欧洲高血压指南解读.ppt
流行病学欧洲高血压及血压控制流病数据,治疗起始治疗更多循证标准-正常高值血压不推荐药物治疗目标血压更多循证标准-高/低危患者目标收缩压统一为140mmHg起始治疗自由选择、无等级排序修正优选两药联合治疗方案降压达标的新方案特殊情况下治疗策略修正老年患者高血压治疗推荐老老年患者高血压药物治疗难治性高血压及其新治疗方法更关注以器官损害为指导的治疗,更新涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理5方面共18项,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新“指南”在诊断、评估及治疗方面的更新,评估重新强调整合总体心血管风险更新无症状器官损害预后意义重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标年轻患者高血压,诊断家庭血压监测预后价值强化更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义,疾病管理高血压病长期管理新途径,秉承了ESH/ESC 指南建议指导而非规定的一贯风格但建议更明确，更便于指导实践,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南首次根据推荐类别和证据水平对证据进行了分级,关于血压测定及其方法,不同血压测定方法对CV事件及死亡的预测能力,Sega R,et al.Circulation.2005;111:1777-1783.Zanchetti A,et al.Journal of Hypertension.2012;30:660-668.,诊室血压联合HBPM较联合ABPM进一步增加对心血管事件的预测能力,诊室血压联合HBPM较联合ABPM进一步增加对全因死亡的预测能力,新“指南”对诊室血压及诊室外血压的推荐,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新“指南”血压的分级及高血压的诊断,血压的分级(依据诊室血压),高血压的切点(依据诊室及诊室外血压),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,当收缩期和舒张期分属不同等级时，则以较高的分级为准单纯收缩期高血压按照收缩压水平分为1级，2级和3级,白大衣高血压与靶器官损害及心血管风险,心血管事件发生风险,高血压、LVH及糖尿病的发生风险,Zanchetti A,et al.Journal of Hypertension.2012;30:660-668.,ABPM可确诊高血压，区分隐匿性高血压、白大衣高血压和持续性高血压,白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加,白大衣高血压患者发生高血压、LVH及糖尿病风险较血压正常者显著增加,心血管危险分层,保留了心血管危险分层的方法但危险因素和靶器官损害有变化,CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,高血压合并肥胖增加心血管疾病风险,心血管疾病风险比,1分位,2分位,3分位,4分位,BMI(kg/m2),1分位,2分位,3分位,4分位,BMI(kg/m2),心血管疾病风险比,Silventoinen K,et al.Circulation.2008,118(16):1637-42.,根据基线BMI、四分位的舒张压(59,88和74 mmHg)和收缩压(120,128和135 mmHg)计算的致死性和非致死性心血管疾病发生率的风险比。将最低的血压值和BMI分别作为参照(HR1.00)。风险比均校正出生年份，入伍年龄以及入伍中心,舒张压(mmHg),收缩压(mmHg),体重指数、舒张压水平共同增加心血管疾病风险,新型生物指标未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值,Wang TJ,et al.N Engl J Med.2006;355:2631-9.,常规指标：血压、吸烟、总胆固醇、HDL-C、糖尿病生物指标(全因死亡)：BNP、C反应蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、肾素生物指标(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比,与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物指标未增加对死亡的预测价值,与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物指标未增加对主要心血管事件的预测价值,合并靶器官损害显著增加患者心血管死亡风险,Sehestedt T,et al.European Heart Journal.2010;31:883-891.,1968例无心血管病、糖尿病，且未接受心血管药、调脂药，降糖药治疗的患者，测量传统危险因素、LVH、斑块、PWV、UACR等，随访12.8年，评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响,0-4代表合并靶器官损害的数目,Scores are from+to+.,指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查靶器官损害,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013,31:12811357,整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风险的意义,由于TOD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查TOD,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,启动药物治疗的时机,仅供内部学习使用,何时开始药物治疗,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,目前低中危一级高血压患者药物研究证据的局限性,5 RCTs:OSLO/HDFP/MRC/Australian/FEVER患者基线时SBP常接近160mmHg 靶器官损害/其他危险因素常见，部分研究患者整体CV 危险 20多数患者是在接受基础治疗基础上参与研究的FEVER亚组数据带来的启示,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,FEVER回顾分析：低中危的1级高血压患者降压治疗取得显著获益,Zhang YQ,et al.Eur Heart J.2011;32(12):1500-8.,卒中风险(%),P 0.002 0.01 0.03,老年人抗高血压治疗试验中的基线血压均160mmHg,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,测定的压力波前向压力波反射波脉搏波速度,年轻人与老年人脉搏波比较,中心动脉 肱动脉,降压目标,仅供内部学习使用,血压目标值,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,高危/很高危患者的目标SBP130mmHg？