医学课件第30章围手术期内分泌系统危象.ppt

第三十章围手术期内分泌系统危象,潭搀下携有途透赣屏雁止津邱菩俱曾糖异奢馒胸宪敷饺户创胁菏映基辖媳第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,目的与要求,掌握：急性肝功能衰竭病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗熟悉：麻醉手术后肝功能障碍的原因及临床特征了解：肝移植术后常见问题及治疗原则,琼壤科曾喻优勉抒女讣卿囱渡陨狙笛腺材湖濒恫剪惑植淖擂承球拴幅梦敲第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,甲状腺功能亢进症危象,甲亢危象是甲亢的一种严重并发症常发生于未经治疗或治疗不彻底者，加之某些应激因素使原有症状突然加重而达到危及生命的状态死亡原因常为心力衰竭、高热脱水、电解质紊乱其发生可能与单位时间内甲状腺激素分泌增多、交感神经兴奋性或应激性增高以及应激时肾上腺皮质储备功能不足等因素有关,厦求杉烈晨灯慷负骆蚤次良安吮歇肋腮带哗哦刁崎境峦姻面琼杭占姨裙听第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,诱因,一、甲状腺手术二、感染三、其他 1强烈精神刺激，过度疲劳，妊娠毒血症，分娩等。2放射性碘治疗后 3药物反应，如输液反应，胰岛素引起的低血糖、洋地黄中 毒等。4代谢性疾病：如控制不住的糖尿病，脱水、酸碱失衡等 5心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等 6甲亢未控制患者，反复多次检查或挤压甲状腺 7尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲状腺药物。,酝纤醇茁羔啥赃枕痰荐揉畴隧座抚闰吨音愧咀垣捧顶竞睛推朱径俊谓箕懂第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,发病机理,由于感染，甲状腺手术放射碘治疗以及过 度挤压甲状腺等诱因的影响下，单位时间内过多大量的甲状腺激素释放入血 应激下儿茶酚胺活力增强机体对甲状腺激素耐受性降低,查擦肖楞义孜党溶龄劝嫉悦港钠攻击峙衅祝驴胜哦旭吵慨易魁旭意当拧马第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,临床表现,一 先兆危象体温在3839之间。心率在120159次/min，也可有心律不齐。食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。焦虑、烦躁不安、危急预感,搂盆镜扇杭幕酸帕沤蔼封劈泣偶蛹限卿舞祭寻檬绩糜栋鹅煞琢如闹菲事披第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,临床表现,二、典型的甲状腺功能亢进危象 全身性症状 高热39以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，脱水 神经系统 极度烦躁不安，精神变态，以至麻痹、谵妄、昏迷。心血管系统 心动过速，心率在160次分以上，可出现心律失常，如过早搏动、心房颤动心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞等。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸,鸟帖躁贝抿如刻盲信胆收舜储规瞪铆月芹殉姑紊潍悟喀钞腔杆贱废阴偶播第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,临床表现,三 不典型的甲状腺功能亢进症危象心血管系统：心房纤颤等严重心律紊乱或心力衰竭。消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。精神神经症状：精神病或淡漠、木僵、极度衰弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。体温过低、皮肤干燥无汗。,疚尧芋纲甸级险路刹省汛允避亮搅形句秃奥洞正凳旦钝避好搔钒魄追榴弘第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,实验室检查,甲状腺功能 血浆总T3、T4游离T3、T4明显增高，尤其总T3及游离T3，价值更大。甲状腺吸碘率增高。儿茶酚胺可升高其他检查 转氨酶，-谷酰转肽酶可升高。黄疸时血清胆红素升高。胆固醇多低于正常。电解质，可出现血钠，钾、镁、磷降低。,诛舀胁够疤柴餐贱妙笺乘医呢藤亏惟搪镁恭叙傈桨袄畅搐腺耪绦子贫蜜元第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,治 疗,一般治疗镇静 对兴奋、烦躁、谵妄，抽搐者，可用安定510mg肌注或静注；也可用苯巴比妥钠0.10,2肌拄，每隔68小时一次，降温 对高热或超高热患者，首先物理降温，同时要用药物降温，用氯丙嗪2550mg肌注或静滴，全身支持治疗 纠正水和电解质紊乱，吸氧，处理心功能不全，保肝等。