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2022肝硬化食管胃底静脉曲张出血急诊内镜治疗(全文)摘要：食管胃底静脉曲张出血(esophagea1.andgastricvaricea1.b1.eeding,EGVB)是肝硬化并(或)门静脉高压患者临床常见的一种严重并发症，预后差，涉及多学科合作共同决策诊疗。2013年武汉大学人民医院开始提出多学科诊治(mu1.tidiscip1.inarytreatment,MDT)下的EGVB急诊内镜全病程管理，降低了急性期EGVB死亡率。基于此,就我院门静脉高压团队MDT下的EGVB急诊内镜全病程管理做一述评。关犍词：肝硬化；门静脉高压；食管胃底静脉曲张出血；急诊内镜；多学科合作诊治食管胃底静脉曲张出血(esophagea1.andgastricvaricea1.b1.eeding,EGVB)是肝硬化并(或)门静脉高压患者临床常见的一种严重并发症，可导致急性-慢性肝功能衰竭，短期死亡率高口。肝硬化患者中，食管静脉曲张发病率为50%60%,胃底静脉曲张约为20%,首次出血后6周死亡率高达20%2血管活性药、抗生素等药物治疗、内镜下静脉曲张结扎术(endoscopicvaricea1.1.igation,EV1.)、内镜下注射硬化术(endoscopicinjectionsc1.erotherapy,EIS)和内镜下组织胶注射术(endoscopictissueadhesive,ETA)等内镜技术、血管介入治疗包括经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugu1.arintrahepaticportosystemicshuntzTIPS）、经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（ba1.1.oon-occ1.udedretrogradetransvenousob1.iteration,BRTO）和经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞静脉曲张术（percutaneoustranshepaticvaricea1.embo1.ization,PTVE）等，以及外科手术治疗（脾切除、肝移植等）是EGVB治疗的主要治疗方式。最新指南推荐药物（血管活性药物、预防性抗生素）和内镜相结合是EGVB患者最有效的治疗方式,并建议内镜检查与治疗在入院后24h内完成2-3。但临床上仍有部分EGVB患者未及时行内镜诊疗,部分原因与不完善的EGVB处置流程和缺乏经验丰富的内镜医生有关4。此外，最佳内镜干预时机、适当内镜方法亦存在争议。因此，本文基于武汉大学人民医院门静脉高压团队在EGVB诊治中所采用的多学科合作诊治（mu1.tidiscip1.inarytreatmentfMDT）下的EGVB急诊内镜全病程管理模式，综述EGVB内镜治疗的最新进展，以期减少急性期EGVB死亡率，提高EGVB临床治疗疗效。1多学科合作诊治下的EGVB急诊内镜全病程管理模式在肝硬化并（或）门静脉高压诊疗过程中，国内各中心MDT诊治模式尚不统一5-7,也无MDT相关指南。由于肝硬化并（或）门静脉高压发病机制复杂、病情危重、治疗矛盾多，这些特点决定了MDT诊治肝硬化并（或）门静脉高压急诊EGVB的必要性。自2013年以来，我院门静脉高压团队提出并规范了EGVB-MDT诊治流程（图1）,涉及多个学科如急诊科、消化内科、消化内镜中心、重症医学科、输血科、介入科、外科、麻醉科等。该诊治流程适用于EGVB大出血、复杂性门静脉高压诊治、EGVB治疗的序贯管理以及高危患者的门静脉高压诊治（比如合并胃肾分流高异位栓塞风险、合并急性冠脉综合征患者等）。多项研究显示MDT可以改善肝硬化并或）门静脉高压患者的治疗效果和预后5-7。图1武汉大学人民医院多学科合作诊治下的EGVB急诊内镜全病程管理模式图2急诊内镜全病程管理2.1 多学科合作术前评估与准备EGVB患者易出现血流动力学不稳定、意识改变和呕吐频繁等情况，指南推荐限制性输血治疗，目标血红蛋白水平应在0.70.8g/1.之间，建议在内镜检查前气管插管，有条件的EGVB患者尤其是急性出血的患者进入重症监护室或中级监护室进行治疗3,8。