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2022急性心衰管理（全文）尽管2021ESC急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（以下简称202IESC心衰指南）是目前为止涵盖心衰内容较为全面的文件，但急性心衰相关章节仍过于简单。近期，EHJ-ACVC发表的科学声明对心衰指南的内容进行了补充。表1ESC急性心衰相关指南变迁基于病理生理机制的心衰分类2016ESC心衰指南根据患者是否存在充血（干、湿）和低灌注3令、暖），将急性心衰患者分为四类（图1）。尽管从病理生理学角度来看，这种分类方法比较合适，且已在急诊和住院的晚期心衰患者中进行了评估，但可能并不适用于急性心衰患者。第一，从概念上讲，急性心衰（需紧急治疗）患者不可能没有充血或低灌注（暖和干）现象。第二，各类患者的发病率并不均衡（图IA）,冷-干型非常少见（1%）可能无法单独作为一类。第三，充血并没有区分肺充血和全身充血（可独立发生）。这一点至关重要，因为近80%的急性心衰患者可能为湿-执型八、.Z7O另一种替代方法是考虑急性心衰三种主要的生理变化，这些变化间存在不同的相互作用，可导致不同的临床状况：（I）肺充血导致急性呼吸衰竭；（ii）容量超负荷或分布不均导致的系统性充血；（iii）组织灌注不足导致的休克和多器官衰竭（图IB）。虽然急性呼吸衰竭的发病率尚未明确，但注册研究表明，50%的急性心衰患者有这种改变，这一发现有助于急性心衰的表型定义及其后续管理。CIIMM1.pro<tlB IMMd on congestion and hypoprfuion-CONGESTION÷NO-SrHaWdOdAH图1基于病理生理学改变的急性心衰表型A（左）：基于低灌注和充血的急性心衰临床分类（2016ESC心衰指南）；A（右）：根据预估的发病率划分；B（左）：分别考虑肺充血和全身充血三个主要临床特征B（右）：根据发生率和相互作用划分202IESC心衰指南概述2021ESC心衰指南是迄今为止涵盖心衰内容最全面的ESC文件。在指南中主要强调了急性心衰的四个变化：两次升级，利尿剂和短期机械循环支持（MCS）的应用从IIb级升级到I1.a级；两次降级，血管扩张剂从IIa级降至IJnb级，麻醉剂从IIb级降至UI级。急性心衰相关的三条关键信息：（i）四种临床表现形式；（ii）治疗的主要特点：利尿剂用于充血治疗，肌力药物和短期MCS用于低灌注治疗；（iii）评估住院期间的充血情况，并在出院前优化口服治疗。急性心衰诊断2021ESC心衰指南推荐应用表2和图2进行急性心衰诊断。在急性心衰的诊断流程中，利钠肽具有至关重要的作用。然而，在临床实践中，大多数机构的利钠肽检测优先于超声心动图等更为复杂的诊断方法。新发急性心力衰竭的诊断检直病史，疑似急性心衰的体征和减症状1排除急性心力衰竭确诊急性心力衰竭BNP<100 pg/m1.NT proBNP <300 pg/mLMR proANP <120 pg/mLBNP IOO pg/m1. NT-proBNP 300 pg/mL c MR-proANP 120 pg/mLi的超声心动图图2新发急性心衰的诊断检查a初步实验室检查包括肌钙蛋白、血清肌酎、电解质、血尿素氮或尿素、促甲状腺激素（TSH）、肝功能检查，怀疑肺栓塞或感染时检测D-二聚体和降钙素原，呼吸窘迫时进行动脉血气分析，低灌注时检测乳酸水平。b特定评估包括冠状动脉造影（疑似ACS）和胸部CT（疑似肺栓塞）c急性心衰的诊断Ru1.e-in值为：<55岁，>450pgr1.;55-75岁x>900pg/m1.;>75岁z>1800pgm1.o表2急性心力衰竭患者的诊断检查检查怜杳时1可能跟现对心衰的诊断价值律议心电图（ECG）入院、住也间、出院前中失常、心肌厕排除ACS或律失常推荐胸片入院,住院期间礴8vW可以考虑肺部超声（1.US）入院、住躺间、出院前充血*可以考虑超声心动四入院、住院期间、出院前充血、心功能不全、机械原因主要的诊断百推荐利钠肽(BNP4NT-proBNPsMR-proANP)入院、出院前充血高阳性预测使应该考虑血清肌钙蛋白心肌损伤排除ACS推荐血清财入院、住院期间、出院前肾功能不全推荐用于预后怖血清电解质（钠、钾、S）入院、任勒间、出院前电解质素乱推荐用于预后评估和治疗铁状态（转铁蛋白'铁蛋白）出院前铁耗竭推荐用于预后TSH入院甲减怀疑甲亢时推荐D-二聚体入院肺拴宴有助于H静肺拴塞推荐降钙素原入院肺炎有助于诊断侬怀疑肺炎时可选择乳酸入院,住院期间乳酸性酸中毒用于评估灌态当怀疑外周灌注不足时推荐脉搏血氧饱和度和动脉血年分析入院、住院期间呼吸衰强用于评估呼吸功能怀疑呼吸衰竭时推荐备注:ACS=急性冠脉综合征；AHF二急性心力衰竭；ECG=心电图；1.US=肺部超声；BNP=B型利钠肽；MR-ProANP=中段心房利钠肽原；NT-proBNP=N末端B型利钠肽原；TSH二促甲状腺激素。