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血管外科主要研究外周血管(动脉、静脉及淋巴管)病变的发生、发展及诊疗手段。随着腔内血管外科技术的发展与完善，显示出广阔的发展前景。,【概 述】,病因:炎症 外伤 肿瘤 先天畸形 自身免疫性,病理:狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全,【病因、病理】,血管外科的常见临床表现疼痛肿块肿胀静脉曲张肢体发冷皮肤色泽变化麻痹脉搏减弱或消失组织破坏,1疼痛(Pain)间歇性疼痛(Intermittent Pain)：运动性：动脉供血不足，下肢间歇性跛行；体位性：动脉抬高疼痛，静脉下垂疼痛；温差性：动脉寒冷时疼痛，静脉遇热疼痛。持续性疼痛(Continuing Pain)：动脉性静息痛：供血不足，有神经刺激征象；静脉性静息痛(胀痛)：静脉回流受阻。,2感觉异常 动脉闭塞：肢体发凉，怕冷 静脉淤滞，动静脉瘘：潮热,3.肿块(mass)搏动性肿块(Pulsating mass)压缩性肿块(Compressibility mass),4肿胀(Swelling)静脉性倒流性疾病 静脉回流障碍性疾病 淋巴回流障碍性疾病,5肢体萎缩,6皮温改变 动脉闭塞性疾病：患肢发凉，皮温降低 静脉淤滞性疾病：皮温升高,7色泽改变 发绀、色素沉着：静脉淤滞性疾病 皮肤苍白或发绀：动脉供血不足 皮肤发红：血管扩张性疾病，血管闭塞性疾病,8溃疡形成 静脉疾病：多在足靴区，面积大，不规则，易出 血，水肿，皮炎，色素沉着 动脉疾病：好发肢体远端，伴有剧烈疼痛,9坏疽 坏疽：干性坏疽 湿性坏疽,1.望诊2.触诊3.与动脉有关的体检方法4.与静脉有关的体检方法,【体检方法】,下肢静脉疾病,分二类:静脉倒流性疾病：原发性下肢静脉瓣膜功能不全 单纯性下肢静脉曲张 动静脉瘘静脉回流障碍性疾病：下肢深静脉血栓形成 布加综合症,浅静脉系统深静脉系统交通支静脉静脉瓣膜,大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有5个分支，分别为：腹壁浅静脉 旋髂浅静脉 阴部外静脉 股外侧静脉 股内侧静脉 小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。下肢静脉内，都有瓣膜存在且呈单向开放。,心脏搏动唧筒作用 呼吸时胸腔内负压 下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用原发性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全、下肢深静脉血栓形成都可引起下肢静脉曲张。,影响下肢静脉回流的因素:,原发性下肢静脉曲张(Simple lower extremity varicose veins),是指下肢浅静脉纡曲、伸长和扩张。即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。,病因:原发性：先天性浅静脉壁薄弱或瓣膜关闭不全，静脉内压力持久升高，血液持续性倒流，导致静脉扩张。继发性：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全或下肢深静脉血栓形成后综合症病理:“多米诺骨牌”效应 隐股V瓣破坏影响远侧交通支瓣膜和小隐V 瓣膜破坏，深V血逆流进入浅静脉导致曲张 静脉壁发生营养障碍和退行性变。特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显,【病因与病理】,静 脉 高 压,静脉瓣的损伤,静脉血反流,静脉曲张,晚期的并发症（下肢静脉溃疡，血栓）,【临床表现】,长期站立、重体力劳动者。下肢沉重、酸胀、麻木浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显，小腿和足踝部明显，常有肿胀。足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡，可恶变。并发症：血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛，呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。因溃疡侵蚀或外伤破裂，可急性出血。,辅助检查：Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验 Perthes试验：深静脉通畅试验 超声多普勒：Duplex(彩超)容积描记 下肢静脉压测定 静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管 造影,大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。未放开止血带前30秒内，大隐静脉已有充盈曲张，说明交通支瓣膜功能不全。在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。,深静脉通畅试验(Perthes试验)患者站立，在大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节1020次，若曲张的静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深静脉阻塞。,交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自 止血带处向下缠第二根弹力绷带。嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能不全的交通静脉。,下肢静脉造影：顺行造影:单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交 通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；逆行造影:可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐 静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。