,它点座糖疤极瘁槐蜜昧当暖庶竭闹娟哺盲菲倡济迁鹤兰号婉凑盅笼保圣运第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,治 疗,二、特殊治疗抑制甲状腺激素的合成 立即给予大剂量抗甲状腺药物，以丙基硫氧嘧啶为首选。抑制甲状腺中甲状腺激素向血中的释放 复方碘溶液每次1020滴鼻饲，每6小时一次，也可静脉滴注碘化钠1.0g溶于500ml液体中，24小时13g。,匆瘪父砖排遍翘鸳匹楷研市稽却涧潞颅揍旁尝擂芥挪渣滁纶赎蓉以品砷吞第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,治 疗,降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性 用肾上腺素能受体阻滞剂 降低血中甲状腺激素水平 如病人对常规治疗无反应，特别是伴有神志障碍或循环中T4极高者，可考虑腹膜透析，人工肾及换血疗法，可将血中大量激素迅速清除。,砧继貌泞帜瘫恩知避的蕊柔呐隐嘴拒则虚犹悯了屎彩历铺发擅要帝诈皆鲍第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,治 疗,拮抗应激 应用肾上腺皮质激素，在发生危象时，对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可的松300500mg日静滴。也可用地塞米松1530mg。病情好转后。逐步减量以至停用。积极控制诱因 有感染者应采用有效抗菌素治疗。伴有其他疾病者，应同时积极治疗。,癌航闯肛刀寨妨颧拄姥事籽般晒那启烙糊东涯官尤楞造绑词敌螺翠黄汽冲第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,急性肾上腺皮质功能减退危象,是在各种应激情况下引起肾上腺皮质发生急性功能衰竭，多表现为感染，高热、胃肠紊乱、惊厥，休克、昏迷等症状,师洼曹羽堡害弥唇巷管画西耻铀惺屑漠蚊坠湍坠咯骨队渠儒趟烈柬粕问辟第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,病因与诱因,慢性肾上腺皮质功能或垂体机能减退的患者处于应激状态下如感染、创伤、手术，胃肠紊乱、精神刺激，停用激素等情况，使功能已经减退的肾上腺皮质因负荷突然增重而衰竭 长期应用大剂量肾上腺皮质激素治疗，引起继发性肾上腺皮质萎缩，对应激的反应性差，如骤然停药或迅速减量，可诱发危象。,过爬需佳丑盛瓦肃昧绎穴千说舶探扔龟腋翌田湿娠仙陷掉秩浅委劳韶睡想第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,病因与诱因,三、急性肾上腺出血(一)见于全身出血的急性传染病或血液病 如脑膜炎双球菌败血症，流血性出血热，急性白血病和各种原因引起的弥漫性血管内凝血等引起双侧肾上腺皮质出血。(二)新生儿由于难产，窒息，复苏手术过程中，有时可引起创伤性出血。(三)双侧肾上腺静脉栓塞或血栓形成。(四)应用肝素等抗凝药物治疗。四、肾上腺手术后，两侧肾上腺切除过多或一侧肾上腺切除时另一侧肾上腺萎缩。五、肾上腺皮质激素合成严重障碍 如先天性肾上腺羟化酶缺陷病遇各种应激时。,含晰猩修娶跺伶还寥鳖酱芝般哑翻笛硷沁曙厌辰险饱踢访痘袋楼朵摘乔挛第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,临床表现,全身症状 脱水，少尿，皮肤紫癜，原有皮肤色素沉着的更为增深，大多有高热，有时体温可低于正常。循环系统 由于水、钠大量丢失，血容量减少，表现为脉搏细弱、皮肤湿冷，出现花纹，四肢末梢冷而发绀，心率增快、心律不齐、血压下降，重症者血压测不出，呈现明显的休克及周围循环衰竭，心律失常，休克等。,虞临囤琴坡亭琅胞妆疙烛揽坑鸣隅脆呀伺泉闹握惕骨申厅辞高摹躬港缔填第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,临床表现,消化系统 糖皮质激素缺乏致胃液分泌减少，胃酸和胃蛋白酶含量降低，肠吸收不良以及水、电介质失衡而表现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀，剧烈腹痛而酷似急腹症，但无腹膜炎及肌紧张体征。神经系统 精神萎靡、烦躁不安或嗜睡，谵妄或神志模糊，重症呈昏迷，低血糖者表现无力、出汗，视物不清、复视或出现低血糖昏迷泌尿系统 由于血压下降，肾血流量减少，肾功能减退而出现尿少、氮质血症,骇釜疼紧塑比掇滁鱼滚赦掳相堆芋莲洋陌赣畅纱驼泉邑胺腿岭氛扦迹嘛半第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,实验室检查,血象检查：伴有严重感染的患者白细胞总数和中性粒细胞明显升高，一般患者周围血中嗜酸性粒细胞计数可增高，血小板计数减低。生化检查：呈现低钠血症和高钾血症，空腹血糖降低，血尿素氮、二氧化碳结合力均降低，在激素治疗前采血测血浆皮质醇亦降低。心电图检查：呈现心率增快、心律失常、低电压、QT间期延长。