静脉通道，遵医嘱停用溶栓药物，输注止血药物、新鲜血浆等抢救配合，并做好急诊手术准备35o5. 2导管相关感染5.1.1 护理评估血管导管相关感染是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48h内发生的、与其他部位感染无关的感染，包括局部感染和血流感染361.置管溶栓过程中，护士应密切观察局部有无红、肿、热、痛、渗出表现，有无发热（38寒颤或低血压等全身性感染征兆。5.1.2 预防与处理36-38置管过程严格无菌操作；置管部位敷料发生渗液、渗血应及时更换，敷料发生松动、污染时应立即更换；溶栓给药的输液器、注射器，以及三通接头、延长管等输液附加装置应每24h更换一次；与溶栓导管连接的无针接头等可拆卸装置有血液残留、完整性受损时应立即更换；怀疑发生导管相关血流感染，应经导管取血培养及经对侧静脉取血培养，必要时拔除导管行尖端培养，并根据血培养结果合理使用抗菌素。5. 3导管相关血栓5.1.1 护理评估由于溶栓导管占据血管的管腔,血流速度减慢，可能诱发导管相关血栓39-400护理观察要点：置管侧肢体有无肿胀、疼痛,或原有肢体的肿胀和疼痛是否减轻，给药速度有无异常等。5.1.2 预防与处理遵医嘱在置管溶栓治疗同时予以肝素稀释液经鞘管持续泵入，或皮下注射低分子肝素或口服抗凝药170可疑导管相关血栓发生时，指导患者行彩色多普勒超声检查，确诊后遵医嘱给药。5.4动脉栓塞5.4.1 肺动脉栓塞下肢DVT患者行置管溶栓治疗,预先置入下腔静脉滤器可有效预防和减少肺栓塞发生2,41,但随着血栓的溶解、脱落，肺栓塞仍无法完全避免42o护理评估：观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适、以及血氧饱和度变化等。处理：怀疑肺栓塞发生，应协助患者平卧，避免搬动，给予高流量吸氧，通知医生并配合抢救。5.4.2 远端动脉栓塞43动脉置管溶栓过程中，随着血栓的溶解脱落，可导致肢体远端动脉栓塞。护理评估：患者有无突发患肢剧烈疼痛、皮肤苍白或紫绢、皮温降低、远端动脉搏动减弱或消失等栓塞表现。处理：一旦发生上述情况，应立即通知医生，配合紧急手术取栓等处理。5. 5缺血再灌注损伤13,44-465.1.1 护理评估动脉缺血患者行置管溶栓治疗时，护士需评估患肢是否出现红、肿、热、痛、皮肤张力增高等缺血再灌注损伤表现。5.1.2 处理对于轻度肿胀、疼痛患者，予以硫酸镁湿敷等对症处理；若患肢肿胀持续加重，张力增加，疼痛加剧，动脉搏动减弱或消失，高度警惕发生骨筋膜室综合征，应及时配合医生切开减压。6不良事件的观察与护理6.1 导管接口脱落或非计划拔管6.1.1 预防妥善固定：穿刺处予无菌纱布覆盖，透明敷贴固定，外露溶栓导管再使用导管敷贴二次固定，也可采用弹力绷带8字固定法、专用股动脉置管保护带等方法46-48;接口选择：应使用带螺旋接口的输液器、注射器、延长管，确保各个接口衔接紧密；患者教育：告知患者及家属管道脱落的危害，指导正确变换体位，避免过度牵拉延长管；加强巡视：护理人员密切观察管道的固定和连接情况。6.1.2 处理导管接口脱落：立即关闭三通阀或折叠连接管等方式阻断置管端，防止出血，并快速更换导管连接装置；非计划拔管：立即局部加压止血，检查导管完整性，通知医生评估是否需要再次置管，做好护理配合。6.2 导管断裂6.2.1 预防导管断裂在置管溶栓治疗中虽然罕见,一旦发生却极为危险。断裂的导管可随血流移动，引发远端动脉栓塞、心肺功能衰竭等，甚至危及患者生命49o护士应告知患者和家属溶栓导管在体内的放置路径，指导和协助患者采取正确体位，避免置管处关节过度弯曲。6.2.2 处理一旦发生导管断裂立即通知医生。