a根据临床情况；b可根据临床情况考虑持续心电图监测。建议测量所有患者的利钠肽、肌钙蛋白、肌酊和电解质水平；并根据患者的临床情况，进行其他血液检测和生物标志物检测，如降钙素原（PCT）和D-二聚体等。在除外急性心衰作为急性呼吸困难主要原因的利钠肽最佳界值方面，应额外关注肥胖这一混杂因素。BNP和NT-proBNP相关证据表明，严重肥胖患者（BMI35kgnf）的最佳截止浓度应降低50%o虽然近几十年来，在急诊科就诊的所有急性心衰患者均进行了胸部X光检查，但其已从2016年指南的I类推荐降至IIb类推荐。202IESC心衰指南给予肺超声（1.US）IIb类推荐，但这可能低估了该技术在临床实践中的效用。研究已证实，在识别急性心衰引起的肺充血方面，1.US比临床评估和胸片更为敏感。急性心衰的一般管理2021ESC心衰指南推荐了疑似急性心衰患者的一般管理方法（图3）,并讨论了院前、院内和出院前三个临床阶段，但并未提及在急诊室的管理。由于大多数急性心衰患者在急诊室确诊并进行初步管理，因此急诊室处置策略至关重要。可疑急性心衰患者明确急性病因进一步治疗图3可疑性心衰患者的管理策略图4急性心衰的常见临床路径注：ADHFr急性失代偿性心力衰竭；APO,急性肺水肿；CHAMPIK急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械原因、肺栓塞、感染、心包填塞；CICU,心血管重症监护病房；CS,心源性休克；EMS,紧急医疗服务；HF,心衰;ICU,重症监护病房；IRVFz孤立性右心室衰竭1.住院前在2021ESC心衰指南中简单的描述了紧急医疗服务（EMS）的基本要求，由于缺乏随机对照试验，仅推荐了给氧和无创通气（NIV）的治疗方法。虽然在院前环境中进行随机对照试验具有挑战性，但研究显示，在EMS或急诊时，更广泛、更早地应用硝酸甘油或利尿剂可使患者获益。院前管理流程，如图5所DYSPNOEAAHFCongestion?SpO2<93%suspected图5急性心衰院前管理流程AHF,急性心力衰竭；CPAPz持续气道正压通气；HF,心衰;RR:呼吸频率;SBP:收缩压；SpO2:血氧饱和度；WOB,呼吸功2.急诊室根据血流动力学不稳定程度和急性心衰的严重程度，到达医院的急性心衰患者会进行不同级别的护理，并进行相应的监测和护理。202IESC心衰指南强调住院处置策略，推荐的管理策略非常明确，包括识别需要紧急治疗的特定触发因素(CHAMPIT),如图3所示。指南新增了触发因素I(感染)似乎是合适的，这是因为感染是心衰失代偿的常见触发因素。在该流程中，呼吸衰竭患者需进行高级别护理，但临床实践中，许多轻度呼吸衰竭的急性心衰患者可以在急诊室或病房进行管理。因此，本文将流程扩展至一般病程患者(图4)。止匕外，部分在急诊室病情稳定的患者可考虑直接出院。使用EHFMRG评分、MEESS1.评分和表3,有助于评估患者是否可在急诊出院。在出院后第一周，患者必须到医院或通过电话进行随访，并完成相关的疾病管理计划(如有)。表3急诊患者直接出院的标准 Substantia1.subjectivec1.inica1.improvement Respiratoryrate<20min Base1.ineSpO2>90%(nohomeoxygen) SBP>100mmHg Heartrate<100beats/min Adequatediuresisaandsignsofdecongestion ACSdisc1.osedb Norma1.rena1.functionande1.ectro1.ytes(ormoderateworseningofrena1.function) 1.owriskscore Schedu1.edcitationtoear1.yfo1.1.ow-upThesecheck1.istcriteriamaybeused,inconjunctionwithc1.inica1.judgment,toconsiderapatientwithAHFfordischargehomedirect1.yfromED.aUrinaryoutput:100-150m1./hfirst6h,3-41.24h.bNoincreaseintroponininpatientsobservedduring12-24h.ACS,acutecoronarysyndrome;ED,emergencydepartment;SBP,systo1.icb1.oodpressure.3.院内2021ESC心衰指南中涵盖了充血性心衰、合并症和急性心衰在院内的情况，表4给出了非严重急性心衰的主要检测内容和检测时机。