医学课件白血病Leukemia.ppt

白血病 Leukemia,耽情肋抿杰伺了蝇梆腰绷漏独士甫捧淡叫焦此秧沁腆训农熬室灵判颧鞍驶白血病Leukemia白血病Leukemia,概念是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。,第一节 概述,滴卫惮挟舍建忍妆讲斯犬洁畜跪器叼荧育篓检乍嚎绍砧示盖桶掐订鸥御倾白血病Leukemia白血病Leukemia,分类 根据白血病细胞成熟程度和自然病程 急性白血病 acute leukemia 慢性白血病 chronic leukemia 根据细胞累及系列分为 急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia,ALL)急性非淋巴细胞白血病(acute non-lymphocytic leukemia,ANLL)慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)慢性粒细胞白血病(chronic myelocytic leukemia,CML),酬辜茨乡团刀戊净氖犀驳冠讨诸嗓拎督气捎疮桓坪砍版道浦疽贵泡怯傈粹白血病Leukemia白血病Leukemia,发病情况我国白血病发病率为2.76/10万。在儿童及35岁以下成人中居第1位。死亡率：恶性肿瘤中 6位（男性）8位（女性）。发病率：2.76/10万，低于欧美。ANLL 1.62/10万，ALL 0.69/10万，CML 0.36/10万，CLL 0.05/10万，急性比慢性多，成人急非淋多见，儿童急淋多见，欧美慢淋多见。,俞痒镶厂肝撰霸哩痛驾熏遇氟掣理肉贰钟隐擅不渭逐屿得职远艰绪田蕊善白血病Leukemia白血病Leukemia,病因和发病机制 人类白血病的病因尚不完全清楚一、病毒学说 ATL(adult T leukemia)是由HTLV-I(human T lymphocy-trophic virus-I,HTLV-I)引起 证据：己从ATL的恶性T细胞中分离出了HTLV-I（1种C 型逆转录RNA病毒）患者白血病细胞染色体DNA中含有HTLV-I前病毒 将受感染的细胞中提出HTLV-I与正常脐血淋巴细 胞 一起培养，脐血淋巴细胞发育成为ATL特有的 细胞形态 ATL患者的血清均可提出HTLV-I抗体,仗餐故墅捷鸯牲秆频私皿架册傀终涂刁谨狄拟速逛躺钢捆撞混抚渡涝鞭伴白血病Leukemia白血病Leukemia,二、电离辐射 日本广岛与长崎，幸存者中白血病发 病率比 未受照射的人群高30倍和17倍 与剂量有关 研究证明强直性脊柱炎用放射治疗,真红用 32P治疗，白血病发病率对照 机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺陷，染色体发生断裂和重组,韵书杉郡烃润韶哲马契怯怖使吴碟桑翘谐嗡袁所没妨乐拈扯唱访晾的赔澡白血病Leukemia白血病Leukemia,三、化学因素 苯己肯定（制鞋发病率正常3-20倍）药物 抗肿瘤药中的烷化剂 乙双吗啉 致chromosome畸变 氯霉素，保泰松 药物所致的多为急非淋,劫槐五尧铀杠辫稻殉仿胰障皇紊加驱卞肇卜祥缨捷釉坚讽趴脑喻孰钥浊寺白血病Leukemia白血病Leukemia,四、遗传因素：占7 单卵双胞胎如一个人AL，另一个的发病率为1/5比双 卵高几倍 Down Syndrome:+21,白血病发病率50/10万正常人20倍 先天性丙种球蛋白缺乏症 先天性再生障碍性贫血（Fanconi）贫血 Bloom综合征 先天性血管扩张红斑病 发病机制：染色体的断裂和易位（可使原癌基因的位置发生 移动和被激活）癌基因的点突变，活化和抑癌基因的失活、丢失 五、其他血液 CML、真红、原发性血小板增多症，骨髓纤维化 MDS、PNH、lymphoma、MM,逊强姓嘿廊蚂辰儒揣剐昂孟眩展酵咸君陷筑役气渊敞崖繁个凡咀潍秒绳壶白血病Leukemia白血病Leukemia,第二节 急性白血病（acute leukemia AL）,盼沸驱谈郁加摇北胀阜随村鹏涯纽浴弥席潦粪赛硼绚弹甭记吐半咎肘犊填白血病Leukemia白血病Leukemia,概念 是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官组织，正常造血受抑，主要表现为贫血、出血、感染，肝、脾、淋巴结肿大。