2022急性呼吸衰竭的鉴别诊断（全文）.docx

2022急性呼吸衰竭的鉴别诊断（全文）在过去的十年中，重症超声在所有医疗监测设备中已经获得一席之地。随着对肺部、腹部及血管超声的理解更加深入，便携式机器的更容易获得，我们的ICU患者的床旁评估发生了革命性的的改变。超声不仅仅是一种诊断性的检查，还可以被看做体格检查的一部分，因此超声有成为21世纪医生的听诊器的潜力。重症超声是一些简单的检查方案的组合，可以进行紧急的诊断评估，并可以与治疗决定相结合，其中肺部超声就是其中最基本的一部分。1.UCK重症肺部超声）包括10种标志性征象：蝙蝠征（胸膜线）,肺滑动征（沙滩征），A线（水平伪影），四边形征和正弦波征提示胸腔积液，碎片征和组织样征象提示肺实变，B线和肺彗星尾征提示间质综合征，肺滑动征消失并出现平流层征提示气胸；肺点代表气胸。两个或更多的征象，肺搏动征和动态支气管充气征，常常用于区分肺炎和月市不张。B1.UE方案（Bedside1.ungU1.trasoundinEmergency,急症床旁肺超声方案）是一种快速的方案（3分钟），其包括对血管（静脉）的检查，可以用于急性呼吸衰竭患者的鉴别诊断。根据这个方案，重症超声可以对肺水肿，肺栓塞，肺炎，慢性阻塞性肺疾病，哮喘以及气胸等多种疾病进行鉴别，每种疾病均有其特征性的超声影像。FA1.1.S方案（thef1.uidadministration1.imitedby1.ungsonographyProtoCoI,肺部超声指导的液体管理方案）对B1.UE方案进行了调整，以用于急性循环衰竭的患者。通过将简单的实时心脏超声与肺部超声相结合，FA1.1.S方案可以序贯地明确梗阻性、心源性、低容量性以及分布性休克，并以肺部出现B线为液体治疗的终点。肺部超声的另一个优势是患者可以不受到射线的辐射，使得1.UCI-F1.R项目（1.UCIfavouring1.imitationofradiation,危重病肺部超声有利于辐射的限制）可以在创伤患者中开展。尽管已经应用25年，重症超声仍是一个比较年轻但蓬勃发展的学科，可以被视为现代重症医生的听诊器。在这篇综述中，重症超声的实用性及优点将分为10点进行讨论。重点是对肺部超声的核心作用进行全面分析。早期，肺部超声被认为是不可行的。然而，用1982年ADR-4000型机器，这些伪影所有的迹象和特征都已经是唾手可得。尽管有很多的反对意见，但仍渐渐地推出了很多方案和学习资料。B1.UE方案就是许多描述重症肺超声临床相关方案中的一个，其主要用于急性呼吸衰竭的鉴别诊断。在B1.UE方案中，有三个标准化的检查点：上蓝点、下蓝点和P1.APS点（图1）。B1.UE方案使用了重症肺超声的七原则。简单来说，它们是1）简单的技术，同时最简单的机器是最适用的；2）在胸部，空气和水是混合的，产生了特殊的超声标志、特征和伪影；3）肺是体积最大的器官，但是应用适合分析的点蓝点可以进行流程化的扫描；4）所有征象和伪影起自胸膜线，这是基本的标志；5）伪影，通常考虑为超声的干扰，但是具有特殊的意义；6）肺是重要的器官，并且能够运动。所以，作为正常的基本动态征象，动态分析肺滑动征是至关重要的；7）所有浅表性的、胸膜线周围的急性致命性病变，都是重症肺超声应用的领域。图1在检查区域标记蓝点；A图：两只手像这样放置（大小相当于患者的手，上面的手触及锁骨，不包括大拇指）对应肺的位置，可以标出三个标准化的点，上蓝点位于上面手的中央，下蓝点位于下面手掌的中央；B图:P1.APS点位于下蓝点的水平延长线与腋后线的交叉点。小探头允许在仰卧位患者中尽可能的沿着图中的线向后扫描，可以提供对后侧肺泡或胸膜综合征（P1.APS）更敏感的检测。膈肌通常位于下面手掌的下端。如果使用者按照每个简单的步骤进行检查，B1.UE方案非常容易。B1.UE方案应用第7个原则识别和描述10种超声征象，通过创建8种图像模式，在诊断6个最常见的急性疾病（不是最容易诊断的疾病）上，总体准确性可达90.5%胸膜线产生蝙蝠征,即为壁层胸膜的永久性标志。