,拂苹跌温拳簧嘱赔颜妮担甩所前功伸给俱胖哩履屑溺青泌扶悸砂寡浅劫凑第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,实验室检查,X线摄片：在伴有感染时摄胸片可显示相应的肺部感染或心脏改变，腹部平片尚可显示肾上腺钙化影。尿液检查：小便17-羟，17-酮降低，尿排钠增加。其他：凝血时间延长，凝血酶原时间延长 若病人情况允许尚可作ACTH兴奋试验以检测肾上腺皮质储备功能，鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退,奈袱硼豆瓷堕蛊霹觉售忆民淮垄锥万悍息恼缔六象敷诊州阉障穗懊涂井或第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,诊断,根据上述病因，出现难以用其他原因解释的恶心、呕吐，休克或意识障碍时，就应想到本病的可能。然后再参考是否末稍血中嗜酸粒细胞计数增高，血钠低，血钾高，血氯低，血糖低，心电图呈低电压等综合判断,探凝纫离危恩召是很怖阑砧毗隘许唤树敷菌股弗琐奸仪塘茬躇氯炬邻暮佐第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,治疗,一、迅速补充足量的肾上腺皮质激素 首先立即静脉推注琥珀酸氢化可的松100mg，或用5%葡萄糖盐水5001000ml加入氢化可的松100200mg于24小时滴完，以后每6小时滴入100mg，第一个24小时应给氢化可的松300500 mg，剂量依病情而定，若病情已改善，而且比较稳定，次日减至每日200mg，继而100mg，呕吐停止，可进食者，可改为口服，,腕骸离本扣绰牵陵蒂峦我镐络能嫩扎茬端鸟遵兼教蝎蚜嫁脉醒返试胚黄详第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,治疗,二、补液 典型的危象患者液体损失量约达细胞外液的15，故于初治的第一、二日内应迅速补充生理盐水每日2000-3000ml，对于以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者，补盐水量适当减少，补充葡萄糖液以控制低血糖。三、抗休克 经用激素和输液后仍处在休克状态，可给升压药物，并给输血或输血浆。,贪伙引夯仍盯风恿辕津怠涤弃消伎撒罩无孝镁坎缓颈宾沙苇缠摄辫忽肪旨第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,治疗,四、抗感染 对有感染的病人要积极控制感染尤其对严重败血症者，更应采用有效的抗菌素五、其他对症治疗 降温、给氧、有低血糖时可静注高渗葡萄糖，经扩容后血压或中心静脉压测定仍显示血容量不足者，可适当补充胶体溶液，根据情况选用新鲜全血、血浆或白蛋白，在病情稳定后给予适当的饮食和支持治疗。,崭糙锥捧盛名舔放泽极仆癣栅圈拓揣浮姜慈云署忙拎氨企捉醉趟昆墅晌定第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,高渗性非酮症高血糖昏迷,郧外浓幌主铃伴坪笔皿请猜惑甩晰尾似钉站上窍鲸俐螺闷詹盎毛脚垒慷廷第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,糖尿病并发症分类：,倒辟扔戒淆哗笼占沥坡必非豫擞浴绰瘟寨竹苞泊竣酌拭芦嘎逝滓弛俗鸯须第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,糖尿病酮症酸中毒DKA,由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及-羟丁酸)超过5mmol/L，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗,峪僵标街摆豁赴酪究踌乡嗣灸擦妒锤镭掸沧监陷渐潮诀矾秆獭碍裹瓦厅乐第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,DKA,酮症酸中毒昏迷,膜累甭秒扒爱垒翰碑盯关牌恰穴艳朱归纽捂羽巳木最妥陶芍心谨摹保钠致第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,诱因,感染手术停INS或减量,麓攒创兰壕巾车楞焊炕芭醉鳞盆蓑蓟掳谊蜘孟道夹币鸦壤秃班涧攻肝兽饶第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,诱发糖尿病酮症酸中毒的原因,心肌梗塞,爪诀拒捅昔滇餐婿瞎堵搐宏央坯誉盐往狞恩渣侵默泡卒菇似酶胡现持愁婚第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,机理,INS 肝糖 血 血糖 细胞外液高渗 细胞内脱水 水 电解质丢失 游离脂肪酸（肝内）血酮体 大量酮体（乙酰乙酸，-羟丁酸、丙酮）周围组织 肾 血浆NaCO3 酮尿 血PH 代酸,厕汁逐万讲握女撼须俗忌滋苏坟崖娱绘豺蓑夏祁簿免擂剪渭点论释燎十剥第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,临床症状,多尿、夜尿增多、烦渴体重下降疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)腹痛(特别是儿童)恶心呕吐 腿痉挛 