0513流行性脑脊髓膜炎精选文档.ppt
流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎主要经呼吸道传播,多见于冬春季其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。脑脊液呈化脓性改变。,概 述,病 原 学,脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌属 G-双球菌,专性需氧菌，营养要求高巧克力血琼脂 平板（5%10%CO2，pH7.47.6）,细菌可从病人、带菌者的鼻 咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中分离;多存在于中 性粒细胞内,病 原 学,内毒素,菌毛是细菌 主要致病因素按其夹膜多糖抗原 分13个血清群,其 中A,B,C占90%对外界抵抗力弱，对 消毒剂敏感，有自溶 酶，送标本需注意,内毒素,菌毛,群特异性抗原,密切接触,咳嗽、喷嚏,Susceptible特别是5岁以下儿童,PatientsCarriers,流 行 病 学,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%。感染后持久免疫。流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰。,Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.,发 病 机 制(普通型),上呼吸道感染期,败血症期,脑膜炎期,low feversore throatcoughstuff nose12d,high fever,rigorsheadachepetechiae,purpuraecchymosis(70%90%)shock,DIC12d,ICPsevere headacheagitation,seizuremeni-irritationmental changes25d,发病机制(暴发型流脑),1 休克型细菌繁殖 内毒素,小血管痉挛微循环障碍 DIC多器官功能衰竭,休克,2 脑膜脑炎型细菌繁殖 内毒素,脑血管痉挛水肿充血、出血,脑疝形成,病 理 改 变,上呼吸道 局部炎症感染期败血症期 血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管 周围出血-出血点、瘀斑,病 理 改 变,脑膜炎期 软脑膜和蛛 网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高;,The gross changes of meninges and brainof a patient with meningococcal meningitis.,严重者脑实质损害、脑疝形成,The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view),临 床 表 现,普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期,潜伏期110日，一般23日。由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。普通型为主,占流脑病人的90%,临 床 表 现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易误诊鼻咽拭子培养阳性,临 床 表 现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠皮疹(70%）皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。,流脑典型的出血性皮疹,流脑的瘀点瘀斑,临 床 表 现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,多与败血症期症状同时出现，持续25天发热、感染中毒症状中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍,临 床 表 现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,体温下降；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；,临 床表 现,暴发型 暴发型休克型 脑膜脑炎型 混合型,多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。,临 床 表 现,暴发型暴发型休克型 脑膜脑炎型 混合型,严重毒血症大片坏死性紫癜顽固性休克弥漫性血管内凝血（DIC）脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常血培养阳性,大片皮下出血点和瘀斑,坏 死 性 紫 癜(炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡),临 床 表 现,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,脑实质损害严重：昏迷脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神经系统定位体征,临 床 表 现,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,严重全身毒血症症状顽固性休克、大片瘀斑脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝预后极其严重,临 床 表 现,轻型与不典型流脑,轻型流脑 病情轻，上呼吸道症状儿童流脑 不典型老年流脑 上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高。