表4非严重急性心衰的检测内容和时机StandardparametersOnarriva1.First24-48hIn-hospita1.staySignsandsymptomsSigsandsymptomsSigmandsymptomsBPBP2-4hBP8hHR-SpOrRRHR-SpO2-RR4haHRSpOrRR8hECGrhythmECGrhythmECGrhythm4EChOardiOgrphEchocardiography1.ungu1.trasound1.gu1.trasoundat&charcX-rayfimscoreCoronaryangk>graph/CardiacMWwTemperatureTempeQtUre/8hTemperature/8hBodywehtBodywehtBodyWe卧t/24hUrirUryOUtPW6hDiUpi$/8hUrinarysodiumconcentration(UNJafter2h24hf1.uidba1.anceDai1.yandcumu1.atedf1.uidba1.anceHaemogram.g1.ycaemia.RF.ironSUtgRF.e1.ectro1.yte.OtherdRF.dectro<ytes24-72he1.ectro1.ytes.VBGotherTroponinTroponinBNFVNT-ProBNPBNPyNTPh>BZPatdischargeECG121.eadsECG121.eadsECG121.eads1FactorsofdecompenuuonFactorsofdecompensationBP.b1.oodpressureHR.h«rtrate:RF.rena1.function;RR.reptuxyrateSpOj.QXySenMtUrMiOnbypuUe-OMmevy;VBGvenomHocdpsekFKtonofdecompcmat>onmayrequrcspecificmonitonng1.eGmfect>ora:1.eucocyte,cukurePrOea1.dto(WC-reacvePrOtem(CPR),etc;inacuteCorOrarysyndromes:ri1.ECG.troponin,couUboainart>ythmiM:HRmdECGireCrVCia1.*TheeprametcrsmayrequireCWferentUmeUbIeofmoevcormgaccogtotheSCYentyofpreseut>.thetfvtn1.va1.uesandtheresourcesavai1.ab1.e(i<.Te1.emetry.ObservationUnn.etc).bEchocardiognphyShOUMbePeHonnedinthefirsthounin'denovo,andassoonapossib1.einhfnodynm<a1.>yUreubiepat>eU.'InsuspectedcucCCrOWys>vdromes.*1.Otherrame<enshou1.dbemoMoredMCordngtoau1.va1.uer*hmyordtsorthenovocaseswithunc1.earaetioiosy.不同心衰表型患者的管理202IESC心衰指南总结了急性心衰的四种临床分型：急性失代偿性心力衰竭（ADHF）、急性肺水肿（APO）、心源性休克和孤立性右心室衰竭。尽管指南中并未强调，但每种分型均可表现为急性心衰首次发作或充血性心衰急性失代偿。表5急性心衰的临床表现1.急性失代偿性心力衰竭ADHF是急性心衰最常见的表现形式。对于此种心衰表型管理的推荐，2021ESC心衰指南致力于需要正性肌力药物的低灌注，而这种现象主要在晚期心衰患者中发生。再者，大型注册研究显示，仅9.6%的急性心衰住院患者服用肌力药物。此外，如果ADHF患者持续出现需要应用肌力/血管升压药的低灌注症状，应被视为心源性休克。目前，尚无此类患者进行高血压治疗的相关建议，但50%的患者可能会合并高血压。止匕外，我们并不认为近一半的急性心衰患者有急性呼吸衰竭，许多ADHF患者或表现为SpO2降低或低氧血症，需进行氧疗。2.急性肺水肿202IESC心衰指南指出，当急性心衰患者出现严重急性呼吸衰竭，表现为快速呼吸(呼吸频率25次/分)、低氧血症(SpO290%)和呼吸功增加时,可诊断为APOo提出这种标准是为了定义可在NIV中获益的患者，以更快改善急性呼吸衰竭，降低高危患者的死亡率。然而，这种定义排除了许多轻度肺水肿患者，并将其纳入ADHF表型。对于APO的管理，指南推荐伴高血压的患者进行N1.V、戒烟、拌利尿剂和血管扩张剂治疗。研究表明，APO合并高血压患者早期进行静脉血管扩张剂治疗可改善预后。然而，在流程中，收缩压11OmmHg是血管扩张剂应用的指征。值得注意的是，APO合并重度高血压(SBP200mmHg)患者也可能出现低灌注现象，此时患者需要应用血管扩张剂，而非肌力药物/血管升压药。此外，氧疗和NIV并未被纳入表5的主要治疗策略中。3.