2022风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识(全文).docx
2022风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识(全文)机体感染结核分枝杆菌后可表现为结核病和结核分枝杆菌(以下简称结核菌)潜伏感染(Iatenttubercu1.osisinfection,1.TBI)两种状态。1.TBI是指机体感染结核菌后,对其抗原存在长期的免疫应答,但未发生临床结核病,无临床病原学或影像学的活动性结核病的证据。据估算,2018年全球近1/3的人群感染了结核菌。2021年我国1.TBI人数逾2亿。1.TBI不具有传染性,是否进展为活动性结核病与机体的免疫状态密切相关。健康人群中1.TBI进展为活动性结核病的风险为5%10%,且多发生在感染后的前5年内。近年来,随着风湿性疾病(以下简称风湿病)患者的增多及生存期的延长,使用糖皮质激素(以下简称激素)、免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物等的患者亦相应增多;由于该类人群免疫功能异常具有较高的发生1.TBI的风险,且进展为活动性结核病的风险亦显著增加。因此在临床工作中,需对符合筛查条件的风湿病患者行1.TB1.筛查。故风湿免疫科医师须与结核科医师加强协作,增强意识,针对需要进行1.TBI筛查的风湿病患者进行科学评估,制定规范的筛查流程和预防性治疗方案,以防范风湿病患者合并1.TB1.后进展为活动性结核病。为此,北京大学深圳医院、国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院、中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院共同组织国内结核病和风湿病领域的专家基于我国风湿病患者合并1.TBI的流行病学、循证医学证据和临床研究等撰写了本共识,供同道参考借鉴。本共识采用世界卫生组织(WHO)推出的推荐分级的评价、制定与评估(gradesofrecommendationsassessment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE)证据质量分级和推荐强度系统(简称"GRADE系统)对证据质量(表1)和推荐强度(表2)进行分级。共识组召开多次会议,对每个具体临床问题和干预措施进行了充分讨论,提出10条推荐意见。随后以德尔菲法的形式向35名专家发放德尔菲问卷,问卷内容主要包括专家对每一条推荐意见的重要性评价、专家权威程度的自我评价等,回收问卷29份,使用SPSS26.0统计软件进行分析显示。专家的积极系数为0.83,其积极性程度较高;专家群体权威系数均08,提示专家权威程度较高;变异系数均0.25,提示专家的协调程度较高。Kenda1.1.协调系数为0.226,P0.05,K值为59.03,提示29名专家对10条推荐意见的重要性评分较高,且具有一致性。表IGRADE证据质量分级证据级内容研究类型别高级证非常确信真实的效应值接近效应随机对照试验;质量升高据(A)估计值,未来研究几乎不可能改变二级的观察性研究现有评价结果的可信度中级证对效应估计值有中等程度的信心:质量降低一级的随机对据(B)真实值有可能接近估计值,但仍存照试验;质量升高一级的在两者大小相同的可能性;未来研观察性研究究可能对现有评估有重要影响,可能改变评价结果的可信度低级证对效应估计值的确信程度有限:真质量降低二级的随机对据(C)实值可能与估计值大不相同;未来照试验;观察性研究研究很有可能对现有评估有重要影响,改变评估结果可信度的可能性较大极低级对效应估计值几乎无信心:真实值质量降低三级的随机对证据(D)很可能与估计值大不相同;任何评照试验;质量降低一级的估均很不确定观察性研究;系列病例观察;个案报道注:GRADE为推荐分级的评价、制定与评估表2GRADE证据推荐强度分级证据质量推荐强度内容高级证据支持使用某项干预措施的强推评价者确信干预措施利大(1)荐于弊中级证据支持使用某项干预措施的弱推利弊不确定或无论高低质(2) 