2022腹泻型肠易激综合征和功能性腹泻的诊治方法（全文）.docx

功能性肠病（FBDS）被认为是多种因素共同作用引起的肠-脑互动异常，导致内脏高敏感，从而引起一系列与排便相关的消化道症状。腹泻型肠易激综合征（IBS-D）和功能性腹泻（FDr）是以腹泻为主要特征，尽管其发病率较高，但是关于其最佳诊断路径和针对性的管理措施仍存在诸多疑问。在近期召开的2022年亚太消化病学学术周上，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的侯晓华教授发表了优化IBS-D和功能性肠病的诊断和治疗的主题报告，聚焦以IBS和FDr为代表的功能性肠病诊疗中的挑战和新方向。01、IBS-D和FDr的发病率IBS-D和FDr是发病率较高的两种FGIDso2021年发表的一项在26个国家开展的一项大样本调查研究显示，所有FGIDs的总体发病率为40.3%,基于罗马IV诊断标准的FDr的发病率为4.7%,IBS-D的发病率分别为1.2%o中国FGIDs发病率为34.4%,而IBS为2.3%,FDr为5.6%o图1.全球FGID的总体患病率国02、IBSD诊疗面临的挑战I诊断率低、诊断延迟2018年的我国的一项研究显示，在全部因相关症状前往消化科门诊就诊并诊断为IBS的患者中，仅5.8%的患者先曾被诊断为IBS,94.2%为首次诊断。止匕外，43%的患者在出现消化道症状5年后才明确IBS诊断。I诊断准确性低2015年在欧洲全科医生(GP,n=104)、消化科医生(n=100)和专攻IBS诊疗的专家(n=25)中开展的一项调查研究显示：GP诊断IBS-D的正确率仅为64%,误诊率为14%,另有22%的病例无法明确诊断；消化科医生和专家对IBS-D的诊断正确率分别为72%,12%的病例出现误诊；即使是IBS专家接诊的患者中也有8%被误诊为其他疾病。图2.根据患者病史和体格检查结果，能够诊断便秘型肠易激综合征（Ce）的百分比03、罗马标准：在实践中的应用困境在日常诊疗中应用罗马标准的困惑包括以下方面：罗马标准主要的循证证据来自西方，与不同地区的实际情况有差距：根据罗马标准，仅Bristo1.I型和型视为便秘，而亚洲人中Bristo1.I型也视为便秘；罗马标准要求患者连续两周记录分辨性状，对患者的依从性要求较高，临床难以达到。I罗马IVVS罗马In:更严格的诊断标准在14个国家开展的大样本在线调查（n=29z606）显示：根据罗马IV标准JBS的总体患病率为3.8%,根据罗马III标准JBS的总体患病率为10.1%（表1）。各国基于罗马IV诊断标准的IBS患病率仅为罗马III统计的患病率的24%57%。表1.基于罗马III和罗马IV诊断标准的IBS患病率（95%CI）比较（n=29,606）WFG1.DOvera1.1.SexAgegroup例Fema1.eMa1.e18-3940-6465÷InternetRomeIVIBSRomeIIIIBS3.8(3.6-4.0)10.1(9.8-10.5)4.8(4.4-5.1)12.6(12.1-132)29(2.6-3.1)7.80(7.8.2)4.9(45-5.3)11.5(11.0-12.1)33(3.0-3.6)9.7(9.1-10.2)1.9(1.6-2.3)7.5(6.7S2)Househo1.dRomeIVIBSRomeIIIIBS1.5(1.3-1.7)3.5(3.3-3.81)2.0(1.7-2.3)4.1(3.7-4.5)1.0(0.8-1-2)3.0(2.6-33)1.4(1.1-1.7)2.9(2.5-3.2)1.5(12-1.7)3.4(3.O-3)1.9(1.4-2.4)5.5(4.7-6.3)在华中科技大学同济医学院附属协和医院的352位患者中，使用罗马HI标准诊断IBS时,阳性率为12.4%,而使用罗马IV标准时阳性率仅为6.1%罗马IV阳性者主要是症状较严重的罗马In阳性IBS的病人（图3）。由此可见，罗马W标准较罗马In标准对症状的要求更严格，可以在研究中进行，但不适合临床实践。图3.我国消化科就诊患者中用罗马In和罗马IV标准诊断IBS的阳性比例和各亚型分布(a)罗马In标准，(b)罗马IV标准表2呈现了罗马IV标准的IBS-D和FDr的诊断标准。尽管罗马IV标准和罗马In标准相比对FGIDs的患病率影响甚微(20.9%vs20.7%),但使用罗马IV作为诊断标准不仅降低了IBS的阳性率，还使FDr的诊断率升高(3.3%vs1.2%)。因此，临床接诊疑似FGIDs的患者时，不应囿于罗马标准，而应基于患者的症状做出诊断。表2.罗马IV标准对IBS-D和FDr的诊断标准1.