,没有明确/一致的证据表明可减少心血管事件，包括亚组和事后分析在肾脏病患者中对发生ESRD的风险并没有有利的影响尽管主要是基于事后分析的方法，对可能存在的J曲线现象仍存有怀疑,G Mancia,on 23th ESH meeting,与西方国家相比，中国高血压患者脑卒中的发病率比冠脉事件更高,Staessen,JA et al.Lancet.1997;350(9080):757-64.Liu L,et al.J Hypertens.1998;16(12 Pt 1):1823-9.,No authors listed.Br Med J(Clin Res Ed).1985;291(6488):97-104Liu L,et al.J Hypertens.2005;23(12):2157-72.,糖尿病患者收缩压与卒中之间未存在“J”型曲线,Sleight P et al.J Hypertens 2009;27:1360 1369.,ONTARGET研究入选了25588例伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，随机接受ACEI和ARB单药或联合治疗，评估基线收缩压、收缩压变化和治疗期间收缩压对终点事件的影响,CHIEF:收缩压与主要终点事件,2013 国际高血压大会暨中国高血压年会 2013，9,主要终点事件发生率（%）,收缩压（mmHg）,CHIEF:舒张压与主要终点事件,主要终点事件发生率（%）,舒张压（mmHg）,2013 国际高血压大会暨中国高血压年会 2013，9,Average:133.5 Standard vs.119.3 Intensive,Delta=14.2,ACCORD研究：标准与强化治疗血压的变化,This article(10.1056/NEJMoa1001286)was published on March 14,2010,at NEJM.org.,Also examined Fatal/Nonfatal HF(HR=0.94,p=0.67),a composite of fatal coronary events,nonfatal MI and unstable angina(HR=0.94,p=0.50)and a composite of the primary outcome,revascularization and unstable angina。(HR=0.95,p=0.40),ACCORD：标准与强化降压组临床事件,This article(10.1056/NEJMoa1001286)was published on March 14,2010,at NEJM.org.,目标收缩压140mmHg目标舒张压90mmHg，糖尿病患者推荐降至85mmHg对老年高血压收缩压160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg；80岁的老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHg,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值为140/90mmHg,因此，应针对中国高血压患者的特点，确立合适的降压目标,关于降压药物的选择,降压药物的选择2013版(包括2003和2007版)指南的结论,降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。目前的指南进一步确认一下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗 利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺)受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,反对以优先顺序对降压药物进行分类,降压治疗获益的主要机制是血压降低本身所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况-在特定条件下的临床研究中使用-对改善靶器官损害和危险因素有明显益处-副作用(以及停止用药的风险),Journal of Hypertension 2013,31:12811357,在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害,ESH 2013指南：治疗策略和药物选择,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,在某些特定条件下优先选择的药物,对联合治疗的推荐,2007ESH/ESC高血压指南推荐，根据血压升高程度和总体心血管风险不同，选择小剂量单药或小剂量联合方案作为起始治疗,2013 ESH/ESC高血压指南并未将起始剂量限定为小剂量,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,虽然血压目标值有所放宽但对于严格控制血压达标的重视丝毫未变,有证据支持其疗效强于单用其中任何一种成分每种药物均被证实可改善患者远期心血管预后选用作用机制不同的药物联合使用，不同药物之间的降压作用相加或协同，以保证其降压幅度明显超出单药治疗耐受性好，机制互补降低不良反应,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南强调确定联合治疗方案时应遵循的原则,新指南对于优选联合方案的推荐,绿色实线为优先推荐:A+C,A+D,C+D绿色虚线为有用方案:D+B 黑色虚线理论上可联合但缺少研究证实红色实线为禁忌推荐：A+A 不推荐联合使用(III A),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,初始治疗中两种药物联合使用,弊端两种药物中的一种药物可能无效 寻找副反应产生的原因更困难,多数患者需要联合使用2种及以上药物才能使血压达标,优势当一种药物失效，还有一种药物发挥作用而单一疗法可能要经历一个艰苦的过程，对依从性不利很多患者需要尽快看到降压疗效(高危险患者是否有益？)