2022脑小血管病相关认知功能障碍指南解读及研究进展（全文）.docx

2022脑小血管病相关认知功能障碍指南解读及研究进展（全文）脑小血管病的临床定义是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。其影像学特征为腔隙性梗死、新发皮层下小梗死、脑白质病变、扩大的血管周围间隙、脑微出血及脑萎缩。轻度认知功能障碍是指记忆力或其他认知功能进行性减退，尚未影响正常生活能力，未达到痴呆的诊断标准。如认知功能损害已导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力以及社会交往能力明显减退则为痴呆。脑小血管病的认知功能障碍可能出现相似的认知减退的模式，常累及注意力、加工速度和执行功能等领域，而记忆任务受损相对较轻。脑小血管病与年龄呈正相关，6070岁患者，87%存在皮质下白质改变,68%存在脑室周围白质改变；8090岁患者,IO0%存在皮质下白质改变，95%存在脑室周围白质改变；脑微出血在4550岁中发生率约为6%,在80岁以上可达36%在我国,脑小血管病变所引起的腔隙性脑梗死占缺血性脑卒中的25%50%,高于西方国家。一项基于中国人群调查的脑小血管病的患病率结果显示，腔隙性梗死的患病率占14.5%,深部脑白质高信号占65.4%,脑微出血占10.6%,深部脑白质高信号占主要；且随着年龄的增长发病率也在不断地增长。脑小血管病是认知障碍常见的原因之一，脑小血管病引起的认知障碍占血管性痴呆的36%67%诊断及治疗方案脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)中强调了综合的诊断，其中包括临床特点和评估、影像学检查、实验室检查。一临床特点和评估1.临床特点多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，主要包括无症状性脑小血管病、腔隙性脑卒中和认知功能障碍。2.神经心理学评估(1)总体认知功能筛查：简易智力状态检查量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、血管性痴呆评估量表(VaDAS-cog)、美国神经病学和卒中协会/加拿大卒中网络(NINDS/CSN)。（2）各认知亚相神经心理学评估：记忆力评估（听觉词语学习测验、韦氏记忆量表）,注意力/执行功能评估（连线测验、数字符号测验），语言功能障碍评估量表波士顿命名测验（BNT）、词语流畅性测验（VFT）,视空间结构功能量表（Rey-Osterrieth复杂图形测验、画钟实验）。（3）日常生活能力：基本日常能力和工具性日常生活能力。（4）精神行为评估：流调用抑郁自评量表（CES-D）、Starkstein情感淡漠量表。指南推荐评估的认知功能域包括：记忆功能、执行/注意功能、语言功能、视空间结构功能、日常生活能力及精神行为等，着重进行执行/注意功能的评估。脑小血管病各时期的临床表现不同（表1）,晚期症状难以控制，应该在初期和中期对症状进行干预。如步态缓慢、步态不稳、抑郁焦虑、日常生活能力轻度受损、认知功能表现轻度障碍等，都是需要干预的时期。表1脑小血管病各时期的临床表现认知表现轻度障碍（如执行能力、注意力、位置移动能力等，仅能通过认知测试检涮发现临床明显认知减退，尚未达痴呆程度（血管性皮烦卜轻度认知损伤表现）痴呆伴汜忆力漉退（皮质下血管性痴呆）情绪抑郁症状抑郁症未评估括约肌功能正常至出现紧迫感尿失禁发作完全尿失禁，有时伴有大便失禁步态正常至步态缓慢、步态不稔步态失调卧床不起般性延制体征不存在咽F困难、构音困难、强哭强笑严重咽下困难（需PEG）不自然或难以理解的语言H常生活能力生活独立，可能出现轻微H常潺械使用困难功能性损伤，可观察的器械使用困难及可能出现加础H常生活困难完全失去自主生活能力二.