若导管断裂发生在体外,根据病情拔除或更换导管；若导管在体内断裂，应立即监测生命体征，平车护送患者做X线检查，确定导管断端位置，配合医生行开放或介入手术取出断裂导管50-5106.3 导管阻塞6.3.1 预防导管阻塞常见于导管折叠、扭曲、移位、导管开口紧贴于血管壁或导管内血栓形成等情况。指导患者更换体位时动作轻柔，避免置管侧肢体的关节过度弯曲；定期检查导管是否通畅，暂停给药时需用肝素稀释液(10U/m1.)脉冲式正压封管37o6.3.2 处理导管阻塞时，协助患者调整体位，重新整理和固定管道"吏用20m1.注射器连接导管回抽，抽出回血，继续溶栓治疗；若无回血，通知医生处理。6.4 导管内回血641预防告知患者避免置管侧肢体用力；在保持每天溶栓药物总剂量不变时，主张降低给药浓度、加快给药速度，以维持溶栓导管内流体压力15;掌握输液泵或微量泵更换药物的技巧：先关闭溶栓导管前端的阀门，再调节给药速度，待微量泵或输液泵发出阻塞报警时，重新打开导管阀门。6.4.2处理少量回血时，可使用0.9%NaC1.溶液或肝素稀释液冲管；若回血进入输液器或注射器时，应重新更换输液装置。6.5 导管相关皮肤损伤由于溶栓导管质地较硬、体外留置部分较长，且使用正压接头、三通接头等附加装置，长时间胶布固定可能发生导管相关皮肤损伤。因此，护士应每班评估局部皮肤有无压力性损伤情况。可用皮肤保护剂预防医用粘胶导致的皮肤损伤，也可使用纱布或泡沫敷贴等减压保护材料，一旦发生及时处理52o6.6 溶栓药物过敏用药前应详细询问患者过敏史，治疗过程中观察有无过敏征象，如皮疹、胃肠道反应、口腔黏膜水肿、生命体征变化等，及早发现和干预53-5406.7 给药错误置管溶栓通常需要多通路持续给药，须警惕给药错误，包括药物名称、剂量、浓度、给药时间和通道错误等。预防措施：严格执行查对制度，鼓励患者和家属参与查对55;标识清晰，区别鞘管与溶栓管的给药通路，注射器和延长管需同时张贴给药标签；定期校正微量泵和输液泵的性能，确保正常运行；准确识别不同类型的阀门并知晓其特点（如输液三通阀，箭头指向为开；鞘管阀，箭头指向为关）；重点交班，加强巡视及观察。7置管溶栓的效果观察7.1 静脉置管溶栓效果观察17,47每日动态观察患肢的肿胀程度、皮肤张力，分别测量患肢与健肢腿围，大腿周径测量通常选择骸骨上缘15Cm处，小腿周径测量选择骸骨下缘IOCm处；评估患者患肢疼痛是否减轻；DSA造影或血管彩超评估静脉管腔的通畅程度。7.2 动脉置管溶栓效果观察10,56每日评估患肢皮肤颜色、温度、远端动脉搏动；询问患者患肢感觉和疼痛的变化情况；DSA造影或血管彩超评估动脉管腔的通畅程度。8患者舒适护理8.1体位置管溶栓患者长期卧床、活动受限，协助患者采取舒适体位，主要包括以下几种方式：溶栓导管跨越能关节时，保持额关节与床面呈钝角，进食和饮水时可抬高床头30。45。；溶栓导管跨越膝关节时，膝下可垫软枕支撑；协助患者轴线翻身，可使用翻身垫、枕头等维持舒适体位，每班检查皮肤受压情况。8.2 活动溶栓期间可根据患者情况指导相应的床上活动或离床活动。床上活动：指导患者做踝泵运动57,促进血液循环；协助翻身活动，避免压力性损伤发生；离床活动：使用中心静脉导管溶栓时,评估患者的耐受情况，病IW许可时可协助下床如厕等活动。8.3 排便置管溶栓患者因治疗需要而长时间卧床，排泄不便，责任护士应密切关注和指导。促进大便排出：指导患者进食高纤维素食物，协助床上使用便器，发生便秘时积极处理；促进小便排出：评估患者情况，训练床上小便，能够顺利使用便器的患者，按快速康复理念应尽量缩短留置尿管时间58o9护理分级与记录置管溶栓患者治疗期间可能发生出血、非计划拔管等并发症和不良事件,且生活自理能力下降，根据分级护理标准宜采取一级护理59o护理记录要点：导管固定、导管连接；药品名称、给药剂量、给药途径、给药速度；出血征兆、凝血功能等，建议采用简洁明了的表单记录方式。