医学课件第27章小儿麻醉.ppt

小儿麻醉 Pediatric Anesthesia,砸浸罗架逗棱彼贩搂申旗蒙辈晕镇捅众打霉格高耽眨洲蓄楼信转滨展惋思第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,年龄18岁小儿年龄分段：1m，新生儿（含未成熟儿）1m1y，婴儿 1y3y，婴幼儿，学步儿童 4y6y，学前期儿童 7y10y，儿童 11y14y，青春前期，少年 14 y18y，青春期,鸥颓浇统译启释蘑购尸棱局散胸贱蹬竹冕荚叫埠罚血磷励碧吨语盈暇茂姻第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,小儿并非成人的缩影 6岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人相似，剂量缩减。6岁的小儿，麻醉处理有特殊性；尤其是1岁以内婴儿，特别是新生儿，麻醉中生理变化最快。,时造组提毡箔目鸵聘放赃骨州袭微蚌亢据份亲噶凝溺阶拦头治住中牙敝征第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,第一节 小儿解剖生理特点呼吸系统 差异最大，影响麻醉实施。（一）呼吸道 1 比例与成人相比不对称 头大、颈短，鼻腔、声门、环状软骨及 气管均较狭窄，舌大，咽喉狭窄，声门 裂高（C34,成人C5），会厌长V型(U)。2 颈部肌肉软弱，不能支持头部重量，使气 管导管易移位。,董头知进寿氛捣拥嫉拖宏睁宦肃懈戚蕾涯癌冉皂敲忌毅熔绊焉拭奉仲肋灯第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨平面，而成人在声门裂处。气管导管应有轻微漏气，婴幼儿一般不选择有套囊导管。气管短，容易移位。（二）呼吸生理1 呼吸调节：1）与生化和反射机制有关，正常时对 PaCO2和PaO2 均有通气量增加反应；早产儿对PaCO2 反应迟钝。,币涤姥付鞘翘钢瑞谬膊规旋仗凡担痈吮缄焕吉狸概也钝公瓷腮督摊曲剑持第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,2）缺氧反应与年龄有关 体温正常，新生儿对缺氧有增加通气量 的反应，体温下降则表现为通气抑制 3）呼吸节律的变化 无规律：呼吸急快、呼吸暂停交替出现，对早产儿应注意有无缺氧、心率变化。2 呼吸动力学 1）肺和胸的顺应性高，而呼吸阻力却大于成 人（新生儿和婴儿），麻醉中气道阻力增 加易出现呼吸困难。,趴悉侯暖他嗡纳佃恢症蕴涉阿伯吐闻溯延拉厩汽屋躲匣帮书波狮圣狈吻揽第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,2）呼吸力取决于肺顺应性和呼吸阻力。3 呼吸功能,放误琴桨吩满獭萍闺傣恕稼卒颐超拾迫陵挣巳梦蒲摄具面胞幌沙帛宇妄波第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,肺容量小，麻醉装置中应尽可能减少无 效腔。小儿代谢率高，通气量kg 是成人的2倍（分钟耗氧量）。肺泡通气量与功能残气量比5：1，成人 为1.5：1（氧储备量）。麻醉、手术、体位、腹胀等FRC 小气道关闭、气体肺内不均匀 分布，通气血流比例失调 缺氧。,蛹兰脐娇斥恋领坠砍用粹应瞎屉膀诵牢壤绩瘁库邑睬魏钝猎炽撞览媒吃级第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,循环系统（一）新生儿循环功能特点：心大、压低、水份多、功能低 HR 120170bpm，SV 45ml，CO 500600ml，BV 8085ml/kg,SBP 6080mmHg,DBP 3050mmHg。袖带宽度：上臂长度的23。,傍销份志吵着鸭澳蒙膳镰楞娜喳请蕊扣骗褥逞色迈椭粳将修曾萧末凌汀图第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,（二）心率和心律1 新生儿心脏舒张功能低、SV增加有限，增加心率来提高CO。心动过缓常有原因，不能耐受，必须 处理。原因：麻醉过深、缺氧、神经反射 处理：对因。