2022预防性造口的实施环节（全文）.docx

2022预防性造口的实施环节（全文）一重视造口前的评估对于结直肠外科医生来说，造口手术应该是在术前规划好的手术，至少应该在术前有充分讨论的预案。被动实施的造手术会欠缺许多关键的技术环节，包括术前造口位置的规划以及患者的心理建设。外科医师首先要建立肠造口是肠道与皮肤吻合口的概念。许多医生对于肠肠吻合投入了更高的关注度，因为吻合口漏是客观存在并且会造成严重后果的并发症。然而，当这个吻合被提出到体外时，它却经常被忽略。尽管造口并发症及时处理并不会造成严重的后果，但是造口感染、造口旁脓肿、造口旁疝、皮肤黏膜分离、皮肤并发症、造口坏死、狭窄、缩回和脱垂这些并发症仍旧困扰着造口人群。术前造部位标记和造口治疗师的教育，可显著减少早期造口相关并发症和患者焦虑的发生风险，提高生活质量。相反，术前缺乏造口部位标记则是出现问题造口的重要危险因素。一项Meta分析结果表明，术前造口定位使造口并发症发生率降低了53%55%,周围皮肤并发症发生率降低了59%62%,且提高了自我照顾和健康相关生活质量,故推荐所有患者均必须进行术前造口定位1-2。在苏格兰的一项研究中，Macdona1.d等3评估了外科医生标记造口位置的能力，认为外科医生在标记造口部位方面的技能是影响预后的重要因素，且结直肠专科的外科医生比其他医生能更好地确定造口部位。对于预防性造口，其术前定位和评估已得到大多数医生尤其是结直肠专科医生或是造口专科护士的重视。但是我国幅员广阔，医疗资源分配不均匀，并非每一家医院都设有结直肠专科和造口专科护士，国内术前造口的评估和定位的规范化仍有待进一步推广，一些细节还有待完善。比如一个常见的问题：造口定位的细节。有些造口的定位刚好卡在腰带的位置，给患者生活质量造成了很大的影响；尤其是对于体型肥胖或是特殊体态的人群,造口定位不当会导致他们自己无法完成造口袋更换，直接造成患者生活质量的下降。此外，一部分造口是由于部分医师对于术中问题缺少足够的预判而临时决定的、或是已经完成吻合后出现了问题而不得不做的保护性措施。对于这部分挽救性造口，即使医院有造口专科护士，他们也很少能参与到其定位中。挽救性造口位置的选择完全是由术者的操作习惯所决定的，基本上都是右下腹一个戳卡的部位，这个位置或上或下，或内或外，很难考虑到患者的感受。此外，造口还存在永久化的问题。Water1.and等4发现，近1/4的患者不能进行造口还纳，且有半数的患者虽然进行了造口还纳，但时间推迟了半年之久。推迟的主要原因除了需要后续的辅助治疗，还包括一些并发症（如吻合口漏）的影响。因此，提示我们术前需要充分讨论和评估，选择回肠造口还是横结肠造口。与上述限期手术不同的是，急诊造口的术前评估。尽管在急诊条件下，并不能确保有造口团队参与评估，但是术前的影像学检查和评估依然能帮助我们选择切口和造口的位置。需要更加注意的是，要充分考虑到急诊条件下的腹腔状况和肠管状态。比如梗阻状态下的肠管口径增大、管壁水肿，所以减压后短时间内不能恢复原状，要充分考虑造处皮肤切口的设计。当然在条件允许的情况下，可通过肠梗阻导管以及支架的应用，避免施行造口手术。总之我们强调，无论是择期手术、限期手术还是急诊手术，术前都应该且必须争取时间去允许外科医师、造口治疗师、患者及家属共同选择造部位，尽量减少造口对患者术后生活的影响。二、重视腹腔镜低位直肠癌根治术的造位置选择肠造口制作是胃肠外科基本技术，该技术的规范操作，对于术后肠造口相关并发症、术后患者造口相关生活质量等均具有重要意义。随着低位保肛手术开展日渐增多，部分患者避免了永久性造口的痛苦，但预防性造的应用也相应增长，造口相关的问题亟待医、患、护三方共同加以重视。规范的肠造口制作，始于对术前造口定位工作的重视。美国结直肠外科医师协会(AmericanSocietyofCo1.onandRecta1.Surgeons,ASCRS)联合伤口造失禁护理协会(Wound,Ostomy&ContinenceNursing,WOCN）发表声明，建议对每位拟行造口手术的患者均由专业的医护人员（造口治疗师）进行术前定位，其要点包括：可直视、避开腹壁褶皱及经腹直肌，以期获得更好的术后生活质量，减少造口旁疝或脱垂等相关并发症的发生率。