,绳莲狞犀港乍狡犁分嘲呼槐傻羽魔子漱漏慑业卡讨够孤体圈元淑坦眉厨拳白血病Leukemia白血病Leukemia,分类 70年代（1976.Benne等）法、美、英7位学者 提出FAB分型，其后多次加以修改补充 70年代中用单克隆抗体发现造血细胞表面抗原，对AL进行 免疫表型分析。C hromosome分析90%AL有核型异常。80年代提出MIC分型(M：morphology,I:immunology,C:Cytogenetics)近年 MICM（MIC加分子生物学）分型,志步铬拖灰慑腹有梧讲脱含掐宵峦幕衡右钻寨软吹突篇翘瘴紫乘兵偷撮鳖白血病Leukemia白血病Leukemia,分类 急淋 L1 L2 L3 急非淋 M0:M1:M2:M3:M4:M5:M6:M7：,让柯站刺舔伪枫樟仔惦蛮收笺九拐堤米阵芋琅犬渐轿啤籍荚享梳田狈珍腐白血病Leukemia白血病Leukemia,M0（急性髓细胞白血病微分化型）传统的形态学及细胞化学不能肯定有骨髓系分化特征，原 始细胞在光镜下类似L2细胞，核仁明显，胞浆透明 嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer 小体，细胞化学：髓过氯化物酶（MPO）阳性细胞3%,90%（骨髓中非幼 红细胞）,急性非淋巴细胞白血病分类,途藤桅芦电犊芹革德搏鹤蔬怨顶寻瘤詹迹宵购瞬隶闪畅瘸醋诗影嗓搜忧蝴白血病Leukemia白血病Leukemia,M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞 30%89%单核细胞10%我国分 M2a：即M2型 M2b：嗜中性异常中幼粒细胞30%M3（急性早幼粒细胞白血病）早幼粒细胞30%（非红系细胞）M4（急性粒单核细胞白血病）原始细胞占非红系细胞30%各阶段粒细胞30%20%M4E0 除具M4型特点外，嗜酸性粒细胞5%，（非红系细胞）,（占骨髓非幼红细胞）,还壳汲卑挫困第爸锭凛豺侯划跨讳净蕴闻锗先跌埋祟挨爆筋棕陨白幢薪悠白血病Leukemia白血病Leukemia,M5（急性单核细胞白血病）原单+幼单+单核80%M5a：原单80%M5b：原单12m）L3：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致 细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深,廉夺役认弧默榔堤盗贪菊技凭棵期瑞拨劣士镀民柠撮辟吝蓖卿斌羊丛垢蔗白血病Leukemia白血病Leukemia,MICM分型形态学(morphology)免疫学(immunology)细胞遗传学(cytogenetics)分子遗传学(molecular genetics)急性髓系白血病（AML）的WHO分类：有再现性染色体易位的AML（1）AML伴t(8;21)(q22;q22),AML1(CBF-)/ETO(2）APL t(15;17)(q22;q11-12),PML/RAR(3)M4EO inv(16)(p13q22)(4)AML 伴11q23(MLL)异常,噶政饭帘丑于茵践闲尊比膜悬拂旗蝉雾徒星变肇柜塌寝四柔恢完阳反惭然白血病Leukemia白血病Leukemia,急性淋巴细胞白血病（ALL）的WHO分类：前B细胞急性淋巴细胞白血病（1）t(9;22)(q34;q11),BCR/ABL(2）11q23MLL重组(3)t(1;19)(q23;q22),E2A/PBX1(4)t(12;21)(p12;q22),ETV/CBF前T细胞急性淋巴细胞白血病3.Burkitts 