荐量的证据均显示利弊相当低级证据反对使用某项干预措施的弱推(3) 荐极低级证反对使用某项干预措施的强推评价者确信干预措施弊大据(4)荐于利注:GRADE为推荐分级的评价、制定与评估一.1.TBI的定义及风湿病患者合并1.TBI的流行病学WHO目前尚无1.TBI诊断的金标准,我国推荐的1.TBI诊断标准:在排除活动性结核病后基于丫干扰素释放试验(IGRA)或结核菌素皮肤试验(TST)阳性进行判断。在我国,通常TST硬结平均直径10mm为阳性,而我国国家卫生健康委员会发布的肺结核诊断的卫生行业标准(WS288-2017)及美国疾病控制和预防中心制定的初级卫生保健提供者1.TB1.诊断指南推荐,免疫抑制人群的硬结平均直径5mm为阳性,特别是对接受免疫抑制剂治疗1个月者,服用中大剂量且长期使用激素者,或使用肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂者。重组结核菌融合蛋白皮肤试验又称新型TST(creationtubercu1.inskintest,C-TST)红晕或硬结反应平均直径5mm为阳性。目前风湿病患者合并1.TBI的发生率尚无确切的大型流行病学数据。巴西、中国、南非等部分结核病高负担国家关于风湿病患者结核感染的研究显示,风湿病患者合并1.TBI的发生率为12.9%29.5%,印度一项类风湿关节炎患者合并1.TBI的发生率的横断面研究显示,其发生率高达43%。意大利、墨西哥、韩国等非结核病高负担国家的风湿病合并1.TBI的部分研究显示,风湿病患者合并1.TBI的发生率为10.6%-26.5%我国针对风湿病合并1.TBI的临床特点的小样本回顾性研究显示,风湿病患者合并1.TBI的发生率为21.30%27.27%o需指出的是,以上数据大部分来自炎症性关节病的患者,如类风湿关节炎和脊柱关节炎,且1.TBI筛查方法不一致,部分采用TST,部分采用IGRA或者两者联合,故研究结果仅供参考。但风湿病患者合并1.TBI的发生率大部分高于普通人群(18.1%-20.3%)。二.风湿病患者筛查1.TBI的重要性我国一项关于风湿病患者活动性结核病发病率的多中心、横断面研究显示,风湿病患者的活动性结核病标准化患病率为882/10万,明显高于2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告的15岁及以上人群活动性肺结核的患病率(459/10万)。在风湿病患者中,由于疾病本身或使用激素、免疫抑制剂、生物制剂治疗等原因,1.TBI进展为活动性结核病的风险明显增加。类风湿关节炎患者合并1.TB1.进展为活动性结核病的风险较普通人群增加210倍,银屑病关节炎患者亦存在类似情况。止匕外,系统性红斑狼疮患者结核发病率亦高于普通人群。我国Xiao等和1.ao等报道,系统性红斑狼疮患者结核病发病率分别为2.4%(249/10469)、5.3%(59/1108),均显著高于普通人群。新加坡一项系统性红斑狼疮合并结核病的风险因素的病例对照研究表明,系统性红斑狼疮是结核病的重要独立预测因子。我国香港地区的一项脊柱关节炎合并症的回顾性研究显示,脊柱关节炎患者结核病患病率约为普通人群的3倍。瑞典一项脊柱关节炎患者结核感染风险的大型队列研究显示,使用生物制剂的脊柱关节炎患者结核患病风险明显大于未使用生物制剂者。使用不同类型的生物制剂改善病情抗风湿药(DMARDs)或靶向合成DMARDs治疗的风湿病合并1.TBI患者,进展为活动性结核病的风险亦有不同程度的增加。一项类风湿关节炎使用TNF抑制剂治疗的患者结核病风险的Meta分析显示,类风湿关节炎患者合并1.TBI使用TNF抑制剂后发生活动性结核病的风险增加230倍。