在过去3个月内腹痛反复，平均每周1天，并且与2次或2次以上或以下相关：a.与排便相关；b与大便频率变化相关；U与粪便性状变化相关：异常排便（按天数计算）中25%属于BriSto1.粪便性状量表中的6或7型和25%的排便为粪便1或2型。1.稀便或水样便，无明显腹痛或令人烦恼的腹胀，发生率25%。2.过去3个月符合标准，症状在诊断前至少6个月开始。2.过去3个月符合标准，症状在诊断前至少6个月开始。3.应排除符合IBS-D标准的患者诊断FDr的罗马IV标准诊断BSD的罗马IV标准RomeIIIvsRomeIVcriteriaTAB1.E3Frequencyoffunctiona1.gastrointestina1.disorders(FGIDs)accordingtotheRomeIIIvsRomeIVcriteria(%)RomeIIIcriteriaRomeIVcritieraFGIDs207(20.7)209(20.9)Functiona1.dyspepsia75(7.5)76(7.6)Irritab1.ebowe1.syndrome40(4.0)8(0.)Functiona1.diarrhea12(1.2)33(3.3)Functiona1.constipation105(10.5)117(11.7)图4.罗马I标准和罗马IV标准下的FGIDs发病率变化04、IBSD和FDr的诊断IBS的警报征象诊断为IBS且存在警报征象的患者，经结肠镜检查发现器质性疾病的几率显著升高，包括：年龄40岁、便血.粪便隐血试验阳性、夜间排便、贫血.腹部包块、腹水.发热、非刻意体重减轻、结直肠癌和IBD家族史。IBS与结肠器质性疾病2015年加拿大的一项横断面调查纳入559位基于罗马In标准诊断的IBS患者，发现IBS-D样症状的患者合并结肠器质性疾病的比例为31.1%,为各亚型IBS中最高。IBSsubtypesandorganicdiseaseoftheco1.onSymptomscompatib1.eW1.thIBS*(m5W)Sympcocntcompaub1.cwithIBS-D1(n>209)Symptomscompatib1.ewithIBS-C1(w-63)Symptomscompatib1.ewithIBS-M1(-265)Symptomscomphb1.cmtIBS-U("22),Va1.ue'UkcntthfccoUt(%)M(6.1)19(9.1)I(16)14(5.3)O(O)0.09Crohn'disease(%)48(8.6)21(10.0)2(3.2)23(8.7)2(91)0.38IBD-U(%)24(4.3)11(5.3)2(3.2)U(4-2)O(O)0.83Co1.orecudcancer(%)15(2.7)5(24)2(32)7(2.6)1(45)0.74Mkrotcopkcobhs(%)12(2.1)8(3.8)O(O)4(15)O(O)0.26Coc1.iacdisease(%)8(14)2(10)2(32)4(15)O(O)0.52Tota1.withOrYamCG1.dicac(%)138(24.7)65(31.1)8(12.7)62(23.4)3(3.6)0.006图7.不同亚型的IBS患者结肠器质性疾病的发生率IBS和FDr的诊断策略是基于症状的诊断而非排除性诊断，必要时应有针对性地选择辅助检查。可按如下流程进行诊断：当患者存在慢性腹痛(超过3个月)或相关症状和/或排便异常时：(1)应进行全面的病史采集、评估症状、排除IBS警报征象；(2)进行必要的实验室检查(包括全血细胞计数、CRPx乳糜泻血清学检查和粪便钙卫蛋白)；(3)基于初步评估结果对疾病(IBS-D或FDr)进行表型分析并开始适当的治疗；(4)如果症状持续、严重和/或加重或治疗无效，应建议进一步检测。尤其是对于40-50岁以上且存在相关风险因素、警报征象和/或实验室检查结果异常的患者，建议进行结肠镜检查+随机活检，以排除器质性疾病；(5)对于药物治疗无效的患者，也可考虑进行胶囊内镜检查(VCE)以更好地识别可能存在的小肠疾病；建议进行SeHCAT检测或其他生物标志物来识别胆汁酸腹泻。*Stoo1.testingIoren1.encInfectiom.brettesting1.orOkbohydfatematete<xpbo.routinedgoft1.ictestIOrsma1.1.intestinebacteria1.overgrowth,andmicrob<otatestingarenotrecommendedorotherbomareftestifSeHCATno<avatob1.e图8.IBS-D和FDr的诊断路径05IBSD和FDr的治疗生活方式饮食因素可诱发或加重IBS症状，但与IBS亚型无关，饮食对IBS发病的影响主要与肠道对食物不耐受有关。