孤立性右心室衰竭孤立性右心室衰竭的病因较多，最常见的原因是急性肺心病(继发于高危肺栓塞或急性呼吸窘迫综合征导致的肺动脉压/肺血管阻力增加）。其他原因可能有急性心梗或慢性肺病继发的右心室衰竭。每种病因可能需要一种特定的治疗方法。图6给出了孤立性右心室衰竭管理的流程。Assessseverityc1.inica1.,b1.oodana1.ysis,imaging,invasivemonitoringICU-IntermediateCareIdentifyandtreattriggersAMI1periphera1.thrombosis,infectionarrhythmias,drugwithdrawa1.Ensurecause-specificmanagementPCIforRVAMIReperfusionforhigh-riskPEOptimizef1.uidstatusDiureticsZRRTvs.f1.uidsMaintainarteria1.pressureNorepinephrineInotropesreducingfi1.1.ingpressuresDobutamine11.evosimendan,PDE-3inhibitorsInha1.edagentstofurtherIRVafter1.oadInha1.edNOorprostacyc1.insFo1.low-upPa1.liativeECMOMCSTransfertospecia1.izedcentre图6孤立性右心室衰竭患者的一般治疗4.心源性休克心源性休克患者的死亡率较高，是心衰患者最具挑战的临床场景之一。患者可表现为灌注不足，如四肢冷汗、少尿、精神不清、头晕、脉压缩小。应尽早进行处理。除202IESC心衰指南外，临床医生还应参考其他资料，以获得充分的临床指导。急性心衰的特殊治疗2021ESC心衰指南对利尿剂治疗进行了较为全面的推荐，并形成了治疗流程，如图7所示。对于持续充血，且对伴利尿剂剂量增加无反应的患者，可联合应用伴利尿剂和睡嗪类利尿剂（以低剂量起始）。该推荐以从IIb类升为IIa类。此外，在临床中，可通过尿钠排泄量来评估利尿剂反应。急性心力衰竭的利尿剂治疗一i*er口服样利尿剂_也I映塞米口服剂Iii.v.20-40mgi.v.每天1-2次2小时后点尿钠250-70mEq/1.6小时后尿之IOo-150m1./h一一重复相似剂E双倍剂Miv.直至i.v.每12小时最大U1.脉注射剂aI26小时点尿钠250-70mEq/1.尿量NIOO-150m1./h图7急性心力衰竭的利尿剂治疗（吠塞米）备注:i.v.二静脉注射。a伴利尿剂静脉注射的最大日剂量：通常为味塞米400-600mg,但在肾功能严重受损的患者中可以考虑1000mgob联合利尿剂治疗是指在伴利尿剂基础上加作用于其他部位的利尿剂，例如曝嗪类、美托拉宗或乙酰嘤胺系统性综述及荟萃分析显示，即使在校正混杂因素后，吗啡也可增加死亡风险。因此，指南不推荐应用阿片类药物（I类），除外严重/顽固性疼痛或焦虑证患者（这些患者无法进行替代治疗）。尽管缺少相关证据，但之前血管扩张剂一直被广泛应用，以改善急性心衰患者的充血及与高血压相关的症状（I1.a类）。2021ESC指南仅推荐其用于收缩压110mmHg的急性心衰患者（IIb类），这一降级主要是由GA1.ACTIC和E1.ISABETH试验推动。结语表62021ESC心衰指南急性心衰推荐的优缺点IMbrm*CfeMrrfDntfVMtfvo«*out>ARMCIIMMTi1.vt(MkBVta*fcm>0，"dMc«ipRMaUNWW*IVMMriWVftVMMMM*f1.wd4uMtoport>OniebtbforCU9monoftfwAHtVKVovcvdacMdmo*<WxConorWtMarv”6SMdCOvarVVmrv*kmoMar.eW*jrt*rRMCSAdMncadf(*utfrmmcfeaaicmc4tAXnW Aeai-At<waWMB<wrvtoM*toO* SemefW9*MMe4MQrWIMtBC*ayC0fAarter AMf1.tfCMpfVpfMRMIVMI1.f*wm4kiteSptaMMfyIwMnaiOHftwju*tIvcotm OHIX4rI1.MtMIkHBfHhar«M<|1.U1.CttmdardQm4wwuMdnarv<r*r.G<cn RAMMihKRfrwMWRMaMf*1.U1.ItaN IJCkd9cdkfanfr*fcr(Onmfw.MBrVeMac“4hveHmEDWmM TWaomIWratchfeMvMBtfvmrccrv9mry*vmAOHFaMAFEphewm NbrtrrwRcrfbwi>irm*VMoMiwhMbeodwr*M9.ZH7,reGtM(MDm DtfW1.KCOMM*MR4ftt<>"0>»the0rrw<w«M«« YteaHb0MrtbtwnCSvdtypMnna*arctau1.