在开始使用TNF抑制剂治疗的前3个月出现1.TB1.激活的风险最高,联合使用TNF抑制剂和甲氨蝶岭、硫嘤瞟岭等免疫抑制剂进展为活动性结核病的风险较单用TNF抑制剂增加13倍。并且,使用TNFa单克隆抗体进展为活动性结核病的风险较TNF受体-抗体融合蛋白类高。使用英夫利西单抗和阿达木单抗者进展为活动性结核病的风险较依那西普分别高出2.78倍和3.88倍,英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普诱发活动性结核病的平均时间分别为用药后6周、38个月、11.2个月。推荐意见1对拟使用TNF抑制剂治疗的风湿病患者应常规进行1.TB1.筛查(IA)Janus激酶(JAK)抑制剂相关的系统综述显示,使用JAK抑制剂后出现活动性结核病主要发生在社会经济状况差、结核流行的中高风险地区或国家。托法替布的药品说明书亦强调了其发生结核感染的风险。非TNF抑制剂(如利妥昔单抗、阿巴西普、阿那白滞素、乌斯努单抗、托珠单抗、司库奇尤单抗等)诱发结核活动的风险则很小。值得注意的是,阿巴西普的药品说明书指出,在开始阿巴西普治疗前,应筛查有无1.TBIo推荐意见2使用靶向合成DMARDs者,应常规进行1.TBI筛查(IB)使用激素和传统DMARDs亦明显增加结核风险。英国一项使用激素人群结核风险的病例对照研究显示,使用激素患者结核风险是未使用者的4.9倍,而在中大剂量激素(泼尼松15mg/d或等效剂量)使用者中高达7.7倍。加拿大一项类风湿关节炎患者结核病风险的大型队列研究显示,使用激素的类风湿关节炎患者发生结核病的风险是普通人群的2.4倍。我国一项风湿病合并活动性结核病发病率及风险因素的多中心横断面研究显示,长期使用大剂量激素(泼尼松30mg/d或等效剂量持续4周以上)是活动性结核病的独立危险因素。我国另一项风湿病患者1.TBI激活风险的前瞻性队列研究亦提示,长期使用中大剂量激素会明显增加风湿病合并1.TB1.者的结核活动风险,尤其是在低体重指数者、合并肺间质病变者、联合使用免疫抑制剂者、系统性红斑狼疮等患者中。推荐意见3:对拟长期使用中大剂量激素者,尤其是系统性红斑狼疮患者、使用免疫抑制剂者、低体重指数者、合并肺间质病变者,有条件的建议行1.TBI筛查(IC)类风湿关节炎患者合并1.TBI时使用传统DMARDs进展为活动性结核病的风险平均增加3.17倍。其中,以使用来氟米特进展为活动性结核病的风险最高(RR=IU);甲氨蝶吟、环抱素A风险中等(/?/?值分别为3.3和3.8);羟氯嗟、柳氮磺叱陡、硫嘤瞟岭风险较小(/?/?值均为1.6)。而使用环磷酰胺和吗替麦考酚酯的风湿病患者,虽亦有与结核病相关的病例报告,但仍缺乏大型的人群研究,其结核风险尚不明确。加拿大一项类风湿关节炎患者使用DMARDs治疗的研究显示,使用环磷酰胺和吗替麦考酚酯者的结核感染风险是普通人群的23倍。目前尚缺乏他克莫司在风湿病患者中的结核风险相关研究。银屑病、实体器官移植患者结核感染风险的研究显示,使用他克莫司会增加其结核发生的风险。此外,部分风湿病如系统性血管炎、原发性干燥综合征、系统性硬化病、特发性炎性肌炎、自身免疫性肝病、IgG4相关性疾病等疾病与结核病的相关研究较少,但亦有可能长期使用中大剂量激素、免疫抑制剂或TNF抑制剂,如符合筛查条件者,亦建议行1.TBI筛查。推荐意见4:需长期使用具有结核活动中高风险的DMARDs的风湿病患者,有条件的建议行1.TBI筛查(ID)三、风湿病合并1.TBI的检测方法(-)TSTTST是采用结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)为抗原的一种试验,亦称为PPD试验,常用于结核病流行病学调查、卡介苗接种后效果的验证及结核病的辅助诊断与鉴别诊断。在我国,TST已广泛用于1.TBI的筛查。