医疗保险分会赴澳医疗保险考察报告.doc

-范文最新推荐- 医疗保险分会赴澳医疗保险考察报告 医疗保险分会赴澳医疗保险考察报告       12月15日至21日，医疗保险分会应澳大利亚莫纳施大学的邀请，组织“城镇职工基本医疗保险制度评估标准及方法”课题组有关成员赴澳大利亚考察医疗保险，重点考察了澳大利亚的医疗保障体系构建和药品优惠计划的实施情况。在澳期间，全体考察团成员遵守纪律，团结合作，保证了这次考察任务的顺利完成。现将考察情况汇报如下： 一、澳大利亚医疗保障体系澳大利亚是一个联邦制国家，其医疗保障体系主要由两个部分构成：一是全民医疗保健；二是私人医疗保险。（一）全民医疗保健（Medicare）澳大利亚全民医疗保健制度于1983年引入，是澳大利亚医疗保障体系的重要组成部分。其支出占联邦政府用于健康保健全部费用开支的18%。主要负责为在公立医院住院的公共病人提供免费的食宿、医药、护理和其他的照顾；为住院的私立病人提供75%的医疗优惠计划费用；为非大额费用的医生会诊提供85%的医疗优惠计划费用。在全医疗保健制度下，所有澳大利亚永久居民只要选择公立医院看病，都有资格享受免费治疗，医生则由医院指派。州和地区政府除了提供公立医院的医疗服务，还与联邦政府和专业机构协作以保证服务质量和标准。全民医疗保健制度还负担患者在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。但医疗保健一般不包括牙科、理疗和按摩治疗等服务。联邦政府为各种医疗服务规定了收费标准，医疗保健负责承担这些费用的85%。许多医生的收费超过标准，患者则必须支付超出的部分。居民以家庭为单位，每家都有一个保健卡，持卡可以到任何医院看病。澳大利亚采用医、药分业体系，医院只负责治疗、开处方，患者凭借处方到药店购买药品。政府在公立医院的门诊收费标准有所不同，对于普通的居民门诊就医，病人每次最多支付门诊医疗费用为23.10澳元，超过部分由政府承担；每年最多支付700澳元，超过部分由政府承担。对于领取救济金的困难群体，病人每次最多支付门诊医疗费用3.7澳元，超过部分由政府承担；每年累积最多支付280澳元，超过部分由政府承担。（二）私人医疗保险联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。为了鼓励居民购买私人医疗保险，政府规定给予购买人购买金额30%的补贴。比如：个人一年购买1000元的私人医疗保险，政府将补贴给个人300元。另外，年收入在5万澳元以上的个人，或年收入在10万澳元以上的家庭，如果不购买私人医疗保险，政府将强制征收其1%的所得税使其购买私人医疗保险。政府的这些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亚有33%的居民购买了私人医疗保险，到2003年该比例已达到45%。在澳大利亚，私人医疗保险的投保人可以选择在公立医院进行治疗，或在私立医院进行治疗。在私立医院，患者可选择直接支付医疗费或使用个人医疗保险。私人医疗保险不仅偿付投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等，但不能应用于药品方面的花费。目前，澳大利亚私立医院床位约占所有医院床位的1/4，而私人医疗保险支出约占全部健康保健支出的1/3。澳大利亚医疗保障资金来源于国家按公民个人收入的1.5%所征缴的税收。在支出方面，联邦政府既要通过提供医疗优惠计划（MBS）、药品优惠计划（PBS）承担患者一般治疗和药物的费用，还要即为公立医院、居民区卫生保健设施、旅店、家庭和社区的卫生保健等提供经济上的援助，为卫生研究机构提供主要经费，支持卫生工作者的培训并向高等院校的学生提供资助。州政府和地区政府用于健康保健的财政支出主要包括：公立医院及精神健康护理、家庭病房、社区病房和老龄人群救助服务。根据宪法规定，州和地区政府有首要责任为人们提供切实的医疗服务，包括大多数急性病和精神病患者的住院治疗。各州和地区还向人们提供多种社区和公共卫生服务，包括学校保健、口腔保健、母婴保健、职业保健、疾病控制和各种健康检查等家庭卫生保健服务和预防性个人免疫服务。 