2022CSCO甲状腺髓样癌诊疗指南：甲状腺髓样癌的治疗（全文）.docx
2022CSCO甲状腺髓样癌诊疗指南：甲状腺髓样癌的治疗（全文）甲状腺髓样癌（MTC）是源于甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）的恶性肿瘤，属于神经内分泌肿瘤，其恶性程度介于分化型甲状腺癌和未分化癌之间1。具有强浸润性、易发生淋巴结、远处转移、复发及预后差的特点2。就发生率而言，MTC在甲状腺癌中虽仅占5%10%,但从死亡率上来看，MTC却占据了甲状腺癌死亡率的13.4%2因其细胞功能的特殊性，MTC的治疗主要以及时甲状腺根治性外科手术为首选3。对于早期甲状腺髓样癌而言，全甲切除术可以使大部分患者获得治愈。但对中晚期的患者，外科手术难以彻底清除肿瘤2。近年来,随着分子病理机制研究的深入和靶向治疗的持续研发晚期MTC的治疗取得了蓬勃的发展，这为中晚期MTC的患者带来了希望。MTc靶向治疗简介晚期MTC靶向治疗策略主要包括抑制肿瘤细胞的生长和增殖，如针对MTC驱动基因RET基因的精准单一靶点靶向治疗,以及通过抑制血管生成通路VEGF-VEGFRxPdgf-Pdgfr和FGF-FGFR的广谱多靶点靶向治疗4。RET基因是MTC发病的主要驱动基因，位于染色体IOq1.I.2,含有21个外显子。针对RET基因的精准单一靶点靶向治疗主要包括普拉替尼和塞尔帕替尼。通过抑制血管生成通路的广谱多靶点靶向治疗主要包括安罗替尼、凡他尼布、卡博替尼。局部晚期MTC的治疗与复发转移性MTC患者的靶向治疗策略有所不同，2022CSCO甲状腺髓样癌诊疗指南将两者进行了区分。晚期MTC靶向治疗局部晚期MTC患者的手术及新辅助靶向治疗局部晚期MTC主要是指肿瘤明显侵犯喉、气管、食管、喉返神经、颈部大血管等周围重要解剖结构或肿瘤广泛侵及皮肤肌肉。此类患者预后较差，探索其治疗方案是现阶段临床的难点问题。目前对于该类患者的治疗手段主要为手术治疗和包括靶向治疗、化疗和放射治疗在内的辅助治疗。对于存在手术机会的患者，应当手术治疗。据报道部分晚期不可手术的患者经过辅助治疗后，有病例可以转化成可手术患者，对于这部分患者，治疗的模式转变成新辅助治疗+手术治疗的模式。推荐对象I级推荐I1.级推荐I1.1.级推荐可手术的局部晚期MTC患者在尽量保证发音和吞咽等关键功能的前提下，行根治性手术治疗a（3类）局部晚期MTC患者的新辅助治疗b应用副作用可控、ORR较高的靶向药物行术前治疗b（3类）新辅助治疗后，在保证关键功能的前提下，行根治性手术b（2B类）表1局部晚期MTC患者的手术及新辅助靶向治疗推荐（来源于2022CSCO甲状腺髓样癌诊疗指南）一些前期临床研究提示了不可手术的晚期MTC患者接受新辅助靶向治疗的潜力，但其安全性和有效性仍待更大规模的临床试验验证。基于此，2022CSCO甲状腺髓样癌诊疗指南指出,对于局部晚期MTC患者的新辅助治疗，可选择副作用可控.ORR较高的靶向药物行术前治疗1。安罗替尼是国内自主研发的一种抗血管多靶点激酶抑制剂，主要的靶点包括血管内皮生长因子受体(VEGFR)、血小板衍生生长因子受体(PDGFR)和成纤维生长因子受体(FGFR)等，同时对RET也有一定的抑制作用。A1.TER-01031研究5入组了至少具有一个可测量病灶的无法手术的局部晚期或转移性MTC患者，将受试者随机分配入安罗替尼组(12mgpo,qd)和安慰剂组(12mgpozqd),结果发现，与安慰剂相比，安罗替尼延长PFS达9.6个月(p=0.0289);且安罗替尼组ORR达到48.39%,与安慰剂组差异显著。