富含发酵性寡糖、双糖、单糖和多元醇(FODMAP)的食物在IBS发病中起到重要作用，主要与其难以被小肠吸收，在结肠发酵产生气体，从而引起腹痛、腹胀、腹部不适等症状有关，西方IBS高FODMAP饮食是最常见的诱因，而我国IBS患者发作的诱因多为生冷、辛辣、油腻饮食。2017年发表在Nutrients的一篇Meta分析纳入6篇RCT研究和6篇队列研究,将结果整合后显示，与传统IBS饮食及中/高含量FODMAP的饮食模式相比，低FODMAP饮食对IBS症状有改善作用，尤其是缓解腹痛、胀气和腹泻方面。表3.Meta分析结果Poo1.edAna1.ysisHeterogeneityOutcomeEffectSizeC1.pVa1.ueQI2pVa1.ueT4TTger'spVa1.ueRCTs1.ow-FODMAPvs.Traditiona1.IBSDiet伏-3)2930)IAbdomina1.Pain0.44(OR)(026;0.79)0.0062.4317.810.2960.05023-0.190.877B1.MinU032(OR)(0.15;0.66)<0.00011.970.0003740.000.-1.210.439StoO1.Consistency0.24(-0.1¾0,61)02093.0734.840.2160.040.19-0.020.989S(OO1.FreqUency0.54.(-03;-0.24)<0.00011.670.0.4340.000.-5.740.110RCTs1.ow-FODMAPvs.Medium/HighFMAP(k=3)25,26r53Abdomina1.Pain0.17(OR)(0.08;034)<0.00011.140.000.5670.000.00-4.690.150B1.oating0.13(OR)(OaOI;040)<0.00014.1151.370.1280.510.72-8.890.071CohortStudies(k6)34,54-58Abdomina1.Pain-0.59(-0.76;-0.42)<0.00012.850.000.7230.000.00-2.450.070B1.oating-0.64(0.82;-0.46)<0.00011.200.000.8780,0.-1.130342C1.:ConfidenceInterva1.;OR:OddsRatio;Cohend.药物治疗IBS的治疗目标是改善症状、提高生活质量,需采取个体化的综合治疗措施。我国2020年中国肠易激综合征专家共识意见推荐：解痉剂可改善IBS的腹痛症状；止泻剂可改善IBS-D患者的腹泻症状，倡导不吸收的抗生素可改善非IBS-C患者的总体症状以及腹胀、腹泻症状；益生菌对改善IBS症状有一定疗效。中医药对改善IBS症状也有一定疗效，如痛泻宁颗粒可改善离体平滑肌痉挛，提高内脏感觉阈值，有助于缓解IBS-D患者的疼痛和腹泻症状。一项关于痛泻宁颗粒的多中心对照研究，使用痛泻宁颗粒对IBS-D患者进行治疗,试验组有360例患者，对照组有120例患者，疗程均为3周。结果发现,试验组与对照组比较,腹泻愈显率（痊愈率+显效率）分别为56.23%vs23.89%,腹痛愈显率为46.2%vs16.81%,差异均有统计学意义，且服用痛泻宁颗粒期间未见明显的不良反应。神经递质调节药物对改善IBS症状可能有益,因此三环类抗抑郁药TCA）被推荐用于治疗IBS-D。表4总结了美国消化病学会（ADA）推荐的IBS-D治疗药物，有些治疗药物还未在我国上市。表4.1BS-D的药物治疗临床实践指南中的推荐意见（ADA,2022）新版或更新的推荐意见推荐强度证据等级1.在IBS-D患者中AGA建议使用e1.uxado1.ine（e1.uxado1.ine禁用于无胆囊或每天饮用3杯以上酒精饮料的患者）有条件的中等2a.对于IBS-D患者，AGA建议使用利福昔明有条件的中等2b.在对利福昔明有初始反应并出现复发症状的IBS-D患者中，AGA建议重新使用利福昔明治疗有条件的中等3.在IBS-D患者中，AGA建议使用阿洛司琼有条件的中等4.在IBS-D患者中，AGA建议使用洛哌丁胺有条件的很低5.在IBS患者中,AGA建议使用TCA有条件的低6.在IBS患者中，AGA建议不使用SSRI有条件的低7.在IBS患者中，AGA建议使用解痉剂有条件的低06总结IBS-D和FDr的诊断应基于患者的症状，无需完全与罗马标准符合。