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,风湿病是一组常见病、多发病。不少疾病不仅缠绵难愈，而且有些疾病如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，甚至可遗留终身残疾 在风湿病的综合治疗体系中，手术治疗是一个重要的不可缺少的分支,手术疗法在风湿病治疗中的临床意义,手术疗法的临床意义,1、治愈疾病 关节游离体 色绒炎 滑囊炎 腰间盘突出症 半月板损伤 腰椎管狭窄症 滑膜软骨瘤病 狭窄性腱鞘炎 结核性关节炎 化脓性关节炎等,手术疗法的临床意义,2、延缓病情 类风湿性关节炎等自身免疫性疾病 意义：去除病灶 阻止或延缓病变进展 抢救关节,手术疗法的临床意义,3、缓解症状 类风湿性关节炎等自身免疫性疾病 意义：迅速缓解临床症状 使保守治疗措施重新发挥治疗作用 减少全身用药时间和用药剂量,手术疗法的临床意义,4、重建功能 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 骨性关节炎等 意义：纠正畸形 使晚期关节、肢体恢复功能 使患者恢复自理生活及工作能力,手术疗法的临床意义,5、治疗的同时进一步明确诊断直视识别半月板损伤关节游离体髌骨软化症滑膜皱襞综合症病理活检单关节RA 滑膜结核,手术疗法的缺点,手术疗法的缺点,1、麻醉意外2、伤口感染3、手术误伤邻近组织器官4、术后短期痛苦及不便5、局限性6、手术失败,类风湿性关节炎的手术治疗,一、类风湿性关节炎手术治疗的临床意义,1、缓解症状、协助治疗2、延缓病情、抢救关节3、矫正畸形、重建功能4、早期诊断,二、手术疗法可能遇到的困难,1、全身情况临床表现 手术疗法可能遇到的困难尚未稳定 发热，贫血，多关节病情活跃，多脏器受累长期卧床 抗病能力差，重要脏器代偿能力差，强迫体位骨质疏松 骨愈合能力差，假体骨床不坚强，术中易骨折激素疗法 易发生感染、休克、肾上腺皮质危象,2、术肢情况,术肢表现 手术疗法可能遇到的困难皮肤萎缩 皮肤弹性差，愈合时间延长，易感染肌肉萎缩 肌肉弹性差，动力低下，抗感染能力差关节畸形 解剖位置改变，手术难度大，易造成血 管神经束牵拉，术后畸形易复发多发畸形 矫形术互相干扰（术前、术中、术后），常需多次手术，必须周密设计,三、术前准备,1、系统抗风湿治疗2、床上功能锻炼3、健骨治疗4、肌肉主动收缩锻炼、按摩5、皮肤按摩及清洗6、牵引7、激素使用 8、系统手术方案的周密设计及准备性手术,围手术期皮质类固醇激素使用,时间 皮质类固醇激素补给方法手术前一天 氢化可的松50mg，im Qid 手术当天 去手术室之前，氢化可的松100mg im 手术中，氢化可的松100mg，iv Q8h 手术后，氢化可的松100mg，im手术后第一天 氢化可的松50mg，im Q8h，另加适量口服手术后第二天 氢化可的松50mg，im Q12h，另加适量口服手术后第三天 口服量照常，如有需要，再肌肉注射适量,四、术式选择的基本原则,早期 滑膜切除术中期 关节清理术晚期 矫形及功能重建术 关节融合术 关节切除术 截骨术 关节成形术 关节置换术 软组织手术,五、手术方案设计应考虑的问题,1、必须根据不同关节、不同肢体的生理功能 2、必须考虑患者的职业及生活环境 3、必须使每次手术均成为整体治疗方案的一部分 4、必须考虑邻近关节功能 5、相互影响的多关节手术必须一次性完成或尽快连续完成,手术方案设计应考虑的问题,6、手术先后顺序安排：（1）病期相同，先完成对患者整体功能影响最大的关节。（2）病期不同，先完成尚处于早、中期的关节（3）双侧肢体，先完成内收畸形一侧7、尽量保护关节的稳定结构8、尽量少切骨。如畸形严重，可提前完成准备性手术，或手术同时完成软组织松解术。