2022老年肥胖症患者减重手术的应用进展（全文）.docx

2022老年肥胖症患者减重手术的应用进展（全文）摘要目前，我国人口老龄化趋势加剧，老年人群中超重和肥胖症人数呈上升趋势。老年肥胖症患者面临相关代谢性疾病（心血管疾病、高血压、2型糖尿病等）的治疗除生活方式干预及药物控制外，减重手术也是有效方法之一。减重手术可持久降低体质量，改善或缓解患者状况，延长生命。笔者围绕老年肥胖症患者减重手术适应证及禁忌证、围手术期管理、手术方式、手术安全性及有效性和目前存在的问题进行探讨。关键词肥胖症；减重代谢外科；老年人；减重手术；应用进展根据WHO定义，年龄60岁的人群定义为老年人11】。我国第7次全国人口普查数据显示：60岁人口为26402万,占总人口的18.70%"。随着人口老龄化趋势加剧，我国老年人群中超重和肥胖症人数呈上升趋势。2020年我国老年人超重率和肥胖率分别为41.7%和16.7%,较2014年分别增加0.1%和2.8%3-4老年肥胖症患者除面临相关代谢性疾病（心血管疾病、高血压、2型糖尿病等）外，还需面对消化系统功能受限、骨关节炎、认知能力下降、视觉功能下降、痴呆和肺功能受损等15】。老年肥胖症患者的治疗主要包括饮食、运动、行为改变和药物治疗等非手术方法，但对于存在多种合并症的患者，上述治疗相对受限。减重手术是治疗肥胖症的有效方法之一，可持久降低体质量，改善或缓解患者状况，延长生命6。目前关于老年肥胖症患者行减重手术安全性与有效性的相关文献较少151。笔者围绕老年肥胖症患者减重手术适应证及禁忌证、围手术期管理、手术方式、手术安全性及有效性和目前存在的问题进行探讨。一.老年肥胖症患者行减重手术的适应证及禁忌证（-）手术适应证目前国内外对老年肥胖症患者手术适应证尚无临床指南与共识。在开腹手术时代，50岁患者被认为具有较高的手术风险。随着手术技术和康复护理不断发展，高手术风险患者年龄上限不断调整，而欧洲肥胖症研究协会立场文件指出：术前全面检查和评估为良好的老年肥胖症患者可行减重手术，消除年龄上限5。我国对于老年肥胖症患者行减重手术同样缺乏临床证据和共识，中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）建议手术年龄为1665岁。对于年龄65岁患者，应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，经多学科综合讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，获得知情同意后谨慎开展减重手术7。美国减重手术指南认为老年人手术适应证包括：（1）BMI40kgm2,伴有中度至重度合并症（糖尿病糖化血红蛋白9%、高血压、高脂血症、中度至重度睡眠呼吸暂停综合征、静脉瘀滞症）。（2）BMI35kgm2伴有1种肥胖症相关合并症（糖尿病未接受最大限度治疗、严重高血压、中度至重度睡眠呼吸暂停综合征）8。（二）手术禁忌证手术禁忌证除遵循中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）外，还包括：（1）合并恶性肿瘤或预期寿命5年。（2）不稳定的精神状况。（3）严重肌少症和骨质疏松。（4）不受控制的药物或酒精依赖。（5）严重智力受损。（6）社会支持差。（7）存在影响术后饮食和药物方案依从性的情况。（8）无法坚持长期随访叫除上述情况外，老年肥胖症患者行减重手术还需综合考虑手术获益情况、治疗机构多学科诊断与治疗以及管理水平等多种因素。二、老年肥胖症患者行减重手术的围手术期管理（-）术前管理老年肥胖症患者需进行术前全面检查，评估健康状况与手术风险，提高机体功能与管理依从性，预测并预防并发症的发生。