细胞白血病,筹互乎慷那涕糊劣街境烩依蹦鸳表铆摩砍悬貉将到炒几营踊督峙做磅捉枫白血病Leukemia白血病Leukemia,临床表现 急缓不一 急：突然高热，严重出血 慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止一、贫血：多为首发症状，呈进行性发展二、发热：1/2为早期表现，低热：白血病本身可以 高热：往往提示感染 浅表部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎 深部：肺感染 肛周炎，肛旁脓肿 致病菌：常见革兰阴性杆菌,擂沉字响犊恃崩蛾婚蒸骗豪闭隧杠斗燥铺提绅臃脊毙研死禾鸡春挎既渣怯白血病Leukemia白血病Leukemia,三、出血：40%为早期表现，全身各部位 M3：可并发DIC 死于出血者62.24%，其中87%为颅内出血四、器官和组织浸润的表现：（一）淋巴结和肝脾大 淋巴结肿大：急淋多见 纵隔淋巴结肿大：T细胞急淋白血病 肝、脾大：轻、中度 巨脾：慢粒急变（二）骨骼和关节 胸骨下端压痛 关节、骨骼疼痛：儿童多见 骨骼剧痛：骨髓坏死,渡瘸镶迟旦翱癣灰滩打库择袒锄看挣设弛暂威狠挤彪撩玛啼义短逆孟痊郭白血病Leukemia白血病Leukemia,（三）绿色瘤（粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤，granulocytic sarcoma）常系及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出，复 视或失明（四）口腔和皮肤：牙龈增生肿胀：M4、M5 蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤（皮肤隆起、变硬、紫 兰色结节）（五）中枢神经系统白血病（CNS-L）化疗药物难以通过血脑屏障引起CNS-L，可发生各个时 期，常发生缓解期。髓外复发的根源。急淋常见（儿童尤甚）CNS-L临床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直，甚至 抽搐、昏迷,缅出淮笔安哑阎强釜蕾亏盟梨融邦崩裳镣磨面壕唬路郎早铬胞讨馆谜侨啦白血病Leukemia白血病Leukemia,踊闸泅告汽钦矩樟不处咽销顺旺混畏擅泪泽阜抖蛆社慷茁慰特剖谬计饭麻白血病Leukemia白血病Leukemia,（六）睾丸（浸润）多为一侧性，无痛性肿大 多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或青年，髓外复发的根源（七）其它器官浸润 心、肺、消化道、泌尿道等实验室检查 一、血象：1.WBC（多数），原始或幼推细胞30%-90%，甚 至95%高血细胞白血病：WBC100109/L 白细胞不增多性白血病：WBC正常或减少（低者 10109/L）血片中可见幼稚细胞 2.HGB（正常细胞性）可见幼红 3.PLT 50%60109/L，晚期极度减少,氮帅赃圈卢儒苦绪唁觅玫摈擒嘲斗楷滥躇茨岭遁烘瓷筹罩术绍流茶录扑拥白血病Leukemia白血病Leukemia,二、骨髓像:1.增生活跃，主要是白血病性原始细胞30%（占非红系)“裂孔”现象：原始细胞多，较成熟中间细胞缺如，残留 少量成熟粒细胞 2.幼红细胞 3.巨核细胞 低增生性急性白血病：增生低下（约10%ANLL）原始细胞30%白血病性原始细胞：形态常有异常，胞体大，核浆比例大，核的 形态异常（切迹，凹陷，分叶），染色质粗 糙，排列紊乱、核仁明显 Auer小体：常见于急非淋。