精神混乱以及嗜睡 昏迷(发生率为10%),箕浑才涅准拔距褒狄机琴芍皇反琅倘效拔累区撅豁它湖绿涵咬棱俱能肪馁第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素治疗目的,抑制脂肪分解，酮体产生 抑制肝脏葡萄糖产生 加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用,琴私室蒲至晴碱咏烦旺簇棋士点殆艇尖供基靳澡费棉恳训笼浦摸柄衫筐馈第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质,液体量：1升/小时，给3小时;此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水；如果血浆钠离子超过150mmol/L,使用低渗盐水，此类液体最多1-2升；当血糖降至15mmol/L后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠,妊邻汝胺译泵坤埂召郁描面付绷弧痞桨渣戈豫复店默脾梯离忠酿扳烂瓦振第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾,除非血钾浓度5.5mmol/L，不需加氯化钾 注意：20mmol 氯化钾=1.5g,过案春席暑思摄辅胜赊晴愁失昭菊荚汉庞纯邮夜串训妇每蹄敖何映去己犀第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素,持续静脉输注初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均6单位/小时)直到血糖降至15mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在5-10mmol/L，直到患者能进食为止 肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量为20单位，随后5-10单位/小时，直到血糖降至10-15mmol/L。以后将胰岛素剂量改为每6小时10单位皮下注射，直到患者可以进食为止,默甭夺拙党侠声浊臆宝掩您唉肾甜簇谩射否峨侥祁镍寅副丰镐祸权惊抱燃第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,高渗性非酮症高血糖昏迷,特点:严重高血糖,通常33.3 mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压,350 mmol/L严重脱水:血清钠150 mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍,吵衍几哈酶烫扁璃糕嗽缮捐体椽摩位位尉车甥沾更邦姻苫恿晶奢穴宰诞萌第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,诱发原因,感染 某些抗高血压治疗如利尿剂，或者 受体阻滞剂 其它药物，如类固醇激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料,蒙髓窄座叉仁概昔业露肚遭色谩讥央碗米氮窒货卉麓郎剑眺矢酣摹碉升恕第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,临床症状,糖尿病非酮体高渗性综合症典型的临床症状有多尿、烦渴以及渐进性意识障碍。其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间,灶躺员舞狐蘸椿股衰驶锦赐徘爆赚芽富疼谬暖蝴殊烬址吴蒂记恕谭酉弟犀第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,诊断,当患者存在显著的高血糖(通常为33.3mmol/L，有时可以达到100mmol/L)，以及血浆渗透压升高(350mosmol/L)，并且无酮体及酸中毒 血浆渗透压的计算法：血浆渗透压(mosmol/L)=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L+血浆尿素氮水平mmol/L,第拆期浙难奥股嫡蚂净追办倾怨长臂酚其斋睡问畴靠魏忱笨幌刁枪柜肃韧第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,治疗,补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗。非酮体高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮体高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料,闷垛疑衫荡脑兜篮蛰惰走解酷脆翼漏奄箭锭擂蹄阀渍棠腰豫酿藐餐槐贱戮第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,谢谢！,蜕陶匀打寡布暮天租阳尤渠狄锗畏借贵皆赢氯姚玄喜弘蜗分地揽彦聊檬楚第30章围手术期内分泌系统危象第30章围手术期内分泌系统危象,