入院后评估患者一般情况，包括神志、气道、呼吸、循环、出血量和伴随疾病等，并评估胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况9。我院是较早提出在重症监护病房（intensivecareunit,ICU）行气管插管麻醉的中心之一,插管麻醉及ICU保障可提高EGVB急诊内镜治疗的疗效和安全性。另外EGVB患者应尽快行心电监护，建立静脉通道（保持至少2条静脉通道以便快速扩容），评估心肺功能（必要时吸氧），同时尽早完善相关检查（血常规、肝肾功能及电解质、心电图、血气分析、血型血交叉等）。EGVB患者早期应用血管活性药物（生长抑素及其类似物或特利加压素）、抗生素和抑制胃酸分泌的药物，有利于后续内镜治疗以及围手术期的管理。2.2 急诊内镜选择策略常规急诊内镜方式有EV1.EIS和ETA,非常规方法有金属夹、氮离子凝固术（argonp1.asmacoagu1.ation,APC）、覆膜支架、三腔二囊管等。BavenoVn共识建议将EV1.作为食道静脉曲张出血的一线治疗方法3,可用于活动性静脉曲张出血，预防较大和（或）高危静脉曲张患者的首次静脉曲张出血及有静脉曲张破裂出血病史患者再次发生静脉曲张破裂出血10。EV1.具有安全性高、创伤小、效果显著、操作简单易掌握等优点。一项纳入了14项研究1236例患者的Meta分析比较了EV1.和EIS对活动性食管静脉曲张出血的治疗效果，结果显示EV1.的再出血率、静脉曲张根治率和并发症发生率均优于EIS11o但是术后易出现疼痛、溃疡形成，有早期脱环所致大出血风险，此外，反复EV1.易致瘢痕形成套扎困难，同时EV1.对穿通支及食管周围血管的治疗效果较差。针对不适合EV1.治疗的食管静脉曲张出血的患者，可考虑应用EISo日本肝硬化临床指南建议EIS作为食道静脉曲张出血一级预防的首选12-13。EIS首次治疗后每隔12周重复1次,直至曲张静脉消失或基本消失，然而在其治疗过程中容易出现食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、异位栓塞和溶血反应等并发症，且对内镜医生的操作要求较高。一项全国范围内的队列研究显示EV1.和EIS在急性食管静脉曲张出血患者术后5d再出血率方面无明显差异14。ETA可用于所有消化道静脉曲张出血的急诊内镜治疗，特别是食管胃静脉曲张1型(gastroesophagea1.varicestype1,G0V1)和食管胃静脉曲张2型(gastroesophagea1.varicestype1,G0V2)患者15-17,但在食管静脉曲张中使用时，需注意小剂量使用且不宜在距门齿30cm及以上部位使用。ETA常用的组织黏合剂为-氟丙烯酸盐等,我院采用改良三明治法(聚桂醇/高渗糖-组织黏合剂-聚桂醇/高渗糖)，止血效果可靠，并发症少，且对于活动性胃底静脉曲张出血的初始控制具有良好的效果16/8。部分EGVB患者常规内镜疗效不佳，相关指南和临床实践建议所有使用药物治疗联合内镜治疗的高危患者在初次止血后再出现EGVB或经内镜治疗未得到控制的EGVB患者，应考虑TIPS以降低门静脉压力，减少再出血率16,19-21。BavenoVn共识建议符合以下任何一项标准：Chi1.dPUghC级14或Chi1.dPughB级7,初次内镜检查时有活动性出血，或出血时肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradientfHVPG)20mmHg(1mmHg=0.133kPa),可在72h内(理想情况下24h)使用TIPS,同时建议对于GoV2、孤立性胃底静脉曲张1型(iso1.atedgastricvaricestype1,IGV-1)和异位静脉曲张的患者,BRTO可以考虑作为内镜治疗或TIPS的替代方案。TIPS、BRTO或外科手术无法进行或无时机进行时，内镜下自膨式覆膜食管金属支架或三腔二囊管挽救治疗也具有一定效果。氮离子凝固术可作为序贯治疗后非选择性B受体阻滞剂的补充。另外在基层医院缺少套扎器、组织胶、自膨式覆膜食管金属支架和三腔二囊管等耗材时，钛夹等止血相关附件亦可作为EGVB患者过渡止血方式，而后转诊到有条件的中心追加进一步治疗。食管静脉曲张出血多采用EV1.和EIS治疗,胃底静脉曲张出血则多采用ETA治疗，但是对孤立性胃底静脉曲张破裂出血需慎重，应警惕较大的自发性门体分流所致异位栓塞风险。