该过程包括认知、心理、营养和行为状态的临床数据采集及功能测量，以及社会或家庭支持的评估。进一步重点医学评估和筛查包括心脏、呼吸等功能检查。1 .心脏功能风险评估：（1）心血管风险评估指数，如美国麻醉医师协会分级、Go1.dman指数、改良心脏风险指数等。（2）代谢当量评级：可预测术后心血管事件发生率。（3）必要的物理检查如心电图、心脏超声、冠状动脉造影等检查【1。】。（4）血清学检查，如评估心肌损伤的标志物（cTn、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白等），评估心脏功能的标志物（B型钠尿肽、N-末端前体钠尿肽等）。2 .呼吸功能风险评估：（1）可采取Arozu1.1.ah术后呼吸衰竭预测评分、加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估表（ARISCAT评分）、美国国家外科手术质量改进计划（NSQIP）术后呼吸衰竭预测模型或手术风险预测模型等，应仔细评估风险，权衡利弊。（2）根据肺功能和血气分析检查评估发生术后呼吸功能衰竭的风险I。】。老年肥胖症患者需常规进行多学科综合讨论，内容包括术前行为管理、心理筛查、合并症评估和管理、手术和麻醉方式的选择等1I1】。其他需注意的事项包括：（1）鼓励患者术前参与减重计划。（2）戒烟、戒酒。（3）术前2周进食低热量流质饮食。（4）麻醉前避免使用抗焦虑药物和长效阿片类药物。（5）术前使用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓。（6）术前进行心肺功能锻炼等【H-修】。全面系统的术前评估是筛选符合手术条件患者的关键，对患者进行详细的术前准备，并管理其体质量和合并症可降低围手术期并发症发生率和病死率。（二）术中管理术前充分讨论制订手术和麻醉方案后，由经验丰富的手术和麻醉医师实施手术。手术时间和麻醉时间是影响患者预后的重要因素，应避免延长手术时间，并尽量降低腹腔内压力12mmHg（1mmHg=0.133kPa）,以降低因气腹压力较高引起的心血管和呼吸不良事件发生率12。建议常规监测麻醉深度，术中避免麻醉或镇静程度过深，避免血压、血糖大幅波动，避免低体温、实施低阿片麻醉维持方案以降低术后发生澹妄的风险H。止匕外，术中其他需注意的事项包括：（1）手术医师对术中出血点和切缘检查完好。（2）鼻胃管插管仅用于术中引导。（3）根据术中情况留置腹腔引流管和导尿管。（4）术中应重点注意患者体位、体温及重点部位皮肤的保护。（5）术中给予患者穿戴弹力袜或其他持续性压迫装置,以预防深静脉血栓I'"（三）术后管理目前，我国的专家共识认为：行减重手术的老年肥胖症患者不适合术后加速康复外科原则，但仍然可以实施术前准备、预防深静脉血栓形成，以及针对麻醉的加速康复外科原则I，。首先，术后需对患者加强生命体征的监测包括术后立即进行持续性心电监护，间隔30min记录血氧饱和度、血压、心率等；密切观察患者表情、呼吸、面色等表象，结合上述监测结果综合判断患者病情变化。其次，针对呼吸道管理应保持呼吸道畅通，持续低流量吸氧，及时给予患者翻身叩背护理才非出痰液。痰液黏稠时,可进行雾化治疗,必要时给予吸痰治疗110术后应对患者进行疼痛控制。鼓励术后早期下床活动；术后第1天恢复全流质饮食"呆持睡眠和非睡眠的节律性；预防血栓形成"I。应对高危患者进行超出标准治疗范围的常规出院后药物预防，患者的合并症应根据病情进行用药指导，必要时需维持术前治疗措施17】。对于术后并发症应遵循术中精准操作结合术后严密观察以降低其发生率。