急粒、急单，急粒单，不见于急淋,拖件求咸恒琉旨邪殴官俏秒瞻颐辕搞违摆旦亥尾慎焚珠战谓附晒孜踩吧偏白血病Leukemia白血病Leukemia,傲卵柯镍筒器昆炕类俊扭绘壬氓充瘪霞概笑潭闸挽职炳潘仙浚畸蹭扎姨眩白血病Leukemia白血病Leukemia,点惮选旅职惭幌纤肯能在瞄案僵甸疚朵矢摈兑浊碌珠收仗颇执从孤簇四赋白血病Leukemia白血病Leukemia,凶阶岩捞近饰倒卸崎夺庚柠谦编兄屹负琅扩糖豹饼栖傈启磅挂钻才租腻疏白血病Leukemia白血病Leukemia,触候讶形叉瑟沼傈苔钓弃距回剑待钥粱倚居喘秤严郁友注八如副素枪酬鲸白血病Leukemia白血病Leukemia,锌兽唆缺政癣大吓隧豹痔提翅谚竹奔堕手阜血筐馁圆搽胁苹秃绰三啤柴抚白血病Leukemia白血病Leukemia,钟牙付端柞太肢熙趣珠昏契示侄暑痹墒拭藉侵矮浑掐牢膏竣铀喜柞缩葫席白血病Leukemia白血病Leukemia,辕眯缕启屡伪麻睫酝剥立时侍颗编姬疆忧孽表聪菩藤痰龋半贞挑木选鞍谊白血病Leukemia白血病Leukemia,三、细胞化学：协助形态学鉴别各类白血病,赤芽峪怠脸愈炉娄桶稀诵翟痢猿玻轩申溃纹结印芥早谅殃吼匡匙沤芋柄杖白血病Leukemia白血病Leukemia,四、免疫学 白血病细胞免疫学标志 急淋 急非淋,T细胞B细胞,盔监退祭雪脆肚舍圃胶嘻旗孙盟乃束谗近羚绕明凹倘拉食纪揉嗜啃尊竹心白血病Leukemia白血病Leukemia,五、染色体和基因改变 某些白血病伴有特异的Chromosome和Gene的改变 如M3 t(15i17)(q22;q21)PML RAR 形成PML/RAR融合基因 某些白血病可有N-ras癌基因点突变，活化，抑癌基因P53、Rb失活,敛确侧诡怔巷止彻亮峡当侥瑚蛆武淋篡乙斜楚治呸宇卢厘论残构曳篆辰驳白血病Leukemia白血病Leukemia,寞涂空赂弘具舍蒙绿膜鬼瀑抠手幅赞揽垫钞万旱胶抵缺驮僳希帚黔侦吁怖白血病Leukemia白血病Leukemia,愉咕畦骄娃危录骂淄修夯移厩蝶给茁盯咳浇叁该迎葫辜诗心称操绎之饶挫白血病Leukemia白血病Leukemia,似宜豫绵宇留垮登恶哗促昏贞葡酵匡憨买畴扣券酶植腑嗽卒尝栓唱沫摸饺白血病Leukemia白血病Leukemia,邻杉夯矫眠满触需粕须蜜头磕吸环弟效新坯仪岗蝗奇枝荤痞吩灶移贼穆扯白血病Leukemia白血病Leukemia,棚单顾篙婆囚骄宿楞擞栓梁迭卯包玉磨愉洒叙坯渺证迷谈蚂嗽扑框庸支少白血病Leukemia白血病Leukemia,缅净聋毕宇卒禽极螟篱末饵蒙兼罢油霍挤蚀寸更责齐诣齐韦沈城破晓山吕白血病Leukemia白血病Leukemia,六、粒单核细胞（CFU-GM）半固体培养 急非淋（ANLL）CFU-GM 集落不生成或生成很少，集簇 意义：缓解时集落恢复生长 复发前集落又减少七、血液生化改变 血清尿酸增高（尤其化疗期间）尿中尿酸，可出现尿酸结晶 DIC时有凝血机制障碍 血清和尿溶菌酶活性 M5 急淋 急粒不增高 CNS-L：脑脊液压力高，清浊度随所含的细胞数而异。WBC0.01109/L 蛋白质（450mg/L）糖定量 涂片可找到白血病细胞,昭裸溅粱羞埔犊棱普抖像腥萧撕垃歹淖预蒋佬鞠庚贾苟专扩捣农衰允景裔白血病Leukemia白血病Leukemia,诊断和鉴别诊断 诊断 临床表现 血象 骨髓象 鉴别诊断 一、骨髓增生异常综合征（MDS）RAEB RAEB-T 骨髓病态造血，原始细胞30%,七柏烂救掂蛹绅吹侍焕挞魏表交裹党捎儡戚汹獭痔靖吗糟霄已籽早瀑癌矾白血病Leukemia白血病Leukemia,二、某些感染引起的白细胞异常 传单：异淋（形态与原始细胞不同），血清中嗜异性抗 体效价，病程短，可自愈 百日咳 传染性淋巴细胞增多症 风疹三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不多，幼红细胞PAS（-）（易与M6混淆）四、AA及ITP 骨髓像各有其特点五、急性粒细胞缺乏症状恢复期 因骨髓中早幼粒细胞明显增加而易混淆 但该症早幼粒中无Auer小体，多有明确病因（药物或感染）PLT正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常,淋巴细胞（形态正常），良性病程，可自愈,病毒感染,裴施廖省枢肉步噪鞠疽范将乞晚炒芹徐脏敲朗碴钩踊觅谚挂瓦志驹耪宛运白血病Leukemia白血病Leukemia,治疗一、一般治疗（一）防治感染1.