,0,超声多普勒血流仪、显像仪扫描,鉴别诊断：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:测压，下肢静脉造影 下肢深静脉血栓形成后遗综合征:下肢深静脉造影 AVF:皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗,单纯下肢静脉曲张的并发症:血栓性浅静脉炎 曲张静脉破裂出血 经久不愈的慢性溃疡 小腿皮肤湿疹 反复发作的小腿软组织炎症,并发症出现是手术治疗单纯浅静脉曲张的重要适应证,1.药物治疗：迈之灵 威力坦 爱脉朗,【治 疗】,2.弹力绷带(袜)压迫疗法：适用：范围小而病变局限者、妊娠 期、不能耐受手术。弹力袜压力差应远侧高于近 侧，以利回流。,3.硬化剂注射压迫疗法：将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌 性炎症，使血管腔粘连闭塞。适用：病变小而局限及术后残留的曲张静脉或术 后复发。硬化剂：5%鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。方法：细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指向 近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂 1ml后，持续手指压迫1分钟，然后换用纱 布垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力 袜。注射后，立即开始主动活动以防血 栓。弹力绷带压迫不少于3-6周。1次注射不超过4处。,4.手术疗法：深静脉通畅者，均手术。方法：高位结扎大(小)隐静脉 结扎切断交通支 大(小)隐静脉剥脱术(最为常用)主干抽剥 分段剥脱曲张静脉“戒指”疗法：术中将1个由特殊材料制成的人造血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜功能不全部分，迫使瓣膜关闭，防止血液倒流，从而消除静脉曲张。又叫静脉瓣膜环包术。新进展：激光，透镜下旋切,大隐静脉高位结扎术,适应证,深静脉瓣膜功能良好交通支瓣膜功能良好,复发率30%40%,结扎切断交通支,大(小)隐静脉剥脱术,大(小)隐静脉剥脱术,【并发症及其处理】,血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。湿疹：多位于足靴区。保持清洁和干燥。1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。慢性溃疡：最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮。急性出血：抬高，加压止血，缝扎止血。溃疡恶变：病理切片，切除，截肢,下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis）,深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。病因1946年Virchow提出三大因素：静脉内膜损伤：注射，刺激性药物，肿瘤 血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定 血液高凝状态：妊娠，产后，术后，感染，避孕药。病理：头部白血栓、颈部混合血栓、尾部红血栓最常见。肺栓塞，机化，再通周围型、中央型、混合型,【病 因】,危险因素：手术创伤卧床肿瘤糖尿病,1.中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。股白肿：全下肢肿胀苍白、剧痛压痛、TP 股青肿：最严重，下肢动脉受压或痉挛。疼痛剧烈、下肢肿胀发亮青紫、起水泡、皮温降低，足背胫后动脉搏动消失，以至坏疽。2.周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压痛、肿胀，Homans，Neuhof征阳性。Homans征阳性：膝关节伸直位，踝关节过度背屈，而出现腓肠肌小腿部剧痛。3.混合型：全下肢,【临床表现】,最常见的临床表现是：患侧肢体突然肿胀 血栓形成部位有压痛 Homans征 浅静脉曲张,【诊断检查】,突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 静脉最大流出率测定:彩超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率放射性核素检查:静脉注射125碘纤维蛋白原静脉造影最准确:X线征象:闭塞和中断 充盈缺损 再通/狭窄或扩张 侧支循环形成,鉴别诊断：下肢急性动脉栓塞 下肢急性丹毒 腘窝囊肿 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,【治 疗】,1.非手术疗法：适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。一般治疗:卧床休息2周、抬高患肢20-30cm、膝微屈5-10，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜2-3月。溶栓疗法:病程72h，尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。用药期间(7-10天)监测纤维蛋白原、凝血酶原时间。抗凝疗法:辅助溶栓2月。用肝素和香豆素类衍生物(华法林)。试管法监测凝血时间，超过25分钟停用。祛聚疗法：低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。中药：消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲)加味。,2.手术疗法：静脉血栓取除术 病程48h，Fogarty导管取栓术，术后抗凝，祛聚。下腔静脉滤网成形术,髂股静脉Fogarty导管取栓术,1.通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根Fogarty导管至下腔静脉，鼓张气囊，以防栓塞；从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧。2.鼓张左侧第二根导管的气囊后，连同气囊，缓缓地拉出。萎瘪第一根导管的气囊，恢复血液回流。