二、药品优惠计划1993年澳大利亚政府出台药品优惠计划，目的是为给全部澳大利亚公民提供他们所需要的且价格可承受的药物治疗。这也使得澳大利亚成为第一个强制要求本国制药企业提交指定的药品数据来申请加入药品优惠计划的国家。向联邦政府和家庭服务部部长直接汇报工作的法定机构健康保险委员会，负责处理和支付药品优惠计划中所列药品的费用。澳大利亚的制药企业加入药品优惠计划的条件为：制药企业必须提供政府要求的药品数据，然后由政府成立的一个评审委员会对数据进行评估，同时政府还要从中介机构提取相关的证明，数据和证明材料全部合格后，方可准许进入药品优惠计划。药品优惠计划覆盖了93%的处方药，主要涵盖590多种的普通药品， 1460多种有效形式的药品和超过2500种市场销售的不同品牌的药品，但主要的日常保健用药和全部化妆品没有涵盖在内。药品优惠计划是政府应用药品经济学制定健康保健政策的重要体现，该计划主要包括药品经济学理论和药品价格参考体系两部分内容。药品优惠计划的实施大大降低了处方药的价格，从而降低了澳大利亚公民用于健康费用的支出。澳大利亚利用药品经济学理论来描述和评估药品价格的工具，其最初目的是为了给病人提供一个能够承受的药品价格。同时，澳大利亚还建立了一个兼顾相对安全、相对功效、相对花费及费用效率的执行体系。但在行起来却非常困难，而且一些弊端开始逐渐显现，主要体现在：一是政府整体的花费逐渐变成政府和公众关注的焦点；二是增加了政府维持现有药品价格的政策压力。另一方面，澳大利亚建立的复杂且独特的执行体系要求提供与其他国家不同的支持数据，而这些正是那些全球组织所不愿意提供的；同时由澳大利亚决定的药品价格给全球组织带来的风险正在增大；全球组织的风险与收益比例也受到威胁。各方都开始对该执行体系能否持续理想的提供给患者可承受的药品价格提出质疑。为此，澳大利亚提出新的药品价格参考体系，药品参考价格制定主要从仿制品价格、同类产品价格、同类疗效产品的价格三方面考虑。与其他国家相比，企业认为澳大利亚对药品价值的评估的规定较硬性：首先是可供选择的比较者很少，其次是比较者的价格通常很低，而且已经在专利保护期之外，再次是评估主要集中在临床试验数据，最后是评估时排除掉很多收益和花费。因为证据的有效性、可接受性、通译性及在预测健康结果中固有的不确定性无法得到很好的衡量，所以评价药品价值方法的范围受到了很多限制。同时，澳大利亚的制药企业进行技术创新、开发新产品方面还面临着其他的问题，譬如：开发出来的新药品总是与已有的治疗方法联系在一起，技术上的进步不被承认；而由药品经济学硬性规定产生的参考价格很不稳定，而且持续下跌，但是新产品必须要去与之对比，并且要去接近该价格；与此相反，对产品加工制造和研制开发等创新行为投入的费用一直在上升。为了争取到一个合理的价格，制药企业要不断的提供最新的取得良好治疗效果的数据，例如发病率与死亡率的比例等，但是这些数据在新药投放市场时候尚无法得到，这就使制药企业站在一个非常被动的位置上。诸多问题导致了制药行业逐渐开始延迟或抵制应用政府制定的参考价格，而且有数据表明，最近一段时间接受率已经下降到接近50%了。制药企业开始延缓新产品的研制开发，限制国外产品进口，或者选择在澳大利亚暂时未被认可且无可对比的产品，同时企业开始把产品的销售重点从澳大利亚国内转移到国外市场。制药企业对行业成长的未来及新产品的期望在当前价格评估系统的制约下变得越来越渺茫。同时，这些矛盾还大大限制了在澳大利亚应用药品经济学理论的政策和前进方向，也限制了药品经济学在制药行业和政府工作领域中的发展。    三、启示澳大利亚具有较为健全完善的医疗保障体系。一是全民医疗保健体现了制度的普遍性和公平性；二是医疗保健作为公共产品或准公共产品，政府主体责任明确；三是在政府政策鼓励下市场机制发挥了充分的补充作用。而且，澳大利亚还在不断进行改革和新的尝试，其医疗保障体系的运行正在培育着一种新的机制，主要是政府责任的分散和市场竞争机制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐渐明显。这些对我国在建设全面小康社会要求下不断完善医疗保障体系提供了值得借鉴的经验。同时，澳大利亚也是世界上最先开始在医疗保障政策中应用药品经济学的国家之一。