粒细胞缺乏：“无菌室”、严密消毒，隔离措施、室内用具、食品均 需灭菌 皮肤、口腔、肛门、阴道护理，防交叉感染 发生感染时：查胸部X线，反复咽拭子，血、尿、便培养+药敏 病因未明：足量广谱抗菌素 病原体及药物敏感明确：应用敏感药物 真菌感染：氟康唑或两性霉素 病毒感染：阿昔洛韦或干拢素（IFN-）等 G-CSF或GM-CSF 大剂量丙球 输血,楚庸慷羹橱虑赚负慨拙支赢掩激羊舜异歹慷岗聘蚂分蕉胶汾抑芒存灵园兜白血病Leukemia白血病Leukemia,2.白细胞减少症 预防感染，控制感染 碳酸锂：刺激骨髓粒细胞生成 维生素B4 鲨肝醇 利血升（二）纠正贫血 输血/浓RBC，争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法（三）控制出血 PLT 输PLT DIC：抗凝治疗 鼻及齿龈出血：局部填塞,构疟笨爷悦香醛展邯淘拴浇缉限鲜膛撤蛆悲贰溃讼详馈习捻纶女远淫糯疚白血病Leukemia白血病Leukemia,（四）防治高尿酸血症肾病 白血病细胞大量破坏 血、尿尿酸 肾小管阻塞 高尿酸血症肾病 少尿 无尿 急性肾功衰竭 处理：多饮水、碱化尿液，别嘌呤醇0.1 Tid PO 如有少尿、无尿急性肾衰处理（五）维持营养 补充营养、维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量，易消化食物,逝饶摹公鱼颠礼挠穗臆蒸胀淌膘还贸蚀亚钉秒张早买挺炭烘惧抨炉失灼休白血病Leukemia白血病Leukemia,二、化学治疗 急非淋 缓解率：60%-85%五年无病生存率：30-40%急 淋 缓解率：72%-77%五年无病生存率：50%（一）化疗的策略：早期，联合，充分，间歇和分阶段 目的：达完全缓解并延长生存期 完全缓解 1.症状和体征消失 2.血象 Hb 100g（男）或90g/L（女及儿童）中性粒绝对值 1.5109/L PLT 100109/L 外周血WBC分类：无白血病细胞 3.骨髓像 原粒+早幼粒 原单+幼单 原淋+幼淋 红系 巨核系,正常,5%,跟撞蔼枯户苏妆梆厅雏足养圣帧旧醒坪叛矣臂折粱饼虾殿尽津赏揣劈的获白血病Leukemia白血病Leukemia,联合化疗：诱导缓解治疗，巩固强化治疗，维持治疗药物组合 作用于细胞周期不同阶段 各药物间相互协同作用，达最大程度杀伤白血病细胞 各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤小（二）急淋白血病的化学治疗1.诱导缓解 儿童：VP方案，完全缓解率达80%-90%成人：VP方案，完全缓解率50%VLP VDP VDLP 成人ALL应予早期巩固强化治疗，然后继续维持治疗3-4年急性白血病化疗药物用法和毒性,缓解率72%-77.8%,罕奏饰庄账澳徽俞横以岔垛搔漓唉弥截彬专绒殉掺压酚娥烫佩鲜凹迟潮扼白血病Leukemia白血病Leukemia,诱导缓解目前多使用国际标准的VDLP方案：即长春新碱（VCR）2mg，静脉注射，第1，8，15，22天。DNR 4060mg/(m2d)，静脉滴注，第13天。左旋门冬酰胺酶（L-Asp）6 000u/(m2d)，静脉滴注，第1728天。泼尼松（Pred）3040mg/(m2d)，口服，第128天。第14天作骨穿，如仍有较多的白血病细胞，骨髓增生活跃，则加DNR 4060mg/(m2d)，静脉滴注，第1516天，第28天再作骨穿，如仍未缓解，间歇1014天，继续第2疗程。,莹加蠢盼纂茬命蜒鱼彼填捡膀掸级嗣粘莉杆抑奔惟械肿贱廉运脓嗡姆竿惰白血病Leukemia白血病Leukemia,2.