,六、常用术式,（一）滑膜切除术,【理论依据1】1、滑膜生成类风湿因子，诱发免疫反应性炎症2、滑膜释放致炎性细胞因子，加剧炎症3、滑膜对关节组织有腐蚀破坏作用A型滑膜细胞释放胶原酶、蛋白酶等A型滑膜细胞具有吞噬作用4、肥厚滑膜的机械扩张作用导致关节松弛、脱位 总之：类风湿性滑膜炎不仅是类风湿病的始动环节，而且是导致关节破坏的元凶,关节结构模式图,参与RA关节破坏的细胞,滑膜及血管翳,RA滑膜炎造成的关节边缘骨腐蚀,RA滑膜炎造成的关节边缘骨腐蚀,关节软骨被破坏殆尽,长期不能控制的关节炎症是重要隐患,滑膜切除术,【理论依据2】滑膜反复出血导致关节软骨及骨腐蚀滑膜软骨瘤病生成大量游离体滑膜结核导致关节破坏,色绒炎导致关节破坏,滑膜软骨瘤病生成大量游离体,滑膜结核导致关节破坏,滑膜切除术,【适应症】1、经1年以上抗风湿治疗，仍有较重关节肿痛2、关节病变尚在早期3、关节肿胀主要因为滑膜肥厚，而非关节积液4、局限于四肢少数关节,滑膜切除术,【手术要点】1、尽可能多地切除滑膜组织，大于70%2、刮除类风湿肉芽组织和血管翳3、尽量不切断肌腱、重要韧带、骨组织,滑膜切除术,【术后处理】1、术毕关节内注入长效皮质激素0.52ml2、加压包扎，或负压吸引3、忌用严格外固定4、早期功能锻炼1 3天 肌肉收缩，小范围关节活动1周后 正规各方向功能练习,滑膜切除术,【典型手术】髋、膝、踝、肘、腕 滑膜切除术 掌指、近侧指间关节,髋关节前暴露切口,髋关节前暴露入路,识别缝匠肌、阔筋膜张肌间隙,髋关节前暴露入路,识别、分离股外侧皮神经,髋关节前暴露入路,从缝匠肌、阔筋膜张肌间隙进入,髋关节前暴露入路,切断股直肌直头、反折头,直头,反折头,髋关节前暴露入路,保护股直肌神经血管束结扎切断旋股外侧动静脉分支,髋关节外侧暴露切口,髋关节外侧暴露入路,纵行切开阔筋膜,髋关节外侧暴露入路,部分切断臀中小肌,阔筋膜,关节囊,股骨颈,股外侧肌,臀中小肌,膝关节前暴露切口、入路,膝关节前暴露入路,踝关节外侧暴露切口、入路,踝关节前侧暴露切口、入路,肘关节后暴露切口,肘关节后暴露入路,游离保护尺神经,肘关节后暴露入路,肘关节外侧切口入路,肘关节外侧入路,腕关节背侧切口、入路,切口桡侧不得超过拇长伸肌腱,掌指关节切口,掌指关节入路,切除的滑膜组织,滑膜切除术术后疗效,（二）关节清理术,【适应症】1、经系统抗风湿治疗，仍有四肢少数关节肿痛严重2、关节病变已进入中期3、已出现预计可被关节清理术矫治的关节活动障碍或畸形,关节清理术,【手术要点】1、完成滑膜切除术所要求的全部程序2、刮除软骨内和骨内的腐蚀病灶3、凿除妨碍关节活动的骨刺和骨嵴4、切除已肥厚、纤维化或骨化的关节囊,关节清理术,【术后处理】同滑膜切除术【典型手术】同滑膜切除术,关节清理术手术前后X线改变,（三）肌腱延长术和关节囊切开术,【适应症】1、关节病变已静止或基本静止2、关节破坏较轻（中期），且尚有1/3以上活动功能3、关节畸形小于30度，且因关节囊和肌肉挛缩所致4、伴随性手术5、准备性手术,肌腱延长术和关节囊切开术,【手术要点】1、肌腱延长注意松紧适度2、勿将神经误认为肌腱3、关节囊切开尽量不切开滑膜层4、勿造成血管神经束的过度牵拉,肌腱延长术和关节囊切开术,【术后处理】1、加压包扎或负压吸引2、固定方法 畸形完全矫正：石膏托固定 畸形近于矫正：皮肤牵引 畸形仍然较大：骨牵引3、3周后去外固定练习关节活动,肌腱延长术和关节囊切开术,【典型手术】1、腘绳肌延长术2、跟腱延长术3、髋关节松解术 阔筋膜切断 股直肌延长 髂骨嵴切除 内收肌切断,跟腱延长术切口、方法,腘绳肌延长术切口,延长肌肉：股二头肌股薄肌半腱肌半膜肌,腘绳肌延长术术前,腘绳肌延长术术前,髋关节松解术股直肌延长,直头,反折头,髋关节松解术髂嵴切除,（四）截骨术,【适应症】1、关节已呈骨性或纤维性强直，且有明显畸形2、邻近关节功能较好3、关节病变已静止或基本静止4、患者工作及生活环境要求该关节稳定,截骨术,【手术要点】1、截骨部位尽量选择骨端或干骺端以利骨愈合2、截骨充分，勿造成血管神经束过度牵拉3、截骨面严密对合，并选择适当内固定4、截骨面对合后术肢处于理想功能位,截骨术,【术后处理】1、石膏管型固定，开窗换药2、3周拆线后，封闭石膏窗 继续固定510周 