EV1.、E1.S和ETA的选择可以根据患者病情、医院条件、内镜医生和护士经验而定16,原则上应用最短时间明确出血部位并完成止血，以减少手术操作和麻醉对患者的打击，同时还应关注术后并发症的发生。多项指南建议急性EGVB患者复苏后立即或24h内行急诊内镜治疗2-3,16。我院门静脉高压团队通过回顾单中心EGVB急诊内镜临床资料发现ICU内气管插管下行EGVB急诊内镜安全高效，在患者生命体征和血流动力学稳定后，建议612h内进行急诊内镜，既不影响急诊内镜疗效同时具有较少的血制品消耗22。针对急诊内镜操作过程中可能出现的困难,我们也提出了一些解决方案。EGVB急诊内镜治疗建议在全麻插管下进行，根据肝硬化失代偿期患者的特点选择合适的麻醉药物种类及剂量，避免患者血压、心率等生命体征出现大幅波动，同时需要权衡急诊内镜、麻醉插管、操作时间等多种因素带来的利弊，尽量避免出现虽成功EGVB止血但患者死亡的结局。在内镜操作过程中，经常会出现大量血凝块或胃内容物影响视野，可以尝试进行以下方法：（1）右侧卧位，抬高治疗床头；（2）内镜前置透明帽等方法反复冰生理盐水冲洗、抽吸；（3）外置内镜辅助清理装置（专利号：Z1.202020184632.9）。ETA操作中可能出现组织胶堵针的情况，内镜医生需要保持镇定，先收针芯，用针鞘轻压穿刺点减少出血，嘱咐助手按三明治"法要求准备另外1支针，迅速抽出已堵的注射针后继续治疗。总之，在急诊内镜操作过程出现意外情况在所难免，内镜医生应准备相应处置预案并配合熟练的操作技巧和强大的心理素质，对于突发事件要及时给以合理的处理。23急诊内镜术后管理指南推荐急诊内镜术后应尽快拔管，血管药性药物维持25d以及术后定期随访3,8。由于门静脉高压持续存在，急诊内镜术后仍需要降低门静脉压力、抑酸和抗感染等对症支持治疗以及原发疾病的治疗，需要密切观察病情变化，及早发现并积极处理并发症。建议术后3d开始进食流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食，早期饮食也利于肠黏膜屏障的维持，降低患者感染的发生率23-24。术后随访亦是纳入急诊内镜全病程管理的重要一环。我们建议内镜治疗的EGVB患者应终生跟踪随访治疗。首次急诊内镜治疗后12周进行内镜复查，可序贯治疗，直至静脉曲张消失或基本消失，以后每隔612个月复查1次。另外对出院后继续使用非选择性受体阻滞剂的患者进行密切随访，以便及时调整剂量。3、MDT参与的急诊内镜全病程管理流程现状及存在的问题肝硬化并（或）门静脉高压患者的个体差异性很大，无法制定适用于所有患者的统一治疗模式5。我院EGVB-MDT诊治由急诊科、消化内科、消化内镜中心、重症医学科、输血科、介入科、外科、麻醉科等多个学科的团队协作，以期最大限度地整合医疗资源，为患者制定较合理的规范化、个体化、连续性综合治疗方案。但在临床实践过程中，EVGB-MDT诊治也存在一些问题，如患者疾病的个性化特点、个人需求、经济状况和当地的医疗技术水平等因素都会影响EVGB-MDT诊治的实施。由于EGVB-MDT诊治需要多学科、多团队的参与，因此，启动EGVB-MDT诊治时机也是临床重要的研究课题，要合理分配医疗资源，同时能够最大化为患者提供EGVB-MDT诊疗服务,我院EGVB-MDT诊治在患者于急诊科就诊时即展开。由于EGVB-MDT诊治创立和实施时间较短，尚缺乏完善的大样本数据库建立和管理。EGVB-MDT诊治过程中提出的科学问题，在临床和基础研究中也尚未得到完全证实。因此，EGVB-MDT诊治模式仍然需要进一步完善和改进。4.总结EGVB-MDT诊治在急诊内镜全病程管理流程中发挥重要作用，通过多学科合作解决肝硬化并（或）门静脉高压患者的问题，为患者提供个性化的诊疗方案，具有较高的效率和优势。我院门静脉高压团队在国内较早提出并实施EGVB-MDT诊治，同时创立的急诊内镜全病程管理也贯穿EGVB患者诊治全程,致力于减少急性期EGVB死亡率，提高EGVB临床治疗疗效。但是EGVB-MDT诊治过程中也存在一些问题，包括EGVB-MDT诊治干预时机、规范化管理和数据库的建立以及团队提出的临床问题尚待证实，未来EGVB-MDT诊治仍需要进一步完善。综上，EGVB-MDT诊治兼顾各学科、各团队之特长，针对患者的个体化情况讨论提出针对患者个体的最合适治疗方案,值得进一步研究，其应用和推广可期。