2022中性粒细胞减少症诊治中国专家共识（全文）.docx

2022中性粒细胞减少症诊治中国专家共识（全文）中性粒细胞减少症是指由多种病因和不同发病机制所致中性粒细胞减少或缺乏，严重者易合并各类感染，疾病异质性强，是常见的临床问题。为更好指导国内医师的临床实践，提高中性粒细胞减少症的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组组织国内相关专家多次讨论，形成推荐意见的基础上，参考国内外进展、综述，对中性粒细胞减少的诊断流程、鉴别诊断、治疗等相关内容进行梳理并形成共识，供临床医生参考。中性粒细胞减少症的诊断路径图1中性粒细胞减少的诊断流程中性粒细胞减少的治疗1 .去除病因：如能明确中性粒细胞减少的获得性原因，首先应治疗原发病。如药物或放射线、化学物质等引起的粒细胞减少，应立即停药或停止接触放射线或其他化学毒物。如有系统性结缔组织病，应给予免疫抑制治疗。如存在甲亢，应积极治疗。如果发现骨髓生成异常或恶性血液病，应进行针对原发病的治疗。如由脾功能亢进引起的，易反复发生严重感染的患者，应进一步就诊明确脾大原因，根据病因、经过慎重评估、在成年后可否进行脾切除术。在大多数情况下，无症状且无明确病因的慢性轻度中性粒细胞减少症患者不需要特殊治疗，注意解释、安抚患者焦虑情绪，鼓励适当增加户外活动，可促进粒细胞循环池的释放改善中性粒细胞减少，嘱定期复查随访。2 .支持性治疗：加强防护，注意环境及个人卫生，养成良好的卫生习惯、预防感染。若中性粒细胞数低于0.51.091.以下，应保护性隔离，注意患者口腔/鼻腔、肛周清洁，避免皮肤创伤，做好门户部位护理。中性粒细胞数低于0.2x1091.以下f要积极预防胃肠道感染f避免进食生冷食物，餐具消毒。对有发热的患者，应积极寻找可能的感染病灶及病原菌。3 .抗生素使用：应根据患者白细胞减少的基础病因、临床情况、中性粒细胞减少的严重程度综合考虑，有助于确定那些可能有生命威胁的感染风险增加的患者。对于发热的轻中度中性粒细胞减少症患者，应警惕合并感染，积极寻找可疑的感染病灶并合理选择抗感染治疗。如病情严重，已出现脓毒血症、感染性休克表现，应立即急诊就诊启动广谱抗生素治疗，同时积极寻找中性粒细胞减少症的确切原因。如ANC<0.5x1091.或预计48hJgANC<0.5×1091.1.且单次口腔温度38.3（腋温38.0）,或口腔温度38.0（腋温37.7）持续超过1h,应诊断中性粒细胞缺乏伴发热，此种情况患者病情恶化迅速、死亡率高。首先应进行根据预计粒缺持续时间，基础疾病及治疗，有无临床合并症、脏器功能不全、免疫缺陷等情况进行危险分层，同时进行耐药危险因素评估，立即开始经验性广谱抗生素治疗。初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率。高危患者首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗；低危患者的初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。在初始经验性抗菌药物治疗48h后，应重新评估危险分层，确定病原菌感染的类型，并综合患者对初始治疗的反应，以决定后续如何调整抗菌药物治疗，具体抗生素类型的选择及疗程可参考中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）。如粒细胞缺乏持续>10d,侵袭性真菌感染的风险增加，具体预防、侵袭性真菌病的诊治及抗真菌药物的使用可参考血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）。4 .G-CSF使用指征滁未治疗的急性髓系白血病外，如ANC反复0.5x1091.,伴有复发性口腔溃疡和牙龈疾病；反复发热、蜂窝织炎、脓肿、鼻窦炎、肺炎、直肠周围感染等，使用G-CSF预防特发性、周期性和CN感染的有效剂量因诊断而异，出现严重感染的患者应立即给予G-CSF和抗生素治疗。对于大多数慢性中性粒细胞减少和感染建议G-CSF从低剂量开始，逐渐增加剂量，以获得良好的反应H叫对无反应或反应不佳的患者，考虑替代策略，包括造血干细胞移植。定期监测血常规变化，对于SCN患者，应定期进行骨髓穿刺和细胞遗传学评估。对有治疗指征的CIN,许多研究证实了G-CSF的有效性。大多数患者很容易接受G-CSF的长期治疗，以最低剂量将ANC维持接近正常范围内，很少有导致停药的严重不良反应出现。但作为髓系细胞增殖的刺激物，临床医师一直担心G-CSF会导致髓系恶性肿瘤。目前尚无充分证据支持这一说法。AIN患者也会对G-CSF产生反应。应注意,G-CSF相关的常见不良事件是骨痛、关节痛、肌痛和注射后数小时出现的头痛；不太常见的不良事件包括血小板减少、皮疹、注射部位反应、血管炎和肾小球肾炎。骨密度降低和骨质疏松症也有报道。SCN患者发展为MDS/AM1.的风险高，应密切监测，某些E1.ANE突变似乎具有更高的风险。在决定是否使用G-CSF治疗时，要以患者的病史为指导，而不仅仅是他们的血细胞计数。5 .口服药物：利可君片为半胱氨酸衍生物，服用后在十二指肠与蛋白结合形成可溶物质迅速被吸收，增强骨髓造血系统的功能，国内批准的适应证为预防及治疗白细胞、血小板减少症，已有临床试验证实利可君片（每次2060mg,3次/d）可有效预防和治疗白细胞减少症，对于放疗或药物导致的轻中度中性粒细胞减少有明显的改善作用，不良反应罕见23,24,25。此外，维生素B4、鲨肝醇及一些中成药物也可作为甲亢治疗或实体肿瘤放化疗后的轻度中性粒细胞减少的辅助治疗。6 .造血干细胞移植：是治疗先天性、周期性或特发性中性粒细胞减少症的唯一可预测的有效治疗方法，也是急性白血病或骨髓衰竭性疾病的重要治疗方法。7 .其他治疗：如对G-CSF无反应，如脾切除术、皮质类固醇、雄激素、免疫抑制和免疫调节疗法。免疫抑制疗法只建议针对G-CSF失败的有症状患者。霉酚酸酯和西罗莫司的作用已有报道。1.G1.1.相关中性粒细胞减少可尝试甲氨蝶吟（MTX）、环磷酰胺治疗，体细胞STAT3突变可能预示MTX有效。