ADA糖尿病诊治指南.ppt

2009年ADA糖尿病诊治指南,DIABETES CARE,2009;32(SUPPLEMENT 1):s1-s98,A,B,C,E,来自良好随机对照研究的明确证据,来自良好队列研究或病例对照研究的支持证据,来自对照差或无对照研究的支持证据,专家共识和临床经验,指南中的循征分级标准,DIABETES CARE,2009;32(SUPPLEMENT 1):s1-s98,糖尿病伴高血压相关治疗建议,糖尿病患者高血压发病率高,高血压在糖尿病人群中的患病率,40%-55%,40%-60%,中国,发达国家,患病率,中国高血压防治指南,中国糖尿病防治指南Deedwania PC.Arch Intern Med.2000;160(11):1585-94.,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高,高血压糖尿病事件增加,糖尿病伴高血压强化降压循证依据,UKPDS研究 HOT研究：糖尿病亚组分析 SHEP研究：糖尿病亚组分析 Syst-Eur研究：糖尿病亚组分析,UKPDS严格控制血压更多降低事件风险,糖尿病相关终点,视力恶化,视网膜进展变化,糖尿病相关死亡,心衰,卒中,微血管病变,较低血压水平与较高相比的风险下降比例(%),24%,32%,56%,44%,37%,34%,47%,P=0.004,P=0.019,P=0.004,P=0.013,P=0.009,P=0.003,P=0.003,UKPDS Group.BMJ.1998;317:703-720.,Hansson L,et al.HOT Study Group.Lancet.1998;351(9118):1755-62,事件数(每一千例患者/年),主要心血管事件,心血管死亡,心梗,P=0.005,P=0.11,P=0.016,DBP90mmHg(n=501),DBP80mmHg(n=499),30,20,10,0,HOT研究(糖尿病亚组)严格降压减少心血管事件的发生,-101,-51,心血管事件下降数/1000人,-55%,-20%,冠心病事件下降比例(%),SHEP研究糖尿病高血压患者降压后获益更多,Curb JD,et al.JAMA.1996;276(23):1886-92.,伴糖尿病高血压患者,无糖尿病高血压患者,P0.05,伴糖尿病高血压患者,无糖尿病高血压患者,Tuomilehto J,et al.N Engl J Med.1999;340(9):677-84,所有死亡,心血管死亡,心血管事件,卒中,心脏事件,治疗组更好,糖尿病患者(N=492),0.45,0.24,0.31,0.27,0.37,P=0.04,P=0.13,P=0.01,P=0.02,P=0.12,校正后的相对风险,治疗组更好,安慰剂更好,非糖尿病患者(N=4203),0.94,0.87,0.74,0.62,0.79,0,0.5,1.0,0.25,0.50,1.00,1.50,2.00,Syst-Eur研究糖尿病合并高血压患者获益更多,糖尿病患者血压控制目标为：收缩压 130mmHg(C)舒张压 80mmHg(B),血压控制目标建议,DIABETES CARE,2009;32(SUPPLEMENT 1):s1-s98,更低的血压值(SBP120mmHg)是否带来更多获益？,ACCORD 研究是一项糖尿病患者中进行的多中心、随机双盲、对照研究分析更严格的血压控制、血糖控制和血脂控制是否给糖尿病患者带来更多的心血管风险获益共入选10251名患者血压控制对比：SBP控制在120mmHg和140mmHg对糖尿病患者心脑血管事件的影响随访4-8年，预计2010年初公布结果,ACCORD研究,accordtrail.org,SBP 130139 mmHg 或DBP 8089mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗(E)在诊断时或随访过程中，SBP140 mmHg或DBP90 mmHg的患者，应在生活方式改变的基础上加用药物治疗(A),糖尿病伴高血压治疗建议-1,糖尿病伴高血压治疗建议-2,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂：eGFR 30 ml/min/1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂(C)为降压达标，常需要多个药物(2个)进行治疗(B),第一步,首选ARB/ACEI,利尿剂,CCB,阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,糖尿病伴高血压血压达标降压药物联合用药流程,糖尿病伴高血压患者治疗建议-3,应用ACEI、ARB或利尿剂时，应随访患者肾功能及血钾水平(E)妊娠的糖尿病伴高血压患者，建议血压控制在110129/6579 mmHg，以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化。ACEI 和ARB在孕妇中禁忌使用(E),Michel Burnier.Circulation 2001;103;904-912R.ASMAR.Int J Clin Pract,March 2006,60,3,315320,ARB是糖尿病伴高血压降压治疗一线用药,ARB在JNC7/ESC/ASH/ADA/NKF等多个高血压指南中均推荐为糖尿病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好，依从性高，利于血压的长期控制ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同,NEVRES KOYLAN,et al.Blood Pressure.2005;14(Suppl 1):2331,安博维降压疗效与CCB、ACEI相当,安博维,CCB,ACEI,一个月,三个月,六个月,收缩压140mmHg患者比例(%),ICE研究：安博维治疗依从性显著优于其他抗高血压药物,*,P=0.001；,P=0.009,+,vs伊贝沙坦,除安博维以外的血管紧张素II受体拮抗剂,包括氯沙坦,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,34.4,42.0,*,*,43.6,*,44.7,*,49.7,*,51.3,+,60.8,利尿剂,(n=422),血管紧张素转换酶抑制剂,(n=333),钙拮抗剂,(n=466),氯沙坦,(n=188),受体阻滞剂,(n=441),血管紧张素II受体拮抗剂,(n=374),安博维,(n=380),持续服用初始处方单药治疗的患者比例(%),阻断RAS更强效更持久,安博维治疗糖尿病伴高血压的独特优势,降低血压更强效,组织RAS,循环RAS,独立于降压以外的益处肾脏保护贯穿全程,Belz GG,et al.Clin Pharmacol Ther.1999;66(4):367-73,对AT1受体的阻断率(%),安博维,缬沙坦,氯沙坦,安博维阻断AT1受体作用大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍,安博维阻断AT1受体作用更强效、更持久,使用ARB后收缩压的升高程度(%),氯沙坦,缬沙坦,安博维,*P0.05 vs 安博维,*,*,*,*,时间(小时),Mazzolai L,et al.Hypertension 1999;33(3):850-855,Kassler-Taub K,et al.Am J Hypertens.1998;11(4 Pt 1):445-453,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,(N=134),(N=131),收缩压,舒张压,安博维降压疗效显著优于氯沙坦,5mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,收缩压,舒张压,安博维降压效果显著优于缬沙坦,(N=211),(N=215),Mancia