由于国内造口治疗师相关工作起步较晚，而临床外科医生的相关意识仍有不足，因此术前造口定位工作目前尚未能广泛开展普及。随着造口治疗师团队的成长与普及，以及临床外科医生对造口问题认识的不断加深，相信在今后一段时间，术前造口定位工作的推进和实施会得到更多支持与重视。另一方面，由于腹腔镜技术在结直肠手术中已经普及，位于腹部某一侧的TroCar切口往往可能与拟行造口的位置较为接近，因此,国内不少临床中心会选择利用某个TroCar切口作为造口位置。特别是预防性造口，如选择在更接近TrOCar位置的腹直肌外缘，由于该处肌纤维成分相对较少，组织结构菲薄，制作造口时更便于进腹；关闭造口时，则更易于分离肌肉与肠壁粘连，并可避免对肌肉对损伤，降低后续切口疝的风险；此外，由于TroCar切口大小仅510mm,只要位置接近，往往也较易融入预先设计好的造口范围中。因此，在术前结合造口定位工作，将TrOCar位置作一精心设计，使其与拟行的造口位置兼顾结合，亦是国内许多单位目前常用的造口位置选择策略之一。当然不预先作好TrOCar或造口的位置设计工作，术中随意利用TroCar进行造口，甚至随意扩大TroCar用作永久造口，可能会对造口质量产生不利的影响，这是不可取的。近年来，随着对肠造口这个小手术”的再认识不断加深，以及对其重视程度不断提高，造口位置选择问题也已愈发受到关注。2020版中国结直肠癌诊疗规范中已经着重强调了术前造口定位的重要性，并建议术前由医师、造口治疗师、患者及家属共同选择造口部位5;今年，由国内张卫教授牵头制定的中低位直肠癌手术预防性肠造口中国专家共识（2022版）发表，其中明确指出预防性肠造口须遵循术前定位原则6;由国内武爱文教授牵头成立了中国造口管理协作组，旨在推动国内肠造口的技术规范、培训推广以及临床研究等工作，其中亦包括了对造口位置选择的思考与探讨。相信随着上述一系列工作的开展，关于腹腔镜低位直肠癌根治术的肠造口相关问题，国内同道们一定能够：化经验为证据，从争议到共识，向国际学术界给出T分来自我们中国的完美答案。三、重视预防性造口的操作细节预防性造口也称保护性造口或转流性造口,是指在低位前切除术后为达到粪便转流的目的，进行临时性的末端回肠造口或横结肠造口6。其手术操作对造口制作效果和闭合后并发症的发生风险都有直接的影响，但由于临时性的概念，加上造口手术原则尚未统一，术者容易掉以轻心，对造口技术细节不够重视。笔者认为，首先应将造口手术视为独立的手术单元，按步骤细分进行。造口手术腹壁开孔涉及多个解剖层次，定位、开孔手法、缝合固定、辅助器具（支撑棒等肠管开放等细节把握的变化，都可能对造口制作产生影响。本文将其简单总结为以下几点。一、造口手术中需注意的细节1 .定位：从肠管-腹壁的生物愈合过程来看，预防性和永久性造口并无区别。但考虑到造口闭合，预防性造口在定位上应远离腹中线和腹直肌投影,以降低粘连，兼顾Trocar孔位置，同时避免距离骨性结构过近。较好的位置是腹直肌外缘，该处肌性成分少，闭合时粘连轻。2 .浅层开孔：皮肤开孔可选择圆形或一字型，皮下组织通常不需要过多切除，钝性分离后，可观察到腹外斜肌腱膜向外上方45。延伸的纤维束样结构，顺行一字型切口可能利于降低疝的发生率；一字型的切开范围应确保口径充分，避免狭窄。3 .深层开孔：应避免切断肌纤维，钝性扩张后到达腹膜（腹横筋膜），切开后钝性扩张至23指即可。4 .简化缝合：预防性回肠造口手术中，腹膜层和筋膜层均无需绛合，单纯全层缝皮肤即可；全层缝合优于真皮内缝合。深部缝合（如贯穿肠壁）容易引发感染性并发症（如腹壁脓肿、坏死性筋膜炎工这是由于充分的深部缝合往往意味着需要隧道开孔过大，从而可能出现死腔，增加并发症发生风险。5 .与皮肤缝合的原则：缝肠管不缝系膜，固定46针后肠管不回缩即可。