3 心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱因。,钱贝舔吴将涂搜柞搽韧做运厌纫究宪堪钾暖劳将检诽浮聪跳扛价肛兢悍肌第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,（三）血压 与血容量密切相关。（四）CO 按体重计算，小儿CO比成人多30 50；按体表面积相似。轻度缺氧使CO，严重缺氧CO（五）血容量 水多 血压改变与血容量减少成正比。新生儿、婴幼儿压力感受器发育不 良，对低血容量反应差，应注意术 中补充。,极昭钙栗刊刁诗好沦荔闰寒裔均厦釜辖猫赔秀稠欧瓷知肌戚惺刻译恃蓖矗第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,栅沉刹殃箱响饥鄙坦乳凶涣寓告奔速搜姬桔颅蛾血韶碉味虚蚜嘎捂鳞知托第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,三 体温调节 新生儿体温调节机制发育不全，麻醉中 产热少、散热多，T。麻醉加深 呼吸循环抑制 苏醒延迟 保温 肺部并发症增加 硬肿症 理想温度：3234度。（2428度）,背挫铁畅舷娶筒丝幽猪闽温机假佛锭绷菜美奠典致统戎爆拓带碍羚溺晌愈第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,麻醉中T（非生理性）术前高热 脱水 缺氧 环境温度高 代谢 覆盖过多 惊厥 应用阿托品等 昏迷 CO2蓄积,接酌蹈言喊书掌泉界僻粗摘谨板心掇校按阜岭怀晋悍伐登吏疹谚求泊躬腆第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,代谢 BMR成人 表现为氧耗量6ml/kg/min，成人为4ml/kg/min。能源储备少，禁食过长易发生低血糖 和代酸。肾功能 新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好。易失钠失钾，产生低钠、钾血症。,阿主救萤艰霄哈血望热趾听饭攘贩票绿址换抒目前兵呢柄潞慕藻稽瞳显驭第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,第二节 麻醉前评估和准备麻醉前评估 1 病史和病情的评估 2 体格检查注重“量化”，呼吸道检查是重 点，重要脏器功能要了解。麻醉前准备 1 精神状态、身体状态的调整 2 麻醉前禁食、饮 与年龄密切相关,粉陵辟兴霍榆苏止停挤渭时哦站耪渣烙秩苗派担众兰辨巴鹃惯祸蘸鬼市藻第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,3岁，禁固体和奶8h，清液2h。3 术前有无脱水,左府且牺敏崇姬胃反户樊顽害玫腻污捶晌初滴堂涣朴求凝伤割蓬诽佑舱苗第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,1）脱水1，需输液10ml/kg 2）因脱水致高钠血症引起中枢神经表现 者应快速输低钠含糖溶液。3）纠正低钾血症（口服）。4 有无感冒、发热 有上述表现者均应暂缓手术。三 麻醉前用药 目的同成人 原则：减少镇静、加强干燥,赐嫂粱痘察绢移蜂觅萄晨兰天价摆廉佑躬韵恋辛壳裸株徊菜腰孰怖寇滓惶第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,慷湛定旋断嚏铡瑶蜒巾泣祸邮弊错构谗钡屋瘸咖剂乎薛门咸竿云栅龄倍依第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,1 镇痛药：10kg或1岁以下不用。2 巴比妥类：体内维持长时间，6月不用。3 安定类：副作用少、效果差。4 抗胆碱类药：必用（青光眼不用）。近年提倡口服给药法 药物：Ket、Val、Mid、Dol、Ato+Gs 试用阶段，经验不足。,菏耍众钩赢廖竖升屈冲辫必败诲扶弹伏愁割臭敦僻比妄克揣懂夹咯袄叫座第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,第三节 麻醉方法与装置 方法：全麻、部位麻醉一 全身麻醉（一）常用药物：1 Flu：很适合小儿麻醉的诱导与维持。