减重手术后（无论何种手术类型），体质量大幅下降与肌肉量下降（肌少症）的风险呈正相关，患者矿物质骨密度下降，骨质疏松和骨折风险增加，应鼓励其长期摄入蛋白质、钙和维生素D等，并结合体力活动以限制肌肉萎缩和功能丧失以及营养不良【5】。老年肥胖症患者应进行术后早期随访，根据检查结果进行饮食和生活方式的调节干预。老年肥胖症患者应进行术后终身随访，其手术和管理应由具有丰富临床经验的医师承担，并在具有较好条件和资质的肥胖管理中心进行。三.老年肥胖症患者的减重手术方式减重手术始于20世纪50年代初，目前已成为治疗肥胖症及相关代谢性疾病的有效方式之一，手术量在全世界范围内持续上升15。目前，老年肥胖症患者的减重手术方式包括腹腔镜袖状胃切除术(1.aparoscopics1.eevegastrectomy,1.SG)、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(IaParoSCoPiCRoux-en-Ygastricbypassz1.RYGB)和腹腔镜单吻合口胃旁路/迷你胃旁路术(Oneanastomosisgastricbypassandminigastricbypass,OAGB/MGB),但目前尚无明确的指南和共识指导最佳手术方式。(-)1.SG1.SG是目前全世界范围应用最广泛的减重手术115。国际肥胖与代谢外科联盟(IFSO)第五届国际共识会议推荐1.SG作为老年肥胖症患者的减重手术16。FernandezAnanin等开展的1项长达5年随访调查结果显示：1.SG治疗老年肥胖症患者在降低体质量、改善合并症和降低日常用药量方面安全、有效。另一项比较不同年龄肥胖症患者的研究结果显示：对于55岁的患者，1.SG可长期降低其体质量改善其合并症目患者随访依从性优于年轻肥胖症患者18Pajecki等19开展的1项关于年龄65岁肥胖症患者的前瞻性RCT结果显示：老年肥胖症患者行减重手术后并发症发生率和病死率均较低，且与行1.RYGB比较，行1.SG患者的严重并发症发生率显著降低。Pechman等"0应用ACS-NSQIP数据库纳入1498例70岁行减重手术患者资料，结果显示：1.SG是具有器官特异性风险因素老年肥胖症患者的首选手术方式。1.SG手术操作相对简单，术后体质量降低效果较好，并发症发生率较低，且保留患者相对正常的胃肠道解剖结构，有利于后期行胃肠镜检查，因此，其是老年肥胖症患者的首选手术方式。（二）1.RYGB早期的部分研究结果显示：行Roux-en-Y胃旁路术的老年肥胖症患者和年轻肥胖症患者比较，前者体质量降低程度更低，手术获益更少，且术后早期并发症发生率和病死率更高21-22。随着手术技术和康复护理的进步，1.RYGB对于老年肥胖症患者的安全性及有效性得到验证。A1.merie等"3针对年龄60岁行1.RYGB患者的前瞻性研究结果显示：1.RYGB对于老年肥胖症患者安全、有效。PajeCki等24一项针对年龄65岁患者行减重手术的RCT结果显示：术后12个月，1.RYGB可更有效降低体质量并控制糖尿病症状。Gerber等125应用SOReg数据库获得2687例年龄60岁行Roux-en-Y胃旁路术患者的资料，其研究结果显示：患者术后5年生命质量获得显著改善。我国一项针对65岁老年肥胖症患者的研究结果显示：患者术后6个月体质量和糖尿病情况获得显著改善26。1.RYGB改变患者正常消化道解剖结构，手术方式相对复杂，对术者操作要求较高，手术和麻醉时间较长，手术并发症发生率相对较高。对于老年肥胖症患者，1.RYGB的远期疗效还有待多中心、大宗病例研究证实。在选择该手术时需积极考虑患者病情，经术前充分评估后实施，并需对患者进行长期随访以监测营养状况。（三）腹腔镜OAGB/MGB腹腔镜OAGB是一种降低患者营养吸收性的手术，与1.SG比较，具有更持久的减重效果，与1.RYGB比较，操作更简单,因此，是老年肥胖症患者减重手术的合适选择27。