安罗替尼组严重不良事件(SAE)或3级及以上不良事件(AE)发生率低。图1A1.TER-01031研究与其他靶向治疗药物6-8相比，安罗替尼组ORR及安全性数据依旧表现亮眼（表2）。表2部分靶向治疗药物的对比（注：为非头对头对比，请谨慎解读）复发转移性MTC患者的靶向治疗对于复发转移性MTC,如果患者无症状且疾病稳定或缓慢进展，2022CSCOMTC指南并未对其靶向治疗作出相关推荐,而是认为定期随访即可，可选择每36个月的定期随访一次1。而对于有症状或疾病快速进展的患者，抗血管小分子多靶点激酶抑制剂是目前的标准治疗（表3）。而2022CSCO甲状腺髓样癌诊疗指南根据复发转移性MTc患者是否存在RET基因突变作出了不同的推荐。分期分层1分层2I级专家推荐Ii级专家推荐Hi级专家推荐复发转无症状、疾定期随访a（2A类）移性病稳定或缓慢进展有症状、疾ET突变阴安罗替尼b（1.B类）索凡替尼b（2A类）达卡巴噪+5F1.jd病快速进展性或柳仑伐替尼b（2A类）（2B类）索拉非尼b（2A类）RET突变拉尼C（2A类）-C类4尔帕修尼（2B类）表3复发转移性MTC患者的靶向治疗(来源于2022CSCO甲状腺髓样癌诊疗指南)1 )RET突变阴性或未知的患者对于此部分患者，安罗替尼被作为唯一I级专家推荐靶向治疗用药被纳入指南。而其余用于RET突变阴性或未知的靶向治疗药物(索凡替尼.仑伐替尼与索拉非尼)仅仅以H级推荐被纳入1。与H级推荐相比，I级推荐证据类别更高、专家共识度更高、可及性更好。2021年2月，基于A1.TERO1.031的期随机对照研究的优越性结果与良好的安全性，安罗替尼获得了国内治疗复发转移性MTC的适应证。而尽管索凡替尼、仑伐替尼或索拉非尼这3种抗血管小分子多靶点激酶抑制剂均在前瞻性II期单臂临床研究中显示出一定的抗肿瘤活性，但目前均未获得治疗MTC的适应证。因此，可以说，安罗替尼对于RET突变阳性或未知的患者的应用处于绝对优势。2 )RET突变阳性的患者对于该组患者，普拉替尼被以I级推荐纳入指南。而塞尔帕替尼(Se1.percatinib)目前仍处于国内申报上市阶段，因此推荐等级仅仅为III级。小结MTC是起源于甲状腺C细胞的恶性肿瘤，因其细胞功能的特殊性，治疗主要以及时甲状腺根治性外科手术为首选，但多数患者即使早期也易发生转移。对于局部晚期或者转移性、不可切除的MTCz靶向治疗是一种有效的治疗方法。研究证明，安罗替尼对于不可手术的局部晚期或转移性MTC患者具有较好疗效和安全性优势，是国内唯一获批适应症，也是唯一可及的甲状腺髓样癌靶向治疗药物，给晚期MTC患者带来了希望。参考文献12022CSCOMTC指南.2王慧,刘勤江,周海红.甲状腺髓样癌相关基因及靶向治疗的研究进展.甘肃医药.2018.36(10):816-823.3何蕊,朱高红.甲状腺髓样癌靶向治疗的研究进展.国际放射医学核医学杂志.2018.(2):154-160.李秋梨,田佳禾,郭朱明.复发或晚期甲状腺髓样癌的靶向治疗.临床外科杂志.2022.30(3):287-289.5Y.Sunzeta1.,Thyroid.2018Nov;28(11):1455-1461.6Samue1.A.W.,BruceG.R.,RobertF.G.,eta1.;JC1.inOnco1.,2012:2(30):134-1417Rosse1.1.aE.,MartinJ.S.,StefanP.M.,eta1.;JC1.inOnco1.,31(29):3639-36468SubbiahV,HuMI,Wirth1.J,eta1.The1.ancetDiabetes&Endocrino1.ogy,2021,9(supp1.1).