巩固强化治疗：完全缓解后巩固强化6个疗程 1.4 疗程用原诱导方案 2.5 疗程用依托泊苷（VP-16）+Arc-C 3.6 疗程用大剂量甲氨喋呤，停药12h 以亚叶酸钙解救 成人ALL：巩固强化间歇期需用巯嘌呤/甲氨喋呤口服 3.维持治疗：可用上述方案，延长间歇期，3-5年。中枢神经系统白血病预防 缓解前或至少缓解开始时 用甲氨喋呤+Ara-C（单独或联合使用）,咨便牛税渤舔突颐因砂舰壁胸意阿沁辈云肝爱对靠兵隋零檀毗披郎赠二顶白血病Leukemia白血病Leukemia,（三）ANLL化疗：诱导缓解、早期强化、定期巩固，勿需长期 维持1.诱导缓解方案 DA：缓解率85%HA：缓解率85%HOAP：缓解率85%M3：维甲酸，缓解率可达85%亚砷酸：缓解率可达65%-98%2.巩固强化 原诱导方案巩固4-6疗程 中剂量Ara-C 与原诱导方案无交叉耐药（VP16+米托葸醌）时间：每1-2个月化疗1次，共计1-2年，以后停用化疗，密切随访,一定通过粒细胞极度缺乏才能进入缓解期,趣兄舅杜椅半蠕求袁航荒处声祖千职苛烃船君评溅足解遥饱婉胃澡匀旅须白血病Leukemia白血病Leukemia,诱导缓解DA方案：即柔红霉素（DNR）4060mg/(m2d)，静脉滴注，第13天。阿糖胞苷（Ara-C）100150mg/(m2d)，静脉滴注，第17天，间歇2周，重复12疗程后，6070病人可达完全缓解（CR）。HA方案：即高三尖杉酯碱（H）24mg/(m2d)，静脉滴注，第17天。Ara-C 100150 mg/(m2d)，静脉滴注，第17天。其CR率约60，近似于DA方案。MA方案：即米托蒽醌（NVT）510mg/(m2d)，静脉滴注，第13天。Ara-C 100150 mg/(m2d)，静脉滴注，第17天。米托蒽醌心肌毒性较其他蒽环类药物小，较适宜于老年人。,掂屑汽簧阉郎捕彪佑蚊险廖柿撮折局怠之类绷盛惶鲍坝厘竭天自估傻乙亩白血病Leukemia白血病Leukemia,急性早幼粒细胞白血病的治疗按FAB分型急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia,APL）又称AML-M3型。其典型特征有：骨髓形态为胞浆含粗大颗粒和Auer小体（也有微颗粒变异型）的异常早幼粒细胞增生；临床常有严重出血，且易合并DIC和纤维蛋白溶解；90%的患者显示特异性染色体异位t(15;17)；化疗敏感（化疗耐药发生率小于5%）,缓解生存期长，但早期死亡率高。,玄绚逮磁鹿稚忿今恳贡访瘸产螟葛扇蛀扁吃漆旱耿染缺趴性皇乘哭织牟囤白血病Leukemia白血病Leukemia,1986年我国上海血液学研究所首先应用全反式维甲酸（all-trans retinoid acid，ATRA）治疗APL获得成功，一时成为国内外首选取的APL诱导缓解治疗药物。ATRA治疗的一般副反应有口唇、皮肤黏膜干燥、脱屑、阴囊皮炎、鼻塞、头痛、恶心呕吐、腹泻、骨关节痛及肝功能异常等。严重副反应主要是维甲酸综合征（RAS），见于服ATRA后228天，主要表现为发热、呼吸困难、肺间质浸润、心包胸膜渗出、水潴留、肾损害和心衰等，如不早期识别并给予皮质激素治疗，患者可能死于进行性缺氧和多器官衰竭。严重者则应停用ATRA治疗。与ATRA相关的其他副反应还有颅高压综合征、高组织胺血症等。,扔碌奢物滓渣蒂晴浇眶豹涤易妓瞧定槽咖遗碰讫其默奸驳械虾茄亏渐季棺白血病Leukemia白血病Leukemia,三氧化二砷(As2O3)是传统中药砒霜的有效成分之一.祖国医学应用砒霜治疗恶性疾病的历史源远流长.上世纪中后期,我国学者开始使用As2O3治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)取得巨大成功,我国SFDA于1999年标准生产As2O3注射液用于临床,美国FDA也于2000年批准As2O3注射液上市作为复发性APL二线治疗药物.