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2022糖尿病酮症酸中毒并发症(全文)糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是最常见的糖尿病急症,以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现,常以感染、胰岛素停止应用、卒中等为诱因,其中感染是最常见的诱因。DKA是胰岛素和胰高血糖素、肾上腺皮质激素等拮抗激素过多共同作用的结果。DKA的诊断标准为:血糖大于I1.mmOI/1.;血pH<7.3或HCO3<15mmo1./1.;酮血症和酮尿症。DKA最常见于1型糖尿病的患者,2型糖尿病患者也可发生,部分2型糖尿病以DKA为首发表现。50多年前,糖尿病酮症酸中毒的死亡率高达3%10%彳导益于胰岛素的应用,目前对于DKA的诊治有了很大进步,在有经验的医学心,DKA死亡率小于5%。但伴有并发症的DKA患者,死亡率仍然很高。糖尿病酮症酸中毒的并发症有脑水肿、急性呼吸窘迫综合征与呼吸衰竭、急性心肌梗死与心衰、消化道出血与急性胰腺炎、急性肾损伤、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等,及时有效的处理是影响DKA预后的重要因素之一。1糖尿病酮症酸中毒合并脑水肿糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿由Di1.1.on等于1936年首次进行了描述,脑水肿是J童糖尿病酮症酸中毒最常见的严重并发症。糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿的病因尚不完全清楚,目前认为可能的发病机制有:脱水、酸中毒、低二氧化碳血症使脑血管收缩,脑血流减少,导致脑缺氧引起细胞毒性和血管水肿;暴露于高渗状态使血脑屏障内皮细胞渗透性增加引起脑水肿;长时间外周高渗透压导致脑细胞内渗透物质积聚而导致细胞毒性水肿;脑细胞对钠渗透性异常增加,水沿渗透梯度由细胞外进入细胞内,引起脑水肿;抗利尿激素不适当释放,补液过程中持续低血钠,导致脑细胞损伤;治疗过程中快速补液,血糖的过快下降,导致渗透梯度下降过快引起脑水肿。一项多中心研究的结果提示:糖尿病酮症酸中毒合并脑水肿的危险因素有低龄、新诊断的糖尿病、严重酸中毒、高尿素水平、低二氧化碳分压、糖尿病酮症酸中毒前34小时大量液体输注、低钠血症等。早期识别脑水肿对于疾病的诊治有重要意义,脑水肿常出现于治疗开始后的412小时,一旦出现,死亡率极高(21%24%),存活患者也常遗留永久性神经系统损害。临床中要对DKA合并脑水肿保持高度警惕,一旦患者出现头痛、恶心呕吐、神智改变、嗜睡、昏迷等应考虑存在脑水肿。临床怀疑有脑水肿时,应立即开始Ig/kg甘露醇静脉滴注,时间大于15分钟,或3%高渗盐水5m1./kg,510分钟内滴注。对于呕吐患者应进行气道保护,防止误吸,同时保证通气。临床不应该等待更严重的症状出现,开始治疗后再进行头CT检查以明确诊断才非除脑出血等其他神经系统疾病。2糖尿病酮症酸中毒合并急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistressSyndrome,ARDS)是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤,特点是由于肺部炎症导致肺血管通透性增加和含气肺组织减少,典型特征是低氧血症和双肺透光度减低。急性呼吸窘迫综合征的病因繁多,不同病因所致急性呼吸窘迫综合征发病机制也各有不同。临床表现多呈急性起病、呼吸窘迫以及难以用常规氧疗纠正的低氧血症。ARDS是DKA的罕见并发症,目前仅有少量病例报道，其中Carro1.和Matz于1982年报道了9例糖尿病酮症酸中毒合并急性呼吸窘迫综合征的病例,50%的患者死亡。目前认为DKA导致ARDS的机制与内皮细胞功能紊乱和血管屏障受损有关。糖尿病酮症酸中毒与多种导致内皮细胞损伤的危险因素有关,如:酸中毒、高血糖激活蛋白C系统,氧自由基的损伤等。炎症反应失控导致了全身脏器更为广泛的损害。针对出现糖尿病酮症酸中毒合并急性呼吸窘迫综合征的患者目前治疗共识和经验较少,治疗方法包括机械通气治疗与非机械通气治疗两大类,机械通气治疗是急性呼吸窘迫综合征患者的主要治疗手段。