下肢手术患者此间可加走铁下地行走3、截骨部临床愈合后去除外固定,截骨术,【典型手术】1、桡骨下端截骨术2、膝关节截骨术3、踝关节截骨术4、髋关节截骨术,桡骨下端截骨术,膝关节截骨术切口、方法,髋关节截骨术,髋关节截骨术,（五）关节融合术,【适应症】1、病变已达晚期，关节严重破坏，但尚未强直，关节活动范围小于30度2、负重或工作时疼痛、不稳3、合并较重畸形、脱位或半脱位4、邻近关节功能比较好5、患者工作及生活环境允许该关节融合，且被本人所接受,关节融合术,【手术要点】同截骨术【术后处理】同截骨术,关节融合术,【典型手术】1、膝关节加压融合术2、踝关节加压融合术3、指间关节融合术,膝关节加压融合术,膝关节加压融合术术前,膝关节纤维强直,膝关节加压融合术术毕,踝关节加压融合术,（六）关节成形术,【种类】关节切除术 自体隔体有隔体 关节切除成形术 其它隔体关节成形术 无隔体全限式人工关节置换术 半限式无限式,关节成形术,【适应症】1、关节严重破坏，疼痛、不稳、功能障碍明显2、关节纤维性或骨性强直3、关节虽有畸形，但尚可被所选择的关节成形术矫正4、关节周围皮肤条件及肌肉力量较好5、患者工作及生活环境或其本人强烈要求可动关节,关节成形术,【手术要点】1、因术式繁多，故应根据手术关节的病情及功能，参考患者的年龄、职业、生活环境、本人及家属要求等，作出适当选择2、尽可能多地切除滑膜组织、类风湿性肉芽组织及血管翳3、在切除骨组织时，尽量不切断或少切断肌腱和韧带4、对骨组织的切除需考虑术后关节的稳定性，避免连枷状态,关节成形术,【术后处理】1、加压包扎或负压吸引2、根据成形后关节稳定与否选择适当外固定：木板鞋、皮牵引、石膏3、术后13天 肌肉收缩练习 术后1周 间断去除外固定，小范围关节活动 术后2周 去除外固定正规关节练功,关节成形术,【典型手术】1、关节切除术 股骨头颈切除术 跖趾关节切除术（Clayton切除术）桡骨头切除术 尺骨小头切除术,股骨头颈切除术,股骨头颈切除术术后功能锻炼,股骨头颈切除术术后功能,股骨头颈切除术术后功能,爪形趾及拇外翻畸形,Clayton跖趾关节切除术,关节成形术,2、关节切除成形术 髋关节惠特曼成形术 肘关节叉状切除成形术 第一跖趾关节切除成形术（Keller切除成形术）,肘关节叉状切除成形术,皮肤切口,游离保护尺神经,舌形切开肱三头肌,肱骨下端叉形切除,交叉克氏针固定,术前X线片,术后X线片,术后侧方稳定性良好,手术前后术肘功能比较,第一跖趾关节Keller成形术,关节成形术,3、人工关节置换术 双金属杯 全髋关节 全膝关节 掌指关节 近侧指间关节,全限式人工关节,半限式人工关节,非限式人工关节,初期的铰链式关节,初期的铰链式关节,天津医院设计和研制的膝关节铰链式假体,小单极骨水泥型全髋关节,非骨水泥型全髋关节,直角非骨水泥型髋关节,全膝关节,全膝关节,强直性脊柱炎双髋关节置换,类风湿性关节炎全膝关节置换（术前）,类风湿性关节炎全膝关节置换（术后）,髋关节结核全髋关节置换,膝关节骨性关节炎全膝关节置换,髋关节表面置换假体,髋关节表面置换术,髋关节表面置换术,髋关节表面置换术,肘关节假体,肘关节置换术切口、入路,肘关节置换术尺桡骨近端截骨,植入尺骨假体,肱骨远端处理及植入假体,复位及组装,肘关节置换术后X线片,踝关节假体,踝关节置换术切口,胫骨远端截骨,距骨体截骨,胫骨远端钻孔、安装距骨假体,安装胫骨假体和隔体,完成假体安装及组合,踝关节置换术手术前后X线片,掌指关节硅橡胶假体,微型扩髓器,硅橡胶假体安装,硅胶掌指关节假体,碳素掌指关节假体,碳素近侧指间关节假体,硅胶、碳素假体安装后,陶瓷人工关节假体,滚动式髋关节,滚动式膝关节,滚动式膝关节的三个轴向运动,手部畸形的矫治,扣眼畸形的矫正,扣眼畸形矫正术前,扣眼畸形矫正术后,鹅颈畸形,鹅颈畸形的矫治,较重鹅颈畸形的矫治,尺偏畸形,尺偏畸形的矫治,尺侧,桡侧,脊柱截骨术,保留全部椎体,切除部分椎体,多段截骨,传统固定方法,手术体位,脊柱截骨术前,截骨已完成,内固定器已安装,脊柱截骨术后,谢谢大家,