,临 床 表 现,慢性型,少见，多为成人病程迁延以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征血培养可阳性,慢性败血症型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀点),实验室检查,血象:白细胞(1020)109，中性占80%90%CSF:呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力 200mmH2O；白细胞1109，蛋白明 显增高，糖和氯化物降低),细菌学检查:1.瘀点或CSF涂片革兰染色 检查细菌(重要性)2.血或CSF细菌培养(确诊方法)抗原抗体检查:特异性抗原抗体检测 核酸检测:用PCR方法,诊 断 依 据,疑似病例：1.有流行病学史：冬春季节，1周内有流脑病人密切接触史，当地有发病或流行2.临床表现，脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现,诊 断 依 据,临床诊断病例：1.有流脑流行病学史2.临床表现+脑脊液检查（符合化脓性脑膜炎表现）+皮肤粘膜瘀点瘀斑或：临床表现+感染中毒性休克+迅速增多的皮肤粘膜瘀点，瘀斑确诊病例：临床诊断病例+细菌性阳性（或流脑特异性血清免疫学阳性）,中枢神经系统感染的诊断思路,感染？中枢神经系统疾患？脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）如何确定？,常见中枢神经系统感染的鉴别诊断,疾病 流行 临床 CSF检查名称 病史 特征 压力 外 观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀点 脓样 数千 脑膜炎 双球菌其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他化化脑 脓细菌结脑 无季节 缓起，微混，数十 结核 结核病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌 毒症状乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常 特异性 害为主 或微混 IgM(+),治疗(普通型),一般治疗 按呼吸道传染病隔离 强调早期诊断，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症；保证足够的液体量及电解质。对症治疗 高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压 20甘露醇12g/(kg次)，儿童0.25g/(kg次)，每46小时1次。,治疗(普通型),病原治疗(一)青霉素:高度敏感，杀菌药物，炎症时 仅透过10%30%，需大剂量，成人:800万U/次，q8h 儿童:2040万U/(Kg日，分3次）连续 57天。尤适于败血症患者。,治疗(普通型),病原治疗(二)氯霉素:抑菌剂，具良好抗菌活性，易透 过血脑脊液屏障（为血药浓度的 30%50%）。成人:23 g/d 儿童:50mg/(kgd)分别加入葡萄糖中静脉滴注，症 状好转后口服。疗程57days。不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！用药时应密切观察氯霉素不良反应。,治疗(普通型),病原治疗(三)头胞菌素:杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小；头胞噻肟或头胞曲松:成人:2g/次，儿童:50mg/(kg次)，头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h,治 疗(暴发型流脑败血症休克型),尽早抗菌药物治疗:头孢菌素，青霉素抗休克治疗：1.扩容纠酸：生理盐水，碳酸氢钠，低右（先盐后糖，先快后慢）2.血管活性药物654-2，0.30.5mg/(kg次)，可1.0mg/(kg次)，1015分钟一次；,多巴胺：剂量较小时：25ug/kg/min,主要兴奋多巴胺受体，使 内脏血管扩张，尿量增强。中等剂量时:615ug/kg/min,主要兴奋受体，使心肌 收缩力增强，心输出量增加，但对心率影响较小，较少引起心律失常。剂量过大时：20ug/kg/min,主要兴奋受体,肾血管收 缩 常用剂量：25ug/kg/min，对伴有心收缩力减弱，尿 量较少，而血容量已补足的病人效果较好。,肾上腺皮质激素:重症短期使用3天以内抗DIC治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次0.51mg/kg，46小时重复一次。保护重要脏器,治 疗(暴发型流脑脑膜脑炎型),尽早抗菌治疗:（青霉素、三代头孢等）减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压;20%甘露醇。肾上腺皮质激素:（重症短期使用DXM），1020mg/(kgd)，儿童0.20.5 mg/(kgd)，iv。呼吸衰竭:吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂高热及惊厥:物理降温与药物降温，及早使用 镇静剂。,预 防,隔离治疗病人 搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种 脑膜炎球菌A群多糖菌苗药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,儿童 50100mg/(kgd)3天,1.流脑发生皮肤瘀点的病理基础是：A.血管脆性增加 B.血小板减少，凝血因子消耗 C.广泛血管内凝血 D.细菌及内毒素引起小血管栓塞性炎症 E.细菌外毒素引起小血管栓塞性炎症答案：D,2.感染脑膜炎双球菌后,多数人表现为:A.普通型流脑 B.暴发型流脑休克型 C.隐性感染 D.出血点型流脑 E.无症状带菌者答案：C,3.在流脑发病机制中起主要作用的物质是:A.内毒素 B.外毒素 C.溶菌酶 D.自溶酶 E.溶血素答案：A,4.四岁患儿，发烧、头痛、皮疹12小时，频繁抽搐、昏迷2小时，查体：全身可见多数瘀点瘀斑，两下肢有融合成片的紫癜，血压测不出，瞳孔右侧扩大，光反应消失。下列哪项处理是不正确的？A.立即瘀点涂片以明确诊断 B.立即腰穿，做脑脊液常规检查 C.急验血常规 D.5碳酸氢钠500ml，立即静脉推注 E.20甘露醇，125毫升立即静脉推注答案：B,THE ENDTHANK YOU!,