TST常用方法:左前臂掌侧前1/3中央处皮内注射5IUPPD,注射后72(48-96)h检查注射部位皮肤硬结大小,其结果判读见表3。表3结核菌素皮肤试验结果判读结果硬结平均直径阴性(-)<5mm或无反应者阳性一般阳性(+)5mm<10mm中度阳性(+)1Omm-<15mm强阳性(+)15mm或局部出现双圈、水泡、坏死、淋巴管炎我国人群普遍接种卡介苗,故对风湿病患者TST硬结平均直径IOmm的阳性或接受免疫抑制治疗>1个月、TST硬结平均直径5mm者应予警惕,有条件者进一步完善IGRA检测。由于PPD采用的是结核菌复合抗原,PPD中含有致病性分枝杆菌、非致病性分枝杆菌和卡介苗等的共同抗原,使得TST的特异性较差,其结果易受卡介苗和非结核分枝杆菌感染的影响而出现假阳性,即使TST呈阳性亦不能鉴别是结核菌感染、卡介苗接种抑或是非结核分枝杆菌感染,不能真正反映结核菌感染的实际情况,特别是风湿病患者,对其而言其辅助诊断的价值有限。我国现阶段常用的PPD有卡介菌-PPD和结核菌素-PPD两种,结核菌素-PPD是从人型结核菌中提纯的结核蛋白制成,而卡介菌-PPD是从卡介苗培养液滤液中提出蛋白制成。我国一项卡介菌-PPD和结核菌素-PPD皮肤试验在结核病筛查中的差异性分析显示,结核菌素-PPD更适合开展1.TBI筛查,符合成本效益原则,建议有条件的地方使用。推荐意见5:风湿病患者TST硬结平均直径10mm的阳性或接受免疫抑制治疗1个月、TST硬结平均直径25mm者应予警惕,有条件者进一步完善IGRA检测(2D)(二)C-TST与TST比,C-TST具有低成本和高特异性的特点。目前全球已研制成功的C-TST试剂包括丹麦研制的C-Tb,俄罗斯研制的Diaskintest和我国研制的重组结核菌融合蛋白(EC)等。该类试剂包含针对结核菌的相对分子质量6OOO的早期分泌靶抗原(ESAT-6)和相对分子质量10000的培养滤液蛋白(CFP-IO),可诱导特异性迟发型变态反应以鉴别是否存在结核菌感染,由于这两种蛋白在卡介菌和其他大多数非结核分枝杆菌中缺失,故可以有效鉴别卡介苗接种与结核菌感染。EC可用于6月龄婴儿、儿童及65周岁成人使用方法与PPD类似,在前臂掌侧皮内注射5IU,注射后48-72h检查注射部位反应,测量并记录红晕和硬结的横径及纵径,以红晕或硬结大者为准。平均直径5mm为阳性反应。凡有水泡、坏死、淋巴管炎者均属于强阳性反应。(三)IGRAIGRA可以检测结核菌抗原刺激后致敏T淋巴细胞中Y干扰素的释放,从而判断人体是否存在结核菌感染。由于IGRA选择卡介苗和大多数非结核分枝杆菌缺失的特异性抗原(差别1区、ESAT-6、CFP-IO等),其结果不受卡介苗接种的影响,目前越来越多地用于1.TBI的检测。IGRA有两种常用的方法,第一种是酶联免疫吸附试验(E1.ISA),可以检测全血中致敏T淋巴细胞再次受到结核菌特异性抗原刺激后释放Y干扰素水平,常用的试剂盒为Quanti-feron-TBGo1.dIn-Tube,简称QFT-GITo第二种是T细胞酶联免疫斑点法,在结核菌特异性抗原刺激下,可测定外周血单个核细胞中能释放效应T淋巴细胞的数量,常用的试剂盒为T-SPOT.TBoIGRA检测快速,受主观因素影响较小,并具有较高的敏感性。关于IGRA在结核感染诊断价值的系统性综述和Meta分析提示JGRA诊断1.TBI的特异度95%。新型QFT-PIus的检测性能与QFT-GIT相当,总体敏感度为87.9%oIGRA结果的判读及注意事项见表4o表4丫干扰素释放试验结果判读结果结果解读注意事项阴性(-)不支持结核菌感染状态的判定需结合临床表现进行综合评估,排除免疫功能缺陷或低下、接受免疫抑制剂治疗等情况卜可能出现的假阴性结果阳性(÷)支持结核菌感染状态的判定。