存在肺滑动征和A线是正常的肺的标志。这两者提示气体的运动以及壁层与脏层胸膜来回往复的运动。M型超声有助于理解这种运动，并阐述了海岸征产生（图2）o无论胸腔积液的量有多少或者回声强弱，四边形征和正弦波征是胸腔积液诊断的标准征象。探查位置选用P1.APS点,平卧位时易接近的后面区域（图1）。图像的采集范围是规则的，可以画出四角界面（即四边形征）。在吸气期间，脏层胸膜向胸膜线（壁层胸膜）移动，即可以显示正弦波征（图3）。碎片征（或者不规则碎片）以及组织样征用于诊断肺实变。碎片征与非大叶性的肺实变是相吻合的，在含气的肺组织和实变的肺组织区域间存在不规则的边界。组织样征见于大叶性肺实变，因为它看上去就像肝脏实质（见图4）。肺火箭征是间质综合征的一种征象,其准确度为93%oB线始终是呈彗尾样的伪像，起自胸膜线，并且与肺滑动一起运动。B线几乎总是长的，界限清楚的，激光样的，强回声的，擦除A线的线条（见图5）。在两根肋骨之间，火箭征由3根或者3根以上的B线组成。肺滑动征消失以及只存在A线是气胸的基本征象,敏感性95%,阴性预测值为100%。在气胸的病例中，观察到胸膜线消失，M型超声呈平流层征，如图6所示。看到肺点即可确诊为气胸（见图7）。为了对临床有帮助，BU1.E方案定义了8种图像模式，见于97%与6种疾病相关的ICU住院患者。实变不是一个诊断，但是，纳入一种特定的图像模式，它有助于做出正确的诊断（不一定是肺炎）。在卧位患者，A型，A'型，B型，B'型，A/B型，以及C型图形模式于前胸壁均能被识别。A型图像模式定义为正常的肺表面。伴有深静脉血栓形成（DVT）,A型图像模式使得肺栓塞（PE）诊断的特异性高达99%当缺乏DVT征象，同时伴有后侧面的肺泡和/或者胸膜综合征（称之为P1.APS）,高度建议诊断为肺炎（特异性96%）。如果患者既没有DVT,也没有P1.APS,这种切面图像称为裸图像模式，该图案与严重哮喘或慢性阻塞性肺病相关（特异性97%）。A'型图像模式，定义为肺滑动消失，但伴只存在A线，提示气胸，强烈建议查找肺点，即查找气胸的特征性征象。肺点显示：吸气时肺和胸壁在某个区域接触，超声影像突然改变，影像从A'型过渡到肺滑动征或者肺火箭征。B型图像模式显示前胸肺滑动伴有肺火箭征，高度提示为心血管性肺水肿（特异性95%）。B'型图像模式定义为：肺滑动消失，且伴有肺火箭征，也提示与肺炎有关（特异性100%）oA/B-型图像模式，即，单侧肺火箭征,建议诊断为肺炎（特异性100%）C型图像模式定义为腹侧肺实变（从大量实质到单纯增厚的，不规则的胸膜线），仍然考虑诊断肺炎（特异性99%）8种图像模式中每一个都有病理生理学的支持（见图8）。每个图像模式评估不超过（有时更少）3分钟使得B1.UE方案成为一种快速方案。近期荟萃分析了肺部超声的用途。结论证实，当有高水平超声技师指导时，超声能很好指导肺炎的诊断。自从超声在有经验医师的手中成为一种成熟的诊断工具之后，全科医师以及急诊科医师均应该提倡学会重症肺部超声。重症肺部超声当然也有局限性,如存在不伴DVT的肺栓塞（这个问题，包括其它问题，另外的文章去讨论）。因为心脏本身的检查不包括在内，因为B1.UE方案仅仅提供一种直接的关于肺部的分析。为了简化起见，导致呼吸衰竭的少数情况（如慢性间质综合征，脂肪栓塞，气管狭窄等）没有被包括在内。这些疾病真的是很多的。但是，肺部重症超声仅仅应用于急诊室中3%急性呼吸衰竭患者的诊断，许多这些疾病仍靠其它传统的工具来诊断。举个例子，大量胸水是少见的，并不难诊断。在行床旁肺超声检查时，操作者应警惕和解释双侧肺点，纵膈气肿以及hydro-point（液与气体的交汇点）等征象。床旁肺部超声对于气胸的传统诊断方案应该偶尔会用于这种复杂的病例中。慢性间质性疾病，产生B型图像模式，需要一些精细的征象的证实，这些征象将被纳入扩展的B1.UE（E-B1.UE）方案。