药品经济学在澳大利亚健康保健体系制定和完善过程发挥着重要的作用，而且已经成为一个有效控制药品费用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亚的医疗费用，起到了积极的作用。虽然这一方法的应用导致了澳大利亚吸引全球资源的能力受到限制，以及政府和国内药品生产企业之间关系产生矛盾，但其“产出”却达到了预期目的，保证了澳大利亚居民能享受价格可接受的药品。对我国进一步完善医疗保险制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制三项改革，以保证实现改革的总目标具有十分重要的借鉴意义。同时，本次考察对于我分会的城镇职工基本医疗保险评估标准及方法课题的研究具有重要的参考价值，主要体现在： 1、澳大利亚采用严格的程序对药品治疗效果进行评估，对我分会评估药品疗效有较大的参考意义； 2、澳大利亚的药品流通受到政府的制约，而且在医药分家方面取得很好的效果，促进了药品流通的良性循环，有助于我分会对医院药品管理方面的评估设计；  3、澳大利亚医疗保险对支付监控得较为严格。医疗保险只用来支付医疗方面的费用，不支付药品费用，其监控手段可以作为我分会设计医疗保险基金支出监测评估指标的参考； 4、澳大利亚的药品价格体系较为严密，有效的抑制了药品虚高价格的问题，同时也控制了医疗费用的增长，为我分会评估我国医疗保险政策落实情况及药品价格提供了借鉴。                         医疗保险分会考察团团长：王芳琳                                     成员：李秋华                                           曹可元                                           李建梅                                                                              郝春鹏  关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告               2005年8月29日至9月9日，中国医疗保险分会考察团一行11人赴加拿大、墨西哥两国考察。考察团成员包括医疗保险分会、部医疗保险司、部社保中心、国家发改委价格监督检查司、卫生部医政司以及江苏、湖南、广东、上海4省市医疗保险经办机构负责同志。百特（中国）投资有限公司对这次考察活动提供了支持。在加拿大考察期间，魁北克        省药物保险公司有关负责人介绍了该省医疗保险体制的情况，安大略省卫生部官员介绍了卫生服务体系和慢性肾病项目及基金管理办法，参观了安大略省医院腹透/血透中心；在墨西哥考察期间，墨西哥社会保险局和卫生部官员分别介绍了该国医疗保险情况，参观了社会保险局下属医院的肾病透析中心，听取了百特公司卫生经济专家对各国（重点是中国）肾病透析治疗情况的概述和分析。这次考察活动的特点是公务活动内容多，时间紧，考察内容与医疗保险分会肾病透析研究课题结合紧密，针对性强，因而收获较大。下面将考察情况概要报告如下：        一、加拿大医疗保险的有关情况        （一）加拿大的医疗保险制度加拿大是一个联邦制国家，全国划分为10个省和两个地区，面积为998万平方公里，人口3200万。加拿大医疗保险制度始建于1962年，1971年全面实行。1984年，联邦政府通过国家立法，出台了卫生保健法案（Canada Health Act,CHA），规定了医疗保险的五项基本原则：一是统一性，即所有省和地区必须建立医疗保险制度，包括所有必需医疗服务；二是广泛性，即覆盖全体国民；三是可及性，即人人平等，不管贫富差距、健康状况，所有国民都享受同等的服务项目和条件，无论是在政府办的医院，还是在私人诊所。四是方便性，即国民在国内任何省或地区看病，都同样被接纳并不用付费；五是公共管理，即政府统一管理，并向医疗机构支付费用，管理成本因单一支付而降低。加拿大医疗保险运作模式为：国家立法，两级出资，省级管理。联邦政府负责制订卫生保健法案及医疗保险制度的立法，并发挥监督作用。各省的医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省政府财政预算。