降低患者停药率,初始治疗采用联合用药有利有弊,2013版ESH指南-联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂,起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,新指南对联合降压治疗的推荐,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,治疗策略和降压药物的选择,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,糖尿病患者收缩压160mmHg时，强制要求开始降压药物治疗；强烈推荐收缩压140mmHg时，即开始降压药物治疗(A)高血压伴糖尿病患者，推荐SBP目标值应140mmHg(A)高血压伴糖尿病患者，推荐DBP目标值应85mmHg(A)推荐所有降压药物均可用于高血压伴糖尿病患者；RAS抑制剂可作为首选，尤其是对伴蛋白尿或微量白蛋白尿患者(A)推荐个体药物选择时，需考虑合并症情况(C)高血压伴糖尿病患者中避免联合使用2个RAS抑制剂(B),2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,更新对高血压伴糖尿病患者的血压管理策略,不论血压水平如何，急性卒中后第一周不推荐降压药物治疗(B)高血压伴卒中/TIA病史患者，推荐使用降压药物治疗，即使初始收缩压水平在140-159mmHg范围内(B)高血压伴卒中/TIA病史患者，推荐SBP目标值应140mmHg(aB)老年高血压伴卒中/TIA病史患者，可以考虑制定稍高的SBP目标值(bB)所有降压药物均推荐用于卒中预防，可有效降压(A),高血压伴卒中/TIA史患者的血压管理策略,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,关于肾动脉交感消融,难治性高血压,检查联合方案中是否有无效的药物类别，如果有则将其更换(I C)药物治疗无效时，可以考虑神交感消融或刺激压力感受器(IIb B)再有进一步证据前，肾脏去神经支配术应仅限于高血压中心，由有经验的医生操作并密切随访(I C)必须确诊为难治性高血压的患者才能接受去交感神经术,SBP160mmHg，或DBP110mmHg，且经ABPM确认(I C),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,肾动脉去交感神经术的前景,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,有效合理少数患者诊室血压降幅显著，作用持久有限的动态血压和家测血压降幅抗高血压药物的需要有限降低一些证据显示额外获益(如LVH和舒张功能障碍，动脉硬化等)一种有前景的治疗方法，但是需要关于持久的疗效与安全性的数据支持(与最可能的药物治疗相比)需要评估其与CV和肾病事件的关系,美国正在进行SYMPLICITY HTN-3研究,George Bakris教授芝加哥大学医学中心高血压中心主任,Deepak L Bhatt教授布里格姆妇女医院和VA波士顿健康系统综合介入心血管计划主任、VA波士顿健康系统首席心脏病专家、哈佛医学院医学副教授,news-medical/news/20110712/FDA-approves-protocol-for-Medtronics-SYMPLICITY-HTN-3-for-treatment-of-hypertension.aspx,A+C联合方案的优势,病例1,病例2,病例3,BP=SV(每搏输出量)x HR(心率)x TPR(总外周阻力),B.Waeber,March 2007,with kind permission,高血压多因素发病机制决定其需多途径降压治疗措施干预,+2,标准:10,+1,标准:5,Law MR,et al.BMJ 2003;326:1427-1434.Wald DS,et al.Am J Med 2009;122:290-300.,单药剂量加倍 疗效增加有限基于354 项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析显示,*:MSSBP/MSDBP140/90 mmHg.,P0.0001 vs 缬沙坦80mg单药治疗组,柯元南,等.中华心血管病杂志.2009,37(9):794-99.,研究显示：ARB/CCB联合方案较各单药治疗降压达标率更高,研究显示：ARB和CCB均可改善患者远期心血管预后,CAMELOT 研究：CCB氨氯地平与安慰剂相比心血管不良事件风险降低31%,VALIANT研究：ARB缬沙坦显著降低心梗后高危患者死亡率,Pfeffer et al.N Engl J Med 2003;349:1893906.,*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心脏骤停行复苏术,冠状动脉血运重建术,因心绞痛住院,因充血性心力衰竭住院,致死性/非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作,任何新发外周血管疾病.,高危患者安慰剂 655 588 558 525 488依那普利 673 608 572 553 529氨氯地平 663 623 599 574 535,累积不良事件比率,月,安慰剂,依那普利,氨氯地平,31%,19%,15%,P=0.16,P=0.10,P=0.003,血压,阻断Ca2+内流,血管舒张,血压,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,血管紧张素,醛固酮,更强降压,机制互补：ARB/CCB优化组合，协同降压,Ca2+内流,血管紧张素II激活,平滑肌细胞增殖和迁移细胞周期启动/进展成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节激酶的激活,氧化应激(平滑肌细胞,内皮细胞)降低NO的生物利用度炎症反应(NF-B,TNF-,CRP)血小板聚集(凝固)纤维蛋白溶解动脉重塑血管收缩(平滑肌细胞)胰岛素抵抗(通过PTP-1B),内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,Mizuno Y,et al.Am J Hypertens.2008,21(10):1076-1085.,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,更多保护：ARB/CCB优化组合，增强保护,Messerli FH.Am J Hypertens.2001,14(9 Pt 1):978-979.,ARB同时扩张动静脉，减轻单用CCB导致的踝部水肿,CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生,更少事件：ARB/CCB优化组合，降低踝部水肿,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南推荐ARB/CCB适用于更广泛的人群,Thank you!,