认识到B1.UE方案只是一种工具的观念是重要的，当它仅仅被融合到临床检查中时才是高效的，换句话说，充其量把它作为现代听诊器来使用。在不久的将来，患者的临床资料将被纳入到E-B1.UE方案中。图2.前肋间隙的超声扫描：蝙蝠征和海岸征；A-可见肋骨声影（垂直箭头）。胸膜线（上面的水平箭头），在成人，它是一条位于肋骨下0.5cm的横向的高回声线。相关的肋骨与胸膜线组成了一个固定的标志，被称之为蝙蝠征。胸膜线指的是壁层胸膜。胸膜线的水平重复的伪像被称之为A线（下面的水平小箭头）。A线显示，在胸膜线下空气是主要的可见成分；BM型超声揭示为海岸征，提示肺向胸膜方向移动。因此海岸征提示胸模线也是脏层胸膜的胸壁。胸膜线之上，无运动的胸壁显示出层状图案。在胸膜线下面，肺滑动动态的征象显示为沙滩的图案。注意，两种图像是严格整齐排列的，在危重状态时尤为重要。两种图像，即肺滑动加A线，在前胸壁被发现时，定义为A切面图像。图3.胸腔积液的检查：四边形征和正弦波征；A-在P1.APS点胸腔积液的超声检查。在胸膜线下，一条大致与胸膜线平行且规则的线能够被看见，肺线，即为脏层胸膜（箭头所示）；B-脏层胸膜（肺线），与壁层胸膜（胸膜线）以及肋骨声影一起，形成一种四边形；即四边形征；C-M型超声显示，肺线或脏层胸膜（白色箭头所示）向胸膜线或者壁层胸膜（黑箭头所示）在吸气相时的移动，合并游离胸腔积液时产生正弦波征。定量资料：在P1.APS点，测得胸腔积液在呼气相时粗略的厚度为13mm,即预期为小容量。所需的安全诊断性或者治疗性胸腔穿刺的最小距离为15mmE提示呼气相。图4.肺实变：碎片，片段和组织样征；A一整个左肺肺叶的巨大肺实变（在P1.APS点探查）。肺组织无空气存在，也不产生碎片征。下面边界位于纵膈线的水平（箭头所示）。图像呈组织样，与脾脏回声相似（S）。其图像的厚度大概为IOCm,其特征与胸腔积液不符合。定量资料：IoCm深度相当于容积大约I1.;B右侧中叶部分实变。其病变在实变区域和潜在含气的肺组织（箭头所示）之间产生一种碎片样、片段状的交界。这是一种相当特殊的碎片（或者片段）征，在胸腔积液患者中，所对的肺线是规则的。在B1.UE方案中，肺前缘的实变产生C型切面图像。定量资料：右图厚度为5.5cm,实变对应的容积大约为165m1.。图5.间质综合征：肺火箭征；A-存在4或者5条B线，称之为肺火箭征（其火箭间隔与胸膜下小叶间间隔的厚度有关），提示肺水肿；B-多条B线成倍存在，称之为毛玻璃样火箭。提示严重肺水肿（CT上可见毛玻璃样区域）；C-Z线。这些“附着线难以给出定义，呈短小的，且不能抹除A线（箭头所示）。图6.气胸：平流层征；A-胸膜线伴有A线，提示胸膜线下为气体。尽管左图不太容易辨认，其肺滑动征完全消失；B-M型超声，通过平流层征（取代海岸征）可见肺滑动消失，表明全部运动消失。这种征象提示气胸是可能的原因。箭头提示的是胸膜线的位置。在前胸壁，肺滑动消失伴有A线，即组成B1.UE方案N型切面图案（与A型切面图像相反，后者肺滑动存在，可以除外气胸）。图7.气胸的肺点；A一实时模式允许探查塌陷肺随吸气而容积的增加。当探头放置胸壁某个位置时，超声图像突然发生变化，从A'型切面图像转向A型切面图像或者B型切面图像。图像突然发生改变，是因为超声是高度敏感的方法，能够探测精细的变化，比如游离气体和肺泡气体之间的变化；B-M模式。左边图像显示，在脏层胸膜消失前，肺的图像（肺滑动存在）。箭头显示，脏层胸膜确切的运动不再与胸膜线接触。右边图像显示，A'型切面图像（肺滑动消失，伴有A线）。这种征象被称之为肺点，是气胸的一种特有的征象。龄楷动征？图8.改良的B1.UE方案始于上蓝点和下蓝点，寻找肺滑动，以及移动至P1.APS点，运用肺和血管超声，对急性呼吸衰竭主要原因进行即刻的鉴别诊断。诊断流程图见决策树（精确度约90%）。P1.APS=后侧肺泡和/或胸膜综合征。CoPD二慢性阻塞性肺疾病。