近年来，联邦政府拨款占医疗卫生费用的比例逐渐降低，而各省政府财政预算比重逐渐升高。各省和地区政府在国家“五项基本原则”的指导下，独立组织、管理、运营省内医疗保险计划。        加拿大医疗保险制度主要筹资途径是联邦政府、省政府和投保者本人，但以联邦政府和省政府投入为主。加拿大医疗保险资金的主要来源是政府税收（收入所得税和商品销售税）。联邦政府的财政支持是卫生事业和医疗保险制度实施的有力保证。随着联邦政府投入比例的下降，各省筹集医疗保险服务资金的负担有所加重。加拿大大多数雇主为雇员购买补充医疗保险，作为雇员的一种福利。        加拿大医疗卫生开支约占各省所有计划项目开支的1/3。医疗卫生总开支的68左右由各级政府承担，其余的来源于私营保险公司、雇主提供的医疗福利，或者直接由就医者支付。各省或地区实际上对医疗卫生开支拥有很大的管理权。随着省政府将计划与实施医疗保险服务的许多职权下放给地方主管部门，医院的年度开支还需与这些部门协商确定。在大多数情况下，有关扩充和增加医疗保险项目及设施的提议必须经过地方和省政府主管部门审批方可实施。购买昂贵的高科技医疗设备以及向地方政府发放这些设备等事宜，也需经过有关部门事先批准，以确保医疗设备能够得到充分利用。此外，各省政府还负责与该省的医疗协会进行谈判协商，根据医疗费和设备使用费的增长情况，在不超过各种高限额的前提下，确定对医生的补偿金。        （二）魁北克省医疗保险有关情况魁北克省医疗保险总公司成立于1970年，药物保险公司成立于1997年，隶属于省医疗保险总公司。药物保险公司的职责包括：一是保障每位居民拥有基本药物保险；二是使大家公平地享受和分担费用；三是探索用系统方法解决药品市场费用增长问题；四是提高药物治疗效果的最大化，更有效地使用药物。药物保险体制是由政府和私立两方面混合运行的体制。由政府负责的人群：一是没有工作收入和低收入群体（依最低生活保障线划分，标准为年收入低于7000加元）；二是65岁以上的持有绿卡者；三是低于65岁，没有享受政府救济并且未买私人保险的人。而有工作收入的人，包括政府公务员在内，则都要购私人保险，私人保险公司往往可以提供更好的待遇，但缴费水平相对也比较高。        魁北克省共有750万人口，约有320万人参加政府负责的医疗保险计划，每年最高缴费额为每人521加元，生活困难者可以分文不缴。其余有工作的人加入私人保险计划。子女随父母加入相应的保险计划，加入政府共公医疗保险计划的低于18周岁的子女，则可免费享受医疗保险待遇。        在加拿大药品市场上，共有2万多种药品流通，能列入政府公共医疗保险计划报销目录的只有5000多种。这个目录每年更新。药品要进入市场首先要由国家健康中心批准，尔后由专门委员会根据7个主要工业化国家的平均价格水平定出该药品的参考价格，各省的卫生部门再依此与药品生产商确定最低价格。这样所有的药品价格政府都管理起来了，而且各省之间药价也相差不多。在加拿大，所有的药店都与政府的医疗保险经办机构联网。居民凭医疗保险卡去药店买药，只付自己应付部分，结算过程只需几秒钟即可。如果忘记了自己的医保卡号，可以个人先付费然后再去药物保险公司报销。90%的私人保险公司也都采用这种结算方式。        （三）安大略省医疗服务和肾病治疗情况        安大略省目前有154家医院，床位2.34万张； 2300多名医生，80000多名护士（23种专业岗位）。每个医院都要与政府签订合同。医院的资金85来源于政府，15是停车、餐饮的收入。今年的医疗总费用为145亿加元。由于新药的不断应用，药品费用增长达14。面对的挑战一是人口老龄化，老年人占总人口的13，50的医疗费用于老年人；二是医师、护士缺乏，主要原因是医疗教育与需要不能同步。        安大略省肾功能患者的发病率为150人/100万人，每年增长约8，以65岁以上的人群最多。原发病主要是糖尿病，死亡率为15，前期治疗主要是透析，后期较好的办法是肾移植。器官捐献者比较稳定，主要是亲属。加拿大有专门的机构负责搜集器官捐献者资料。        据安大略省医院血透/腹透中心专家介绍，该省慢性肾病患者有47是由糖尿病发展而来。