体内存在被结核菌致敏的T淋巴细胞结果可被部分非结核分枝杆菌(如堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌、胃分枝杆菌)感染影响(四)1.TBI检测方法的评价需要说明的是,1.TBI尚缺乏诊断的金标准,在检测风湿病患者是否存在1.TBI时,由于各检测诊断方法存在差异,故目前多数文献推荐联合应用多种方法进行检测,如IGRA联合TST以提高检测准确率。在风湿病患者合并1.TBI时,IGRA的准确性优于TST,建议优先采用IGRA检测1.TBIo推荐意见6:对风湿病患者,IGRA的准确性优于TST,建议优先应用IGRA检测1.TB1.(IB)推荐意见7:1.TBI目前缺乏诊断的金标准,推荐在有条件时联合应用多种方法进行检测(2D)四、风湿病患者合并1.TB1.的筛查流程在行1.TBI检测前,应先详细询问病史及搜集相关的症状体征,再行TST.C-TST和/或IGRA检测,必要时行胸部X线或CT等检查进行全面评估。(-)相关症状体征的筛查及病史询问要点症状筛查主要包括咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血、反复发作的上呼吸道感染症状、胸痛、乏力、盗汗、气短、食欲不振、体重指数下降和午后低热,女性患者可能会出现月经不调和闭经的现象,甚至不孕。少数患者会有急性表现,如中、高度发热和呼吸困难等。详细询问症状的主要目的是在预防性治疗前排除活动性结核病及其他疾病,如不存在以上可疑现象,可直接行TST.C-TST和/或IGRA进行1.TBI筛查。除相关症状外,亦应询问患者既往结核病相关病史,包括结核病史、接触史、治疗史、既往接种卡介苗的情况等,并行危险因素的评估。当风湿病患者TST.C-TST和/或IGRA阳性时,需行胸部X线或CT检查以筛查1.TBI有无进展为活动性结核病。由于90%的结核病病灶在肺部,胸部X线检查可检出大部分活动性结核病,缺点是不适用于肺外结核的筛查,如盆腔结核等。因胸部CT对患者胸部肺结核的分辨率更高,在极少数患者出现可疑活动性肺结核症状时,建议行胸部CT检查。(二)风湿病患者合并1.TBI时的筛查流程风湿病患者合并1.TBI时的筛查流程,见图Io图1风湿性疾病患者结核分枝杆菌潜伏感染(1.TBI)筛查及治疗流程五、风湿病患者合并1.TBI预防性抗结核治疗策略(-)治疗原则符合筛查条件的风湿病合并1.TBI者,在排除预防性抗结核治疗禁忌证后,原则上均建议给予预防性抗结核治疗。西非一项预防性抗结核治疗对人类免疫缺陷病毒(HIV撼染者的保护作用的随机对照研究显示,预防性抗结核治疗提供的保护可持续至5年以上,因此建议,既往完成规范抗结核治疗5年以内者,可不予预防性抗结核治疗,建议此类患者在使用生物制剂时首选非TNF抑制剂。推荐意见8:既往完成规范抗结核治疗5年以内者,可不予预防性抗结核治疗,建议此类患者在使用生物制剂时首选非TNF抑制剂(IB)合并1.TBI的风湿病患者,如病情紧急需要立即启动生物制剂治疗时,临床医生可在充分评估患者1.TBI激活风险后,同时启动生物制剂和预防性抗结核治疗。若病情可暂缓生物制剂治疗时,应在预防性抗结核治疗1个月后启动生物制剂的治疗,但建议尽可能在预防性抗结核治疗完成后再启动TNF抑制剂治疗。对使用激素和免疫抑制剂治疗的启用时机并无明确规定,建议参考上述生物制剂的标准执行。预防性抗结核治疗期间出现活动性结核病的症状、体征及其他相应证据时,应及时停止预防性抗结核治疗,并按活动性结核病的诊治流程进行抗结核治疗,如确诊活动性结核病应选择标准的抗结核化疗方案进行治疗。推荐意见9:若病情允许,建议合并1.TBI的风湿病患者,在预防性抗结核治疗至少1个月后才启动生物制剂的治疗;如病情紧急需要立即启动生物制剂治疗时,建议在充分评估风险后同时启动生物制剂和预防性抗结核治疗(2D)(二)预防性抗结核治疗方案1.异烟脱联合利福喷丁每周疗法(3HP方案):服用3个月异烟月井+利福喷丁(表5)。