非机械通气治疗手段虽多,但至今尚未确定其可靠疗效。目前认为有效的呼吸支持、最优的DKA控制方案是治疗此类患者关键。糖尿病酮症酸中毒合并呼吸衰竭是导致DKA患者治疗难度增加、死亡率升高的主要因素之一。少数患者就诊时DKA与呼吸衰竭同时存在,更多的患者在治疗过程中出现呼吸衰竭。DKA合并呼吸衰竭的危险因素主要有细胞内离子消耗、肺水肿、呼吸道感染、神经系统疾病等其他疾病。血气分析的结果不仅提供了反映DKA严重程度的PH值,还提供了反映是否存在呼吸衰竭的氧分压、二氧化碳分压。测定不吸氧状态下血气对于判断呼吸功能十分必要,由于体内代谢性酸中毒的存在,呼吸性碱中毒伴低氧血症是最常出现的情况。但是对于糖尿病酮症酸中毒合并呼吸衰竭的判断不能局限于血气分析中氧分压与二氧化碳分压的数值,由于DKA发生时组织灌注不足,氧分压与二氧化碳分压并不能完全反映肺通气与换气的功能。寻找共存的导致呼吸功能恶化的其他因素同样非常重要。通过胸片及肺CT评估患者肺部情况,是否存在肺部感染、肺水肿等情况,同时警惕急性左心衰诱发肺水肿的可能。DKA患者存在易感染因素,尤其要警惕肺部感染诱发或加重DKA及呼吸衰竭的可能。由于呼吸衰竭更常出现在糖尿病酮症酸中毒的治疗过程中,因此在整个治疗过程中都应该仔细观察患者的症状体征、实验室检查结果,尽早发现呼吸衰竭的线索,及时进行纠正。3糖尿病酮症酸中毒合并心力衰竭、急性心肌梗死心功能不全是老年人常见疾病,糖尿病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要危险因素之一,严重冠心病患者由于长期心脏缺血,心脏功能逐渐减退发展为心力衰竭,因此糖尿病酮症酸中毒合并心力衰竭在临床中并不罕见。DKA合并心力衰竭,二者同时存在,病死率高。老年糖尿病患者在糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷时需要大量补液,存在加重或诱发心功能不全、肺水肿的风险。补液过程中密切监测血压、心率、中心静脉压、尿量等以调整输液量和速度。如何平衡好心衰治疗与DKA治疗的关系,寻找最佳的补液量是治疗的关键。遵照以下流程进行糖尿病酮症酸中毒合并心衰的治疗可以获得更好的效果：遵循心衰、DKA的治疗原则。限制输液速度,且边补液边利尿,同时强心纠正心衰,并有效抗炎治疗。方式:锁骨下深静脉置管术,简易中心静脉压监测每4小时1次。速度限制性补液,4045滴/分钟。日补液量35005000m1.,常规胰岛素0.1U(kgh)稀释后微泵注入,开始时每小时监测血糖1次,以后根据血糖情况调整监测频次及胰岛素入量，使血糖下降每小时3.96.Immo1./1.,血糖下降到13.9mmo1./1.以下改用5%葡萄糖溶液,并按24g糖加入IU短效胰岛素,病情稳定后逐步过渡到胰岛素常规皮下注射或口服降糖药,酌情应用利尿药和正性肌力药物。急性心肌梗死是导致DKA患者死亡的另一个主要疾病,常与心衰同时存在,急性心肌梗死是冠脉急性闭塞导致血流中断,心肌因持续缺血缺氧而发生坏死。由于在治疗方法上与心衰相互制约,病死率更高。DKA发生时血液浓缩、高凝状态、血小板激活、冠脉内皮细胞损伤等都是DKA患者发生急性心肌梗死的危险因素。对于此类患者,治疗过程中需要特别注意抗凝、抗血小板、纠正离子紊乱、维持合适的前后负荷,及时发现纠正心律失常。减少氧消耗,增加冠脉氧供应,必要时立即介入治疗。4糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎是最容易漏诊的并发症,一旦漏诊,急性胰腺炎得不到及时救治将引发严重后果。糖尿病酮症酸中毒合并胰腺炎的发病率为10%15%,部分DKA患者可出现腹痛、腹胀症状,这与DKA发生时酸中毒、内皮细胞损伤等诱发的胃肠道动脉痉挛有关,经补液、降糖等治疗后,患者酸中毒得到纠正,血糖降低至正常水平,患者腹痛、腹胀症状将自动缓解。部分患者腹痛症状持续不缓解或进行性加重应排除急性胰腺炎以及肠系膜动脉栓塞。其中以急性胰腺炎更为常见,需要注意的是,急性胰腺炎的诊断需综合血清淀粉酶、血清脂肪酶和腹部CT结果。16%25%的DKA患者会出现淀粉酶的非特异性升高,其升高程度不超过正常上限3倍,因此,不能仅根据血清淀粉酶结果就诊断急性胰腺炎。急性胰腺炎发生的危险因素包括高脂血症、酒精应用、胆道疾病、感染与炎症反应等，如果患者合并这些危险因素,应高度警惕DKA合并急性胰腺炎的出现。