该透析中心配备有心血管专家，由肾科护士组织和管理透析项目并进行健康教育，让病人充分了解有关医学知识和诊疗计划。通过教育和采取必要的措施，尽量争取延迟进行血透、腹透。腹透病人一般先到医院培训，然后在家透析，同样由医师和护士提供良好服务。政府要求居家透析率达到25。血透中心设计了数据库，详细记录了病人的信息资料。        二、墨西哥医疗保险的有关情况        （一）墨西哥的医疗保险制度        墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面积1,964,375平方公里，人口1亿400万，分为31个州和1个联邦区（墨西哥城）。墨西哥的医疗保障的制度安排覆盖到全体公民，一部分人被社会保障体系覆盖，一部分被公共卫生计划覆盖。墨西哥有4个医疗保障机构，都提供相应的医疗服务。这4个机构中最主要的是墨西哥社会保险局（IMSS），主要覆盖私营部门和各州的政府公务员，以及少量自主参加者；国家公务员社会保障和福利局（ISSSTE）主要覆盖联邦政府公务员；公共卫生计划由卫生部负责，向没有被社会保障体系覆盖的人群提供服务；石油部门有自己单独的医疗保障体系。这4个体系各自拥有自己管理的医疗机构。国家社会保险局负责的医疗保障体系覆盖总人口近一半，其他人的医疗服务则由联邦政府、州和市政府的公共医疗计划负责。墨西哥政府每年用于医疗保障费用支出162亿美元，占GDP的2.6%，人均157美元。墨西哥的医疗机构分三级：一级为普通医院，主要负责门诊治疗；二级医院为综合医院，可接受住院治疗，三级医院为专科医院，级别最高，医疗费用也最高。医院医生的工资是固定的，与为多少病人提供医疗服务没有直接联系。截至2000年，墨西哥共有医疗服务机构19107个，其中包括医院997家和诊所18110个。共有床位137389张（包括注册床位77144张和未注册床位60245张）和医生140629人。90的医疗服务机构在城市。主要医疗部门如下：卫生部：有医疗服务机构10493个，其中包括医院405家和诊所10088个，床位31252张和医生50309人。社会保险局（IMSS）：有医疗服务机构5393个，其中包括医院326家和诊所5067个，床位30306张和医生56305人。国家公务员社会保障和服务局(ISSSTE)：有医疗服务机构1232个，其中包括医院100家和诊所1132个，床位6746张和医生17309人。石油公司（PEMEX）医疗系统：有医疗服务机构219个，其中包括医院23家和诊所196个，床位954张和医生2355人。墨西哥社会保险局（IMSS）和卫生部的医疗保障管理运行模式如下：1、社会保险局（IMSS）墨西哥社保局系统共有40万工作人员（其中含4万征缴人员，12万医护人员，3800名工会人员），都是公务员身份，主要管理医疗、养老、工伤保险。有关法律法规由卫生部制定，社保局负责具体经办。社保局局长由总统直接任命。社保局管理全国4600万人的医疗保险，参保职工及其家属和退休人员都在保障范围之内，另有20万儿童，同时还为偏僻地区的1200万人送医送药。社保局另外还负责为2000万退休人员发放养老金。社保局支付社会保险资金的来源：一是联邦政府税收，二是雇主缴费，三是职工个人缴费。公务员保险的资金来自于政府和雇主，公务员个人不缴费。社保局每年收缴的养老、医疗、工伤保险基金共计120亿美元。当前面临的问题主要有：一是老龄化问题严重。1943年社保局成立时人均寿命55岁，现在男为75岁，女为78岁。二是疾病谱变化。原来主要为传染病，现在主要是慢性病，患高血压、心脏病、糖尿病的人数不断增加，人均医疗费用上升较快。三是社会就业结构变化。因为实行男女地位平等的制度，绝大部分有劳动能力的女性参加了工作，需要参加医疗保险的人数相应增加。四是实际退休年龄提前。国家规定退休年龄为65岁。由于退休后养老金替代率最高可达130%，因而许多人提前退休。退休年龄实际平均为53岁，有的人48岁就退休了。五是覆盖范围越来越广，覆盖人数越来越多。7年前仅覆盖8万儿童，现在有20万儿童参加。社保局管理的一级医院主要提供门诊治疗，全国每年有1200万病人。社保局直接管的二级医院223家，三级医院40家。2000年选择了1200个家庭医院，所管理的病人占85%。现在90%是电子处方病历。