罗马ID标准更适用于亚洲人群。IBS-D和FDr的诊断应聚焦排除器质性疾病,关注警报征象，而非关注潜在的生物学标记物。IBS-D和FDr的饮食风险因素与西方人群不同。目前IBS和FDr的药物治疗目标以改善症状为主z疗效欠佳。中医药在多方面的治疗效果可能对IBS和FDr有所裨益。IBS-D和FDr的诊断应基于患者的症状,无需完全与罗马标准符合。罗马In标准更适用于亚洲人群。IBS-D和FDr的诊断应聚焦排除器质性疾病,关注警报征象,而非关注潜在的生物学标记物。IBS-D和FDr的饮食风险因素与西方人群不同。目前IBS和FDr的药物治疗目标以改善症状为主,疗效欠佳。中医药在多方面的治疗效果可能对IBS和FDr有所裨益。参考文献：1.SperberAD,Bangdiwa1.aS1.DrossmanDA,eta1.Wor1.dwidePreva1.enceandBurdenofFunctiona1.Gastrointestina1.Disorders,Resu1.tsofRomeFoundationG1.oba1.Study.Gastroentero1.ogy.2021;160(1.):99-114.e3.2AndresenV,Whorwe1.1.P1ForteaJ1AuziereS.Anexp1.orationofthebarrierstotheconfidentdiagnosisofirritab1.ebowe1.syndrome:Asurveyamonggenera1.practitioners,gastroentero1.ogistsandexpertsinfiveEuropeancountries.UnitedEuropeanGastroentero1.J.2015；3(1.):39-52.3BaiT,XiaJ1JiangY,CaoHzeta1.ComparisonoftheRomeIVandRomeIIIcriteriaforIBSdiagnosis:Across-sectiona1.survey.JGastroentero1.Hepato1.2017;32(5):1018-1025.4SavarinoEzZingoneF,BarberioB,eta1.Functiona1.bowe1.disorderswithdiarrhoea:C1.inica1.guide1.inesoftheUnitedEuropeanGastroentero1.ogyandEuropeanSocietyforNeurogastroentero1.ogyandMoti1.ity.UnitedEuropeanGastroentero1.J.2022;10(6):556-584.5中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组,中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.2020年中国肠易激综合征专家共识意见几中华消化杂志,2020,40(12):803-818.6Pate1.P1BercikPzMorganDG,eta1.Preva1.enceoforganicdiseaseatco1.onoscopyinpatientswithsymptomscompatib1.ewithirritab1.ebowe1.syndrome:cross-sectiona1.survey.ScandJGastroentero1.2015;50(7):816-23.7A1.tobe1.1.iE,De1.NegroV1Ange1.ettiPM,1.ate1.1.aG.1.ow-FODMAPDietImprovesIrritab1.eBowe1.SyndromeSymptoms:AMeta-Ana1.ysis.Nutrients.2017;9(9):940.8痛泻宁颗粒研究协作组.痛泻宁颗粒治疗腹泻型肠易激综合征的随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验J.中华消化杂志,2010,30(05):327-330.91.emboAzSu1.tanS1Chang1.,eta1.AGAC1.inica1.PracticeGuide1.ineonthePharmaco1.ogica1.ManagementofIrritab1.eBowe1.SyndromeWithDiarrhea.Gastroentero1.ogy.2022;163(1.):137-151.