G,et al.Blood Pressure Monitoring.2002;7:135-142,6mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10,糖尿病肾病相关治疗建议,对于T1DM病程5年及所有T2DM患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率(E)对于所有成人糖尿病患者，不论其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年测定一次血清肌酐，并应用血清肌酐计算eGFR以及进行性慢性肾脏病分期(E),糖尿病肾病筛查建议,微量白蛋白尿的筛查可通过测量随机尿的白蛋白/肌酐比值来完成24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿,蛋白尿的筛查,蛋白尿的分类,运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM5年,40-50%,持续性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年,临床蛋白尿期糖尿病肾病 DM15-25年,肾功能衰竭期(ESRD)DM25年,50%,5-10年,微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,如果糖尿病患者存在下列情况,慢性肾脏病应归因于糖尿病,存在大量白蛋白尿(B)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B)或1型糖尿病病程10年以上(A),American Journal of Kidney Diseases.2007;49(Suppl 2):pp S13-S154,除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应该应用ACEI或ARB(A),糖尿病肾病治疗建议-1,尚无ACEI和ARB的直接比较，临床试验支持下述观点：对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展(A)对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白尿进展(A)对于T2DM伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血肌酐1.5mg/dl)的患者，ARB显示能够延缓肾病进展(A)如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E),糖尿病肾病治疗建议-2,应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。,糖尿病肾病治疗建议-3,1型糖尿病 糖尿病肾病 COLLABORATIVE 微量白蛋白尿 EMCS 2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果糖尿病肾病6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点 微量白蛋白尿HOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据,Laverman GD,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:S64-70,ACEI的肾脏保护作用,Barnett AH,et al.Acta Diabetol,2005;42:S42S49,ACEI对2型DN的肾脏保护作用循证证据不一致,*肾功能用GFR或血肌酐评估；*对微量蛋白尿患者无作用,糖尿病肾病 微量白蛋白尿 RENAAL IDNT DETAIL IRMA2 MARVAL CALM主要终点事件血肌酐加倍、ESRD或死亡 次要终点事件心血管病发病和死亡 中间终点蛋白尿 肾病进展速度,Burnier,M et al.J of Hypertens 2006,24:1125,ARB对2型糖尿病肾病的肾脏保护作用证据充足,PRIME研究,IRMA2研究,IDNT研究,安博维有效降低微量白蛋白尿,安博维有效降低大量蛋白尿和心肾终点事件,安博维具有独立于降压以外的肾脏保护作用,A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation,厄贝沙坦发病率死亡率评价项目,Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878,安博维300mg,安博维150mg,安慰剂,UAE降低比例(%),P0.001,(n=201),(n=195),(n=194),IRMA-2研究安博维有效降低微量蛋白尿,安博维300mg,氨氯地平10mg,安慰剂,UAE降低比例(%),(n=569),(n=567),(n=579),Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,IDNT研究 安博维降低大量蛋白尿优于CCB,随访时间(月),主要终点事件发生率(%),Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,vs 氨氯地平P=0.006,23%,IDNT研究 安博维降低肾脏终点事件显著优于CCB,vs 氨氯地平P=0.006,23%,安博维(n=579)氨氯地平(n=567)安慰剂(n=569),安博维是唯一具有全程肾保护证据的ARB,1.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878;2.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,安博维肾保护独具优势的“三个唯一”,1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008;2.2007年3月安博维被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症;3.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878;4.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,2型糖尿病高血压患者降压目标为130/80mmHgARB是2型糖尿病伴高血压治疗的一线用药，在此基础上联合利尿剂等降压药确保降压达标ARB是2型糖尿病伴肾病治疗的一线用药，积极早期干预降低微量白蛋白尿，可有效降低肾脏终点事件安博维是治疗2型糖尿病伴高血压或肾病的首选降压作用更强效全程肾保护证据更充足唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB,总 结,首选该类药物的医生比例(%),Hirose H,et al.Hypertens Res.2003 Sep;26(9):717-22,(N=433),(N=433),(N=433),(N=433),(N=433),学习ADA指南后，首选ARB的医生明显增多,-44.3%,+13.7%,+39.9%,Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8,随访时间(月),糖尿病肾病发生率(%),P0.001,70%,IRMA-2研究安博维显著降低糖尿病肾病发生率,安慰剂,安博维150mg,安博维300mg,