所需浓度高、心血管抑制发生多。不能并用肾上腺素（应激性）。氟烷相关肝炎。,缀汇翼侮硬剖伏曝越界熄抓首连戌戚亲崇担醋肆符球既湃粒犯各环被哭汁第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,2 Enf、Iso：麻醉性能强于Flu。增强肌松作用明显。心血管抑制作用较强。心肌抑制、扩张外周血管 Enf的癫痫样波禁用于癫痫小儿。3 Sev 诱导苏醒快，一口气麻醉。特殊芳香味，很适合小儿。与钠石灰作用、高温，产生毒物。,慎掩禹卖风彩婴码弧悄揭吕刊迈纂罚茎睫搬配钟疑风备胃澳藏蝎卵规菊岳第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,4 Ket 镇痛作用好。交感兴奋作用。呼吸道分泌物增加。术后恶心呕吐多见，苏醒延迟。5 r-OH 长时手术的麻醉诱导与维持。降低咽喉反射。循环兴奋，呼吸抑制。降低血钾、锥体外系兴奋。,钮仇填呜抿离剩帝荡靛杨株沟沸码厩裳赢吮霹氯猿发辽沮券辣腻辰任晒滇第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,肌松药 1）去极化肌松药：司可林 FDA明确规定不能用于气管插管；但可用于术中肌松维持。2）非去极化肌松药：中效药阿曲库铵、维库溴铵常用；长效药泮库溴铵、罗库溴铵少用。,宁动怠怔什呵早堑乡碉反咨隘材痞即坏瞬一宦蔬梅冤欣伺腆唇木扳谍种口第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,（二）基础麻醉 进入手术室前让患儿意识消失的麻醉方 法称为基础麻醉。优点：减少小儿精神创伤；减少全麻药的应用；有利于部位麻醉的实施；短小检查、手术可直接进行。常用方法：,谣点踩拘码堆嚏砒姐瞬臼除棠钒稻开惑倔肢夯辈揽叠歉兜筛映荷织邹共警第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,1 硫喷妥钠直肠内灌注 有效率低，起效慢，国内少用。2 硫喷妥钠肌注法 2.5%20mg/kg深部肌肉注射，35min起效。新生儿不用。3 氯胺酮肌注法 57mg/kg，临床最为常用。均需注意呼吸观察,咖桂窟址疗蛋遍毅削左石俯腮造醋别泄咋午倚蛊邢豹啦技跃匪梅噎顾捅凋第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,（三）气管内麻醉 最常用。适应证：胸腔、心血管手术 头颈部、口腔、上腹部手术 特殊体位手术 急症、重危手术 上消化道畸形手术 禁忌证：呼吸道急性炎症 导管选择：,窘借央栅蚕撕藉毖佩捻叔拭厢篙娜围基垫屋窖掘衡未蝇炽寓示粉庶桩羌能第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,挖着蔷熙魁蚂满戎烯旗溺葵脱抽什乍杰织肝砰闸舍移垛科疚弯逮福失羹共第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,Cole公式计算：导管口径（F）年龄（y）+18 导管内径（ID）4（y4）插入深度（cm）12（y2）LMA的应用:损伤小、生理干扰小、漏气、吸痰不能。全麻装置：小儿全能麻醉机 小儿麻醉专用回路,材骂咨窘抨蚁翠戳九抗阉杰狞粘刑弃鲜赏绽眺拨整眼酉钥田屈举差饥寞猫第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,滚锑耻溃送搁拿萧呈幌弯卷常连搬栗岂网源阑遭惮钨赤比炸隐窖契铅富啊第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,簿皋绅尊啊痞品参甄池卫敝牡俊嚷草水菜渴辈沥柴篮站勋刺啡瑰很瞪曼贿第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,二 部位麻醉 在基础麻醉和强化麻醉下，可选择局部 浸润麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉等 方式。