DKA易合并胰腺炎的机制:DKA发生时,由于胰岛素缺乏,升血糖激素增加,脂肪分解加速,利用减慢,大量脂肪被动员形成游离脂肪酸,产生高脂血症,游离脂肪酸和卵磷脂在胰腺腺泡附近堆积对胰腺产生损伤。同时高脂血症导致血液黏稠度增加,胰腺局部微循环不良。高血糖、酸中毒等导致的血液高凝状态、血管内皮细胞损伤加重了胰腺的缺血缺氧,最终导致了胰腺炎的发生。针对以上发生机制,及时纠正可逆危险因素,阻断胰腺炎发展恶化是救治此类患者的核心。补液、降血糖、纠正酸中毒的同时内皮细胞损伤因素减少,血液黏稠度下降,脂肪酸被重新利用,减少了胰腺炎发生的危险因素,配合抑酸、抑制胰腺分泌、抗血小板等综合治疗可取得很好的效果。5糖尿病酮症酸中毒合并急性肾损伤急性肾损伤是一组临床综合征,是指突发Q7天内)和持续(>24小时)的肾功能突然下降,定义为血清肌酊至少上升88.4mo1./1.,表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱以及全身各系统症状,可伴有少尿(<400m1./24h或17m1./h)或无尿(<100m1.24h)。急性肾损伤是糖尿病酮症酸中毒的经典并发症之一,也是导致DKA患者死亡率增加的因素之一。目前研究认为糖尿病酮症酸中毒合并急性肾损伤的危险因素包括:高龄、高血糖、低蛋白。糖尿病酮症酸中毒合并急性肾损伤常常在入院检查时被发现,此时的急性肾损伤大多由肾前性因素引起,这包括渗透性利尿和呕吐导致的血容量减少,但是糖尿病酮症酸中毒合并急性肾损伤的患者发生血流动力学不稳定的比例并不高。由于对于急性肾损伤很长一段时间都没有统一的定义,目前对于糖尿病酮症酸中毒合并急性肾损伤的文献报道发生率并不一致。研究显示糖尿病酮症酸中毒合并急性肾损伤的发病率可高达50%,老年患者的发病率更高,病情也更加严重。随着患者入院后静脉液体的输注,血容量回升,约50%的急性肾损伤患者在24小时内恢复了正常肾功能。糖尿病酮症酸中毒合并急性肾损伤的患者预后明显好于其他原因引起的急性肾损伤。对于严重肾损伤患者,如充分补液扩容后仍无尿,可积极选择床旁血液净化清除代谢产物及炎症介质,等待肾脏功能的进一步恢复。6糖尿病酮症酸中毒合并电解质紊乱电解质紊乱是糖尿病酮症酸中毒最常见的并发症之一,导致电解质紊乱的原因:渗透性利尿导致钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失。厌食、恶心、呕吐使电解质摄入减少。DKA时体内总钾缺失,但是由于严重失水血液浓缩血钠水平可表现为正常、高于或低于正常水平。由于胰岛素缺乏,钾离子由细胞内逸出导致细胞内失钾,体内严重缺钾,但是由于血液浓缩、酸中毒等因素血钾浓度可正常甚至高于正常。随着治疗过程中补充血容量尿钾排出增加,酸中毒得到纠正、胰岛素使血钾转入细胞内可能出现严重低钾,甚至诱发心脏骤停,由于所有患者总钾含量都减少,如果如入院时血钾水平已经降低,应在第一瓶液体输注时静脉补钾。需要特别注意的是由于渗透压的改变,患者可能出现假性低钠血症。50%以上的DKA患者存在假性低钠血症，应用校正公式为血糖水平升高5.56mmo1./1.,血钠降低1.52.Ommo1./1.;校正后血钠如果高于14Ommo1./1.,提示严重脱水。随着高渗状态的纠正,钠离子由细胞内转出细胞外,血钠浓度升高。血磷的变化与血钾的变化一致,在高血糖、高渗条件下血磷随血钾由细胞内转出细胞外,因此DKA早期血磷可正常或增高,随着胰岛素的应用,血磷由细胞外转入细胞内,血磷轻到中度降低,严重的低血磷发生于血磷<10mg/1.,表现为呼吸肌与骨骼肌无力,心脏收缩功能受损。7糖尿病酮症酸中毒合并酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒是DKA的主要特征之一，由于糖、脂代谢紊乱,血糖明显升高,脂肪分解增加,脂肪酸在肝脏内生成大量乙酰辅酶A,草酰乙酸不足,乙酰辅酶A不能进入三竣酸循环而产生大量酮体,形成代谢性酸中毒,由于经输液和胰岛素治疗后酮体水平下降,酸中毒可自行纠正,一般不必补碱。但是严重的酸中毒可能影响心血管、呼吸、神经系统功能，当血PH<7.1,HCO3-<5mmo1.1.时应给予适当补碱,但不宜过多、过快。补碱过多过快将产生不利影响,包括组织缺氧加重、脑脊液反常性酸中毒加重、血钾下降、反跳性碱中毒等。糖尿病酮症酸中毒的众多并发症是导致其治疗难度增加、死亡率升高的主要原因。重视及时糖尿病酮症酸中毒并发症,根据并发症的病理生理机制,选取适当的治疗措施是挽救患者生命的关键。