先缝浆肌层，再全层缝皮。反向操作易贯穿肠壁。延肠管纵轴一期开放,因神式造口肠管可能折叠，开放后务必探查肠腔是否通畅。二、造口手术中不必要的操作目前的Brooke造口、支撑棒、密集的肠管-皮肤缝合和碘仿纱条的操作,共同的执念均来自于一种猜想：回肠内容物排出后会渗透、污染切口。对此笔者的理解是，腹压是正压力，腹腔和皮下是高压区。只要不过多过密地缝合腹壁形成分隔，绝大部分渗出和肠内容物都会远离腹腔和皮下，而不是渗透至切口内。因此，笔者认为上述操作均是不必要的，具体细节解释如下。1 .BrOOke造口：预防性回肠造口内容物稀薄,人工制作单侧高乳头对排粪没有增益；普通缝合肠神一期开放后1周内，肠黏膜均可自行外翻；而BrOoke造口人为形成一侧低洼，与皮肤齐平，给护理造成额外的难度。2 .支撑棒：绝大多数神式造口不需要。对于有张力的肠神，更有价值的操作是腹腔镜下适度松解回盲部而不是盲目提拉；避开腹直肌投影区腹壁（腹壁最厚区域）也有助于降低张力。如果张力确实较大，软性支撑棒有一定价值。在近端肠腔内放置支撑管有助于减少肠管成角，防止梗阻刀。3.碘仿纱条：无依据且效果不明，费时费力。负面影响在于：干扰早期应用防漏膏和凸面底盘，使造口-皮肤边缘贴敷性下降，反而增加护理难度。预防性造口是一个独立的手术单元，其技术细节有待进一步探讨。优化的预防性造口操作，需要对腹壁解剖和生物愈合理念有充分了解，在操作上才可达到安全有效、简单快速的效果。四、重视造口患者的心理变化肠道是否改道是直肠癌患者最担心的问题之一，造口患者因排粪方式改变、粪便失控和异味、造口处皮肤疼痛、造口狭窄以及护理困难等情况，极易出现紧张、焦虑、抑郁等一系列严重的心理问题。据调查，直肠癌患者对术后肠造口几乎都难以接受，超过半数的造口患者有不同程度的心理压力8o因此，关注和干预造口患者的心理变化，对提升直肠癌患者的治疗效果及生活质量有着极其重要的意义。心理干预可以及时帮助造口患者缓解抑郁、焦虑等负面情绪，帮助患者走出心理阴影并建立康复的信心。在对肿瘤以及手术和后续治疗充满恐惧的同时,造口患者还需忍受造口带来的创伤、生活习惯的改变、社交的限制、造口护理的花费，这些都易使患者产生焦虑悲观等负面情绪。有研究表明，大多数造口患者在一开始并不能很好地接受这一事实，表现出焦虑情绪，但随着对造口的了解加深，尤其是造口还纳后，患者的焦虑情绪将明显降低9。正因为造口患者的心理负担并非不可逆转，所以医护人员及时对造口患者进行相关知识的普及和宣传，可以明显改善其心理状况。日常工作中，医护人员应该积极主动与造患者进行沟通，了解患者家庭、职业及经济情况，以帮助全面掌握患者的心理状态，同时医护人员还需要耐心为患者讲解造口的护理方法及生活技巧，让患者更快适应造口状态。造口患者的心理干预单单依靠医护人员的开导是远远不够的，更要有家属及亲朋好友的密切配合。和谐的家庭氛围能使造口患者保持积极乐观的情绪，有助于其更快地回归社会。因此，医护人员在关注患者心理健康的同时，还要指导家属如何为患者提供更多的关心鼓励，如何用有效的语言开导患者走出心理阴影，如何帮助患者建立生活的信心。随着互联网时代的到来，医护人员可以通过手机APP对造口患者及家属提供指导和帮助，将造口护理及心理干预的服务从院内拓展到院外，更加及时便捷地帮助患者解决困难并提高生活质量。总而言之，医护人员在治疗肠道肿瘤的同时，还应重视造口患者的心理健康及情绪变化，及时给予患者个体化的心理评估及干预措施，引导患者接受并适应肠道造口，使其尽早回归正常的工作和生活。五、造口的卫生经济学造口的卫生经济学问题往往被忽视,事实上，预防性造口无论对医保资源还是家庭，带来的经济负担都是不容小觑的。首先，造口护理会消耗大量的医用耗材和药品，而且大多数为非医保用品，患者需要使用的周期较长甚至需要终生使用。其次，患者因造口无法及时返回社会及工作岗位，既造成人力资源的浪费，也增加了家庭的经济负担。第三，患者的直接医疗支出会增加，造口还纳手术（包括造口疝修补术等）不仅增加二次手术的创伤，同样也是额外的医疗负担，并且患者术后至少需要13个月才能够度过康复期。