影像学检查对脑小血管病患者进行脑结构影像学检查时，首选头颅磁共振（MRI）,MRI是目前检测脑小血管病认知功能障碍最重要的工具。其主要影像学特征包括新发小的皮质下梗死、血管源性脑白质高信号、血管源性腔隙、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩，MR1.表现见图Io1高信号低值号-Wff1.图1MR1.表现不同病因的影像学特征见表2,其他影像学标志物见表3。表2不同病因的影像学特征因影像学特征4,八一T1.W1.低信号，T2WI.DWI和F1.AIR高信号，轴位切面显示急性期便死直径小于新发“状）皮质下梗死_20mm.可能为血管起源的白质高信号T2或T2F1.AIR序列中呈高信号，皮层下灰质或脑干的高信号不包含在内可能为血管起源的腔隙慢死T1W1.低信号，T2WI和F1.A1.R低信号，其直径在315mm,腔边缘高信号.常规的MR1.TS无法发现，有时在高磁场MR1.中可见.狗腰死急性期在DW1.可表现$一Ir为高信号，脑门侵死的定存在一定的另凿性，最好的检鲂式是超高场强的7T-MR1.,超过3个88微梗死的患者可出现认知功能下降，包括语言、视空间和执行功能T2GRE或SW1.序列中可见的圆形或卵圆形小灶信号缺失，而在CT.F1.ART1.和88境出血T2序列上为不可见，脑淀粉样血管病是引起脑谎出血的最常见病因.脑微出血的数量是认知蹲碍严程度的独立预澳I因子.目与微出血部位存在相关性血管周围间隙病灶在T1.低信号、T2高信号、F1.AIR低信号，类似®脊液.表3其他影像学标志物病因影像学特征弥散张成像(diffusiontensorimaging,DTI)通过测量水分子扩散检测超微结构组织损饬在脑小血管病患者中可出现DT1.参数的异常，目与认知功能障碍和疾病进展相关动脉自旋标记(arteria1.spin1.abe1.ing,AS1.)通过将血液磁标记为"内源性示踪剂而测量脑血流.AS1.可评估脑小血管病患者中的脑血流I1.并与乙酰理胺激发试验结合评估血管储备.FDG-PET阿尔茨海默病和血管性认知障碍间的低代谢模式存在差异.在血管性认知障碍患者中，FDGPET显示局部的皮层和皮层下的某些散在区域存在代谢减退，比AD更大程度地影响皮质下区域和感觉运动皮质，且关联区域的程度低于AD.但对这些结果的解释是有限的，仍需进一步研究目前临床上无直接显示脑小血管病的检查方法。头颅MRI是检查脑小血管病最基本也是重要的手段。推荐常规检查序列包括：T1.T2、T2*GRExT2-F1.AIR、SWI和DW1.这种序列组合可满足诊断脑小血管病变引起的腔隙性脑梗死、脑微出血和脑白质病变。如果条件允许可进行DTI、FDG-PETsAS1.等多模态影像学检查以协助识别脑小血管病相关的病理损伤。三.实验室检查实验室检查（表4）也可协助寻找脑小血管病的危险因素，并且与其他病因导致的认知障碍相鉴别，有助于脑小血管病认知障碍的病因诊断和鉴别诊断。表4脑小血管病实验室检查:检嘉扬目的项目寻找脑小血管病的危险因素检测血糖、血脂、血同型半胱氨酸、流血功能及抗心磷脂抗体等血液检测排除其他可能导致认知功能常碍的病因电解质检测、肝肾功能、叶酸、堆生索BI2、甲状腺功能、梅毒、人类免疫缺陷病毒、国金属、药物或毒物检测、肿瘤标志物、副肿痛抗体、免疫功能等脑脊液检测诊断/鉴别诊断A40.A42,CSF/血液白蛋白比率基因检测病因诊断CSfCrtt>ro4ptfwiad.所有首次就诊的患者都应该进行血液学的检查以协助脑小血管病病因的诊断和鉴别诊断，包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能；有些患者常需要进行更多的检测，如VitB,甲状腺素水平、梅毒血清学检测、人类免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋体等。怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总tau蛋白、异常磷酸化tau蛋白和Ao基因检测可辅助脑小血管病性认知障碍病因诊断。四、脑小血管病认知功能障碍诊断标准目前国内外血管性认知功能障碍相关指南中，均将脑小血管病作为分类或病因学诊断。因此，结合目前国内外指南，诊断脑小血管病认知功能障碍，需满足以下3条要素：证实存在有认知功能障碍；证实存在有脑小血管病；确定脑小血管病是引起认知功能障碍的主要因素。但目前关于脑小血管病认知功能障碍尚未形成统一的标准，我国在目前国内外关于认知功能障碍病因分类的基础上，提出以下关于脑小血管病认知功能障碍的诊断标准(表5)。表5脑小血管病认知功能障碍的诊断标准项目证据(1)出现一个或多个认知功能认知功能障碍：主观报告的认知功能下降；客观检套存轻度认知功能障碍域的认知卜降：<2)认知功能障碍不足以影响生活独立性在认知功能损害痴呆或重:度认知功能障碍(D22个认知域的障碍；(2)认知缺陷足以导致生活独立性受损确定脑小血管病存在以下证据之一：白质和深部灰质中有多处腔隙性梗死、缺血性白质改变、血管周围间隙扩大、皮质微梗死和微出血。确定脑小血管病是引起认知功能损害的相关临床证据（或者）。认知损害与脑小血管病事件具有时间、部位相关性，脑血管事件证据：脑卒中病史记录，脑卒中体征；无脑血管病事件发生但信息处理速度、复杂注意、执行功能显著受损，且同时存在以下至少1项症状：早期步态障碍、早期排尿控制障碍（无法被泌尿系统疾病所解释）、人格情感障碍。五、预防和治疗预防性干预对于脑小血管病非常重要。脑小血管病预防及治疗见图2mn÷mmIwawMMEa对6mmD（M«袁一纺大mwsus（bttoji.BW号）tMWyeMKAK*f?IIRwetTtMUA:作化石，itMUMHK*t*MrUJ（M1.S等图2脑小血管病预防及治疗脑小血管病认知功能障碍治疗药物包括：1.胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏，临床研究正式对脑小血管病认知功能障碍患者有明确治疗作用（IIa级证据，A级推荐）。2 .美金刚：在脑小血管病认知功能障碍中的作用仍需大样本临床试验进行研究和证实（Hb级证据，B级推荐）。3 .其他药物：丁苯S1.灯银脑通胶囊、奥拉西坦、胞磷胆碱、银杏叶制剂及尼莫地平等。此外，灯银脑通胶囊是我国具有独特性的中药，应发挥中医药优势，多靶点、多途径干预，中西药联合应具有协同治疗、减轻不良反应、增加作用靶点及延长作用时间等特点，从而达到增强疗效的目的。小结脑小血管病相关认知障碍是发病率较高的一种功能障碍性疾病，该病影响患者的日常生活、工作以及其他方面的功能，应引起临床高度关注和重视，因此，对脑小血管病相关认知障碍进行及早的预防和治疗尤为重要。随着神经影像学、神经电生理技术的不断进步，结合临床表现和专业的神经心理测评师可准确诊断该病，但是关于疾病发病机制尚未明确。目前治疗重点主要以恢复肢体功能及延缓病情进展为主，对预防其危险因素方面尚未引起足够的重视，应高度警惕认知障碍发生的不可控危险因素，针对可控因素进行积极干预。脑小血管病推荐采用中西医结合方式治疗，多靶点.多途径干预治疗，发挥中医药优势，两者相互补充，患者获益性更高，提高临床疗效。参考文献：1第四届中国脑小血管病学术大会，改善认知全程护脑脑小血管病相关指南解读及研究进展2中华医学会老年医学分会老年神经病学组，脑小血管病认知功能障碍诊疗指南中国撰写专家组.脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)J中华老年医学杂志，2019,38(04):345-354.