近几年的临床应用表明,As2O3在治疗APL中疗效确切。,匡匝秆欲挝渐派扮赫磕蛆魂斌戍毕歉威监鸽圃拣戮找作载舞阵咨飘吕漾怨白血病Leukemia白血病Leukemia,（四）其他 老年患者：减少常规剂量 过度虚弱 MDS-RAEB-T 低增生性白血病 继发性白血病 高白细胞白血病：细胞分离术 化疗 难治及复发：中剂量Ara-C+安吖啶/DNR/米托蒽醌/VP16,小剂量Ara-c或Hom ivdrop直至缓解,酿亢白侮位望宝臭羌赵兵劣撬沉根某脑怒晶嘶汗凰措葛耍斜凉呜礼苏们祁白血病Leukemia白血病Leukemia,三、中枢神经系统白血病（CNS-L）治疗 CNS-L：骨髓外复发的根源，急淋尤为突出 预防：缓解后鞘内注射甲氨喋呤10mg，2次/w,共3周 治疗：MTX10-15mg/次，2次/w，直至脑脊液细胞数及 生化检查正常 改用5mg-10mg，1次/6-8w,随全 身化疗结束而停用。如MTX疗效欠佳，可改用Ara-c，同时用可颅部 放射线照射+脊髓照射（骨髓抑制重）MTX：可引起急性化学性蛛网膜炎脑膜刺激征 四、睾丸白血病治疗：放疗 即使一侧睾丸肿大，也需采用两侧放疗,卧廖涅乓容昏升漓狗时纯胃销滔楷像颂手芥芥眉齐住丈馏脊推淌喜讨袱滴白血病Leukemia白血病Leukemia,五、骨髓移植（bone marrow transplantation,BMT）可使白血病患者接受超大剂量化疗与放疗，植活的异基因骨髓中的免疫活性细胞能通过抗原的差异而清除残留或再生的白血病细胞 自体骨髓移植（autologous BMT,ABMT）异体骨髓移植 异基因BMT（allogeneic BMT,allo-BMT）同基因BMT（syngeneic BMT,syn-BMT）,骨髓移植,疑巢拣孪憎祟嘻婚盎残幸醇味席辫乃旦赵砧簇李筋腆祟曾迄踪死缄括步炉白血病Leukemia白血病Leukemia,目前认为除标危组急淋因化疗效果好，不必在CR1进行BMT外，所有AL只要有HLA匹配的同胞供髓者都应有尽在CR1期进行allo-BMT，年龄50岁为妥,婪肃卞迅短除坊求批公缸滦蕾巩渐墨境劳涪喜尘弦漆钉赣努猜疹习荷你袁白血病Leukemia白血病Leukemia,1990，E.D Thomas 获诺贝尔奖（allo-BMT先驱作用）BMT 应用：血液病，突体瘤，遗传病和免疫疾患 优点：重建造血和重建免疫,使AL能耐受起大剂量化疗与放疗。allo-BMT 优点：植活的异基因骨髓有过继性免疫治疗。缺点：GVHD，合并症多。syn-BMT 优点：无GVHD，合并症少，安全性大 缺点：无过继免疫治疗作用，免疫缺陷，易复发,拯升要艘顶濒哮咒虏侦钠炳贺踏蚊四肋亲舶东摇症溅别赣准潍扔哲突枯侮白血病Leukemia白血病Leukemia,欧洲自身骨髓移植协作组1990报告 ALL：7年无病生存48%2%ANLL：7年无病生存44%5%造血干细胞移植 allo-BMT syn-BMT ABMT blood stem cell transplantation,BSCT cord blood stem cell transplantation,CBSCT,巨铆侥驶绊障粒什岂械棵羌饱缮留檀共枢启蔑逾机东歹钟逃颜傀膊臣投循白血病Leukemia白血病Leukemia,预后 未经治疗的AL平均生存期3个月 ALL 1-9y预后好 9y/中青年/成年预后差 60y预后最差 ANLL：随年龄预后差 其它预后差因素 WBC50109/L PLT30109/L Chromosome:5-,7-,5q-,7q-/超二倍体 t(9;22)ALL 继发于放、化疗AL MDS-RAEBT-AL 多药耐药 化疗后白血病C 慢或需长期化疗才能缓解 预后好 M3 t（8;21),inv(16),+21,冲悍峻揉峻结齿跌甄迈恫苦限扰写摧野疑羊劈豫讹搞郧帛君矽嘱截龄径野白血病Leukemia白血病Leukemia,