此方案为目前国际上新增的预防性抗结核的治疗方案,优点是疗程短、治疗完成率高、疗效好,缺点是费用偏高,虽然减少了服药次数但每次服药的药物片数较多。kgkg015kg623kg430kg异烟异每每每每每每次7每每每3个月井+烟次9次9次3次5次600m次9次9周1月利福月井OO00000000g0000次喷丁mgmgmgmgmgmgmg每周利每每每每每每次7每每疗法福次9次9次3次4次650m次9次9(3H喷0000005000g0000P)丁mgmgmgmgmgmgmg利福利每每每次10mg/kg体重每每4个平单福次4次6次4S1.月药每平500050次日疗mgmgmg法异烟异每每每次10mg/kg体重每每3个月井+烟次3次3次3H1.月利福明000000次平每mgmgmg日疗利每每每次10mg/kg体重每法福次4次6次4平50mg00mg50mg异烟异每每每次10mg/kg体重每每6脱单烟次3次3次3H1.9个药每月井000000次月日疗mgmgmg法注:如果有明确传染源,且传染源确诊为耐利福平或异烟月井者,治疗方案应由临床专家组根据传染源的耐药谱制定,并需做详细的风险评估及治疗方案论证2 .利福平单药每日疗法:服用4个月利福平(表5),疗效与异烟月井单药疗法相似,但肝毒性较小。缺点是与其他药物的相互作用较多,如利福平与托法替布联用会降低托法替布的疗效。当存在使用利福平禁忌时,可改用利福喷丁,建议使用异烟脱+利福喷丁方案。3 .异烟脱联合利福平每日疗法:服用3个月异烟脱+利福平(表5),与异烟月井单药疗法比,疗效相似,但治疗时间短,依从性和完成率较高,是国际上推荐的首选治疗方案之一。缺点是两种药物联用可能比单用有更大的肝毒性风险。4 .异烟脱单药每日疗法:服用69个月异烟脱(表5)。缺点是治疗时间较长,治疗完成率较低,且具有一定的肝毒性。推荐意见10:原则上异烟财、利福平单药或联合用药方案均可使用,但建议优先推荐使用3HP方案(IA)(三)风湿病合并1.TBI符合预防性抗结核治疗但因故未接受治疗的管理对符合预防性抗结核治疗但因故未接受治疗者,应密切随访观察。对该类人群应尽量避免选用TNF抑制剂,建议选择其他生物制剂。如需使用TNF抑制剂,应在接受TNF抑制剂治疗的第3个月、6个月、12个月行胸部X线或CT检查。使用非TNF抑制剂治疗的风湿病患者,应在发现1.TBI后的2年内,每6个月复查1次,2年后每年复查1次。随访时需评估患者是否有进展为活动性结核病的可能,一旦出现活动性结核病的症状和体征,应及时复诊并按活动性结核病的诊治流程进行。未接受预防性治疗者继续使用激素和免疫抑制剂进展为活动性结核病的风险可能成倍增加,需向患者说明并规律随访。(四)风湿病患者合并1.TBI预防性抗结核治疗的管理对诊断为风湿病合并1.TBI者,预防性抗结核治疗前需进行登记,开展健康教育,签署知情同意书,落实预防性抗结核治疗督导管理措施,做好治疗期间的随访观察和疗程结束的评价。包括治疗期间是否规律服药、药物不良反应、是否完成治疗疗程等。为防止不规律用药产生耐药性及减少抗结核药物不良反应的发生,治疗期间应有监督管理措施,保证服药者的依从性,使其顺利完成治疗疗程。需要强调的是,在治疗期间,若患者出现可疑活动性肺结核症状或体征时,应立即行胸部X线或CT检查,有条件的医疗机构行痰涂片、Xpert和痰培养,以进一步排查有无活动性结核病。治疗结束后的随访见前未接受预防性抗结核治疗患者的管理。六、总结与展望风湿病患者合并1.TBI发生率日益增高,符合筛查条件的风湿病患者应尽早行1.TBI检测,并及时诊断、预防性治疗及规范管理,可显著降低患者进展为活动性结核病的风险。但目前全球对风湿病患者合并1.TBI的危险因素评估、筛查方法应用、预防性抗结核治疗指征及管理策略等的相关研究均有待进一步完善。亟待结核病科和风湿免疫科医务工作者加强密切合作,广泛开展临床队列研究尤其是前瞻性随机对照研究,以获取更高的循证医学证据,进一步科学规范指导临床实践。