医院所用的仪器、药品全部由社保局统一采购，有17000个国内外厂家向社保局供货。        我们参观的由社保局管理的一家医院是拉美最大的三级医院，全国参加社保局系统负责的医疗保障的病人都可以前来就诊。这家医院有600个病床，另有300个不固定的床位，有6个急诊室，8个手术室，每月急诊9000人、专诊25000人次，每月手术22002500人次，每月肾脏移植100120人次。现有4400个员工，有600个专科医生，300个实习医生，1700个护士，还有400个实验室工作人员。全国近47%的人参加了社保局负责的医疗保险，其中6个人中有一个是职工，其它都是家属。社保局医院每年初拿到本年度的预算，年底做下一年的预算，每年60%的预算都放在儿科。院长是由社保局任命的。无论病人多少，医生的工资是固定的。医生包括院长8小时外还可以去私营医院当兼职医生。医院与社保局是实时联网的，一级、二级、三级医院实行转诊制度，转诊病人占90%以上，其它是急诊人员。2、卫生部        墨西哥联邦卫生部负责卫生预防和社会卫生事务、为穷人提供医疗保障、对直属的医院实行人事、药品和医疗技术管理等。联邦政府卫生部具有立法权，所有关于医疗服务机构的规定都是卫生部制定的。卫生部的年度预算只有社保局的20%。另外，墨西哥还设有社会卫生委员会，由卫生部、社保局和私人医院代表组成，主要是制定各类病种的治疗方案和医保药品目录等。在墨西哥，没有雇主的、没有工作的城市居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务。联邦卫生部通过各州卫生部门为没有任何保险的穷人提供医疗保险服务。卫生部有一级、二级、三级医院，医生还可以开私人诊所。2003年以前，墨西哥有1100万个家庭，其中200万家庭、5000万人没有医疗保障，得了病由自己负担。2003年，墨西哥出台法律规定由卫生部负责为没有保险的人群提供医疗保障。于是从2003年开始建立“人民医疗保险”，目标是在7年内全部解决这部分人的医疗保障问题。缴费水平根据各个家庭的生活状况而定，有20%生活最困难的家庭可以不缴费，其余家庭每人每月分别缴纳6美元至60美元即可以享受医疗保险待遇。“人民医疗保险”的对象主要包括偏僻地区的农民、灵活就业人员等。各州用于“人民医疗保险”的基金由三部分组成：一是联邦政府补贴，二是州政府补贴，三是家庭购买保险的费用。三部分合计平均到每个家庭约为680美元。每年初全国各州制订工作计划，州卫生部向联邦卫生部报告参加医保的人员名单，联邦卫生部审核后，由财政部门直接将补助款划拨到各州卫生部门。凡参加“人民医疗保险”的家庭要和卫生部门签订协议，协议包括可以享受什么样的医疗服务，可以到什么级别的医院就医等。“人民医疗保险”的就医目录与社保局的不同，因为人民保险的对象不享受三级医院的服务，但同样享受免费的医疗服务。        目前，已有300万个家庭参加“人民医疗保险”计划，预计到2006年底将达到500万个家庭。        （二）肾病治疗方面的情况墨西哥糖尿病患者很多，因而肾病发病率高。墨西哥肾透析发展很快，在80年代基本没有透析仪器，1985年的一次大地震后，肾病开始得到关注。肾透析原来只有三级医院有，1985年以后二级医院开始有了。1987年以前以血液透析为主，后来腹膜透析逐渐多了起来，现在做腹透的病人有78%。墨西哥医疗服务由市场定价，主要通过招标压低价格。目前透析费用比5年前大约降低了50%。1985年以后，政府要求把肾病透析方面的治疗服务送到患者家中，这方面的工作不是由医院做，而是由百特等肾病医疗用品公司来做。从90年代以后，开始采用全自动腹膜透析治疗方法。目前，使用这种治疗方法的人已占到肾透析患者的20-25%，而且比一般的腹透和血透费用都低，每人每年的费用约14.8万比索，而在医院和私人公司做血透的费用则分别为22.1万比索和26万比索。百特公司的卫生经济专家在与我们交流时指出，医疗费用与临床效果之间的关系是卫生经济学研究的重要问题。疗效提高常常引起医疗卫生成本的变化，疗效低、费用高的方案不会被采用，疗效好、费用低的方案将会被普遍采用。从肾透析方式的比较上看，各国的情况都说明，在临床效果相等的情况下，腹透的费用都比血透便宜。