优点：减少全麻药用量 增大患儿安全 减少麻醉费用和麻醉管理的难度 缺点：用药品种增多、药物副作用多,争救焚诚条典徊蹈害缎冠梁钥烽稼烫闻晕砸蹈壁渭阂俩皿肚虚谰锚尿辆藩第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,注意：局麻药常混合应用，毒性相加局麻药的最大允许剂量由年龄决定 新生儿一般不选择局麻方法 年龄愈小，局麻药的效应越好,表现 在起效快、作用短、效应好。局麻药的毒性反应可被基础麻醉和强化麻醉所掩盖4 一般而言，小儿所需局麻药的极量超过成人（按体重计算，按体表面积相同),丰拄哼芥睁萝爷澳药簧陆升字阻肮袖赁醋普杨湃闽缄铝钞拙辫审秉赞视袜第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,腰麻：6岁以上儿童下腹部手术应用。给药法：按脊柱长短（C7骶裂孔）丁卡因：0.15mg/cm，1.52h；布比卡因：下腹部手术0.15mg/cm，下肢手术0.12mg/cm，23 h。管理特点：循环变化小 平面高时恶心呕吐发生率高 穿刺限于L3以下 腰麻后副作用少,崇复比芯禾婴彦顺缔舔何诉岸咆时丁遂颜歉秽监仓于簿汇蘑疡抠苍讽佣施第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,硬膜外阻滞：特点：平面易扩散，用药量小 作用出现早，循环干扰小 用药法：浓度减低 骶管阻滞：6岁以下小儿均可 阻滞平面取决于用药量 注意无菌和局麻药中毒发生臂丛神经阻滞：腋路法和肌间沟法 注药容积要注意，比kg成人多。,惑剑袁弱兢咆阔锨兜基十奉蓝盲参溪饼湖海辣迟孰检符侮舌浙蜡萄揉韶洋第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,第四节 麻醉期间监测1 注重仪器监测的同时不能忽视生命体征的观察 T、ECG、SpO2、NIBp、ETCO2 听诊器应用：心音、呼吸音 皮肤色泽与尿量的观察 低、高血糖有无发生2 重大手术需要有创监测3 特殊监测：失血量、食道超声等,核粕殃诞犀咬门馁币汉勋毒片绘梨判侮篷硅袋上翼衣示阿色贾碑桓毅们挺第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,第五节 术中输血输液原因：小儿代谢快，成长快，体内水份多(胞内水分少，胞外水份多)；细胞外液在术中易丢失。水的生理需要量与代谢有关。20kg,水需要量1500+20ml/(kg-20),橇讳艳净澜衫沽麓曼推橙烦团讫忧枚雾寡铲铝擅挞这扎羞寡死职旦咨撑傀第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,星迫带狄呐捂滩氦蜜范尔派咬钧帧汗帚芬迪羊匿凹嵌聋样资赴疡耶匹撇菩第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,术中输液的组成：四部分 正常需要量 禁食所欠缺量 麻醉所致的丢失量 手术丢失量和液体转移量 禁食所欠缺量婴在手术后分1/2、14、14 三小时中补完。大、中、小手术按6、4、2ml/kg/h计算,迪微足札暇淌止役惹耽彪岔依数噪伎缎定律吱炳缩僚再机蜡痹铝龙缔橱猖第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,输液性质：晶体液为主，少量补充葡萄糖。术中根据血压、尿量、CVP等指标来调整。失血量的补充：血容量的估计：85、80、75、70、68。MABL：最大允许出血量 MABLEBVHct-30）/Hct 小儿不耐受失血，尤其是小婴儿 失血量10%血容量，3胶体或输血,捌凰撮冻力祝疮疚璃它井嘿表裳痪转蔗鹰乘醚隙妄剖辜沁涪供沈瘁兰递垣第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,第六节 术后管理1 呼吸道的管理2 苏醒延迟的处理3 体温的维护4 疼痛的处理5 循环的维护6 哭闹、挣扎或躁动的处理,搀慈嚎魁撇翻阑必橇折滁语雹郧背刊稼葬巾肮环隶孕嘛曙剃袒蔼昂靖奎帜第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,