Perag1.ie128开展的项针对60岁老年患者行OAGB随访6年的研究结果显示：术后1年，患者2型糖尿病和高血压缓解率分别为84%和76%,术后6年，患者多余体质量减轻百分比为72%老年肥胖症患者选择腹腔镜OAGB安全、有效，并可获得良好的减重效果。最近GhOIiZadeh等129针对65岁重度肥胖症患者的研究结果显示：腹腔镜OAGB手术时间短、疗效好、并发症发生率低，是老年肥胖症患者的合适手术方式。最新的专家共识指出：腹腔镜OAGB是老年、合并代谢性相关疾病、BMI为30-35kgn2患者或81/11>501<9/012患者一期手术的合适选择3。合并C级或D级食管炎和巴雷特食管是腹腔镜OAGB的禁忌证。四、老年肥胖症患者行减重手术的安全性及有效性在减重手术开展早期，有研究结果显示：老年人群术后有较高的并发症发生率和病死率，并建议将减重手术年龄限制为<65岁ri。随着医学技术的进步，减重手术可以安全、有效地施行于老年人群。Quirante等132针对65岁患者的研究结果显示：年龄与手术风险没有相关性。E1.bahrawy等133的研究结果同样支持上述论点。最新的一项病例登记队列研究结果显示：65岁和65岁患者减重手术后围手术期并发症发生率和病死率比较，差异均无统计学意义，65岁患者术后可显著降低体质量并改善合并症34。通过精细评估筛选符合条件的患者，充分完善围手术期管理，在手术麻醉、康复护理技术发展进步下，老年肥胖症患者减重手术安全性得到保障。虽然有研究结果显示：与年轻人群比较，老年人群行减重手术的疗效较低35。但Aro1.fo等136的研究结果显示：60岁患者的术后短期疗效与年轻人群比较，差异无统计学意义，但60岁患者与年轻人群术后长期的多余体质量减轻百分比比较，差异有统计学意义。Athanasiadis等37和Mabeza等38的研究得出一致结果：减重手术对于老年肥胖症患者安全、有效，但与年轻人群比较，老年患者术后住院时间和康复时间更长，医疗资源使用率更高。最新的一项关于老年肥胖症患者行减重手术后长期心血管影响的研究结果显示：减重手术可将心血管疾病发生率和病死率降低40%50%,对于65岁的患者，减重手术与较低的病死率、新发心力衰竭和心肌梗死风险相关39。五、老年肥胖症患者行减重手术目前存在的问题老年肥胖是一种比较特殊的肥胖状态，随着年龄的增长，肌肉逐渐减少和脂肪逐渐增加是自然衰老的生理性适应过程14。】。这与减重手术后的营养问题可能存在相互矛盾。目前对于老年人的定义及老年人肥胖的定义没有统一标准，合适的测量指标（BMI、腰围、体脂百分比、内脏脂肪质量）及其最佳临界值还未确定Ui。此外，国内外对于老年肥胖症行减重手术的研究目前尚缺乏长期随访数据，多中心、大样本量、前瞻性RCT有待进一步开展。对于手术适应证和禁忌证、手术方式的选择目前也没有达成共识。部分国家的外科医师也尚未接受为老年肥胖症患者施行减重手术的观念。六、结语减重手术对于符合条件的老年人和年轻人具有相同的安全性和有效性，年龄不应成为减重手术的禁忌证。老年肥胖症患者行减重手术前，围手术期风险评估至关重要：术前应常规开展多学科综合讨论制订治疗方案；手术方式依据患者具体情况进行个体化选择，在保证手术安全、有效前提下尽量选择手术时间短、术后并发症发生率低的手术方式。老年肥胖症患者开展减重手术治疗宜缓不宜快，饮食以提高营养密度为主，运动以有氧运动且不过度为主，适当增加耐力运动，应避免降低体质量的同时发生瘦体重显著下降7。笔者呼吁更多的同行关注老年肥胖症患者的减重治疗，相信随着医学技术的发展、更多高质量临床证据的发布，老年肥胖症患者减重治疗的安全性、有效性会更好地提高。