以腹透的费用为1，各国血透的费用少则为1.1，多则为2.6。因此，政府应采取切实措施推行腹透这种治疗方式。这样，节约下来的费用可以为更多的肾病患者提供治疗服务。        三、几点启示        （一）针对不同群体实行不同医疗保障计划的做法，有利于较快扩大覆盖范围。加拿大实行公立和私立两种医疗保险计划，分别覆盖无工作收入、低收入群体和有正常工作收入的人群，并让他们享受不同水平的待遇。墨西哥的各类企业雇工及其家属的医疗保险主要由社会保险局负责管理，没有雇主的、没有工作的城镇居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务，同时还为没有任何医疗保障的困难家庭开办了“人民医疗保险”，并计划用7年时间逐步安排资金解决全部困难人群的医疗保障问题。两国通过不同层次的保障水平和分步推进策略基本上覆盖到社会各类人群，体现出了国家医疗保障的公平性和可及性。我国现行医疗保险制度仅覆盖城镇部分群体，相对于13亿人口来说，覆盖范围太窄，迫切需要对全社会的各类人群作出制度性安排，通过确定不同的缴费方式、缴费水平和待遇享受水平，加快扩大医疗保障的覆盖范围，使更多的人享受医疗保障。        （二）政府应更加重视解决贫困人群、伤残人员等弱势群体的医疗保障问题。加拿大魁北克省规定，无工作收入或者年收入低于12000加元的人以及低于18周岁的子女，可以免费享受公共医疗保障，由政府补贴相应费用。在墨西哥，具备以下两个条件之一的家庭不用缴费全家即可终身享受医保：一是工伤人员；二是残疾人。为困难人群举办的“人民医疗保险”由国家和各州分别给予补贴，依据家庭困难程度确定相应缴费水平，减轻了困难群体的经济负担。据统计，墨西哥约有1100万贫困家庭，国家、州的补贴和个人缴费平均到每个家庭约为680美元保费。有200多万个特别困难的家庭不用缴费即可参保。同时政府对社保基金也提供一定的资助，国家财政每年向社保基金划拨6.5亿美元补助资金。政府在社会保障特别是医疗保障方面的责任得到了体现。我国和墨西哥同属发展中国家，保证困难家庭和弱势群体享有医疗保障和公共医疗卫生服务是国家和各级政府的职责。相比之下，我国对医疗保障的财政投入还应当进一步增加。特别是对于关闭破产企业职工和退休人员的医疗保险，对农村的新型合作医疗，各级财政都应进一步加大投入。因为这些人群的医疗保障问题如果得不到解决，构建和谐社会的目标就难以全面实现。        （三）政府医疗机构应以提供公共医疗卫生服务为主，而不能以营利为目的。墨西哥的卫生部、社保局等各类医疗保障管理部门均有直接管理的医疗机构，形成了既相对独立又互为补充的医疗卫生体系。墨西哥参加医保的病人就医医疗费用全免，社保局管理的医疗机构采用预算管理方式，医生收入与经营脱离，并允许医生在自由时间兼职，提高了医生的积极性，同时又杜绝了医疗机构的逐利行为。社保局管理的医疗系统通过实行转诊机制，有效发挥了各类医疗资源的作用，进一步降低了医疗费用支出。我国的公办医院目前实际上已成为盈利性医院，由于医院和医生都以追求经济利益为中心，致使不少老百姓失去了应该享有的公共医疗卫生服务，导致看病难、看病贵问题突出。在推进医疗卫生体制改革中，墨西哥的做法有可供借鉴之处。        （四）医疗保险管理方式应不断提高科学化和规范化水平。        墨西哥政府高度重视加强社会保险管理工作。5年前新政府成立时社保基金赤字1.1亿美元。新政府成立5年来，社保局管理不断透明化，通过引进先进管理技术使控制手段逐渐加强，服务水平不断提高，群众满意度也逐渐提高。目前基本上解决了基金的透支问题。社保局与医院信息系统实时联网，为实现跟踪分析提供了技术支持。政府每年对全国医疗费用发生情况进行汇总分析，为议会决策提供了有力支持。我国部分大中城市医保经办系统虽也做到与医院实时联网，但就多数地区而言，这方面的工作还需大力推进。加拿大通过总额预算制、服务价格控制等手段来取代按人头付费的办法，促使医院主动使用廉价而有效的设备和药品，以降低成本，控制医疗费用的过快增长，其作法也是值得借鉴的。        （五）通过合理的政策引导来控制重大疾病的医疗费用支出。据百特公司有关专家统计，有70%的肾病患者选择血透或腹透的治疗效果是一样的。因为血透费用超出腹透费用近2