根据本中心的统计数据显示，预防性造口患者的总住院花费要高于无预防性造口患者约32%,其中还并不包括康复期间的费用支出。针对这一现实问题，笔者提出两点建议：（1）是否能够在制订医保制度的过程中，为低位保肛患者或者预防性造口患者设定新的医保措施、报销额度和报销路径，从而解决患者和医生的后顾之忧，使得医疗资源被更加合理、有效的应用。同时，也能够从医保层面减少医疗纠纷的发生率。（2）不施行预防性造口，而在患者出现吻合口漏时再行造口，是否是一种可行的选择？因为，有相当比例患者出现吻合口漏时，并没有严重的腹膜炎症状，通过引流、冲洗等保守治疗即可痊愈；因腹腔感染需要行粪便转流的患者毕竟是极少数。从单中心和多中心的统计来看，大多数医疗中心的吻合口漏发生率约为10%,与较小比例的人群因吻合口漏带来的额夕M主院费用相比，预防性造口所带来的经济负担要更高。因此，对一部分患者可以选择性不施行预防性造口，在出现吻合口漏后再行保守治疗或者粪便转流手术，无论从安全，性还是经济费用方面来讲，都是可行的。预防性造口虽然不是一个新问题，但在外科医生不断追求保留功能，提升质量的背景下，需要我们冷静思考，令其适时而施，合理发挥应有的价值，不仅保障患者的生活质量，还节省了卫生资源，达到高效的卫生经济学目的，也有利于营造和谐的医患关系。六、重视造口过程中的护理环节中低位直肠癌保肛手术行预防性造口具有十分重要的意义。但是，造口会改变患者正常排粪途径，且造口及周围皮肤并发症发生率高，影响患者的生活质量和整体康复。笔者结合30余年临床造口护理及近20年造口门诊一线治疗经验，就造口护理临床路径（术前护理、医院护理、出院后护理和造口患者生活的适应）的关键要点进行讨论，旨在更好地帮助患者并提高生活质量。1.术前评估和宣教：患者确定行造口手术后，应安排受过专业培训的护士对患者进行术前评估、教育和定位。评估应包括生理、心理和社会三个维度，主要包括以下几方面：生活自理能力、手的功能、视力、体型、皮肤状态、基础疾病、患者对造口的接受程度、家庭对患者的支持程度以及医疗保险覆盖范围等。术前教育主要让患者及照顾者充分知晓造口手术的必要性、造口回纳手术的可能性、造口用品选择及使用方法、造口及周围皮肤早期并发症的识别及处理。强调根据患者对造口的接受程度，加强个性化的术前教育。无论择期还是非择期手术，均建议术前行造口定位，让患者参与造口位置的确定，尊重患者的意愿。提倡医护同时参与定位，如医生无法参与时，护士应将定位情况与医生沟通，以得到医生的认可，方便医生术中使用。随着微创手术的开展，有医生提出利用TrOCar孔和取标本切口做造口。该类选择方式为术中定位，无法听取患者对造口位置的意愿,尤其取标本切口往往比标准的造口切开线长，愈合后因瘢痕皮肤不平整,通常会位于下腹部中线上，患者下床后造口底盘的黏贴非常困难，由于位置不合理，下垂的造口袋会影响患者的生活，特别对无法按时回纳者将造成永久的影响。2 .医院护理：开展加速康复外科后患者术后住院时间缩短，术后应每天评估造口及周围皮肤的情况，调整造口用品，让患者和照顾者尽早参与造口袋的排放和更换工作，以及初步掌握造口袋的更换方法，具备识别早期并发症的能力，为出院做好准备。3 .出院后在家护理：造口患者出院后才是自我护理的开始，此时患者经历了肿瘤手术治疗，肿瘤放化疗将接踵而来，造口又时时困扰患者和照顾者。海军军医大学第一附属医院于2002年开设了造口门诊，对出院患者开展延续造口护理，解决住院时间短的护理难题。主要接诊患者内容包括：造口支撑棒的拔除、造口袋更换的指导以及并发症的处理等。另外，利用互联网手段建立长期、持续的随访，可以使线上护理指导不间断，提升造口延续护理质量。4 .造口生活的适应：随着术后体力的恢复，即便是预防性造口的患者也会涉及回归正常生活和社交的问题，患者的康复教育必不可少。预防性造口何时回纳不确定，还有16%的回肠造口会变成永久性造口，预防性造口的康复指导任重道远。