,介入治疗示意图,【并发症后遗症处理】,并发症处理：预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网后遗症处理：闭塞为主：以非手术疗法为主髂-股静脉闭塞而股静通畅：耻骨上大隐静脉交叉转流术完全再通：腘窝肌襻成形术浅静脉曲张和足靴区溃疡：曲张静脉剥脱，交 通静脉结扎,【预 防】,手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动,血栓闭塞性脉管炎Thromboangitis obliterans,TAO,血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中、小动静脉的慢性、非化脓性炎症性疾病。以下肢血管为主。北方多见。好发于吸烟男性青壮年。1908年，Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger病。非化脓性炎症。,病因,吸烟寒冷潮湿外伤感染性激素遗传免疫,【病 理】,非化脓性全层血管炎症伴血栓形成和管腔阻塞，呈节段性。节段之间内膜有正常血管，病变和正常部分界限分明。病理变化可分为：1 急性活动期 2 消退期 3 稳定期,【临床表现】,一期(局部缺血期)：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。病理以血管痉挛为主。有游走性静脉炎。二期(营养障碍期)：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。病理以血管闭塞为主。患肢皮温降低，皮色苍白，出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形，小腿肌肉萎缩等营养性障碍。三期(组织坏死期)：患肢趾(指)端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现脓毒症而危及生命。,Fontina分级 I 无疼痛，患者因其它疾病作检查时偶然发现此病。II 间歇性跛行，根据跛行距离可将此级分为：IIa 跛行距离200m IIb 跛行距离200m III 静息痛，IV 出现坏死和/或坏疽,跛行距离和跛行时间、皮温：患肢皮温较健侧低2。肢体抬高试验(Buerger氏试验)：患者平卧，患肢抬高45，3分钟后，观察足部感觉、肤色变化；然后让病人坐起，下肢下垂于床边，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，为阳性。解张试验：椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞。,体征,血流图:电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。多普勒超声(Duplex):动脉形态、管径和血流速度。动脉造影:显示病变部位、程度和范围，以及侧支循环(闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征)。但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。甲皱微循环检查经皮氧分压测定磁共振血流成像(MRA)三维螺旋CT血管成像(CTA)血管镜和血管腔内超声,辅助检查,动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。,电阻抗血流测定检查,诊断要点,大多为青壮年男性，有吸烟嗜好患肢有不同程度的缺血症状有游走性浅静脉炎病史足背动脉或胫后动脉搏动消失一般无高血压，糖尿病，高血脂症等易致动脉硬化的因素辅助检查,鉴别诊断,动脉粥样硬化闭塞症:45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 多发性大动脉炎:青年女性，ESR，免疫球蛋白升高主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 急性动脉栓塞雷诺征和雷诺病糖尿病足:糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高,治疗,原则:促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供，减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。重点是改善患肢的血液循环。,非手术疗法,A.一般疗法严禁吸烟，休息。防止受冷、受潮和外伤。保暖，但不宜热敷。患肢作Buerger氏运动。止痛剂及镇痛剂。慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1%Procain 1000ml iv/drop qd.连续硬膜外阻滞:镇痛泵,Buerger运动,平卧位，患肢抬高45，23分钟。坐位，双足下垂，足跟踏地。作足背屈、蹠屈和左右摆动；足趾上翘并伸开，再往下收拢，每组动作3分钟。再平卧保暖休息5分钟。抬高足趾、足跟10次完成动作。已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。,B.药物疗法(适合于I、IIa期患者),中医中药四妙勇安汤。抗血小板疗法：阿斯匹林、潘生丁、西洛他唑（培达）、丁咯地尔（弗斯兰）血管扩张药:妥拉苏林、酚妥拉明、罂粟碱、硫酸镁。前列腺素E1扩张血管、抗血小板。低右能改善微循环，促进侧支循环。去纤维蛋白治疗“抗栓酶”和“清栓酶”。基因治疗:VEGF抗生素并发感染选用广谱抗生素。,C.物理疗法,超声波肢体负压与正负压交替疗法 正压下促进血液回流，负压下促进血液进入肢体组织，从而可使肢体血流增加，血循环改善。一般为6.713.3KPa(-50+100mmHg)相互交替，各保持1015秒，治疗3060分钟，每日12次，1020次为1疗程。高压氧,手术疗法,腰交感神经节切除术适用于一、二期患者。手术切除24腰交感神经节和神经链。术前应行解张试验。血管重建术大网膜移植术截肢（趾）术神经压榨术,动脉直接重建术 动脉旁路移植术 适用于长段动脉闭塞者 血栓内膜切除术 适用于短段动脉闭塞者 动脉成形术,动脉旁路移植适用于长段动脉闭塞者,动脉内膜剥除术,游离网膜移植术：A.大网膜裁剪；B.动脉端端吻合，静脉端端吻合，大网膜裁剪延长，经皮下隧道拉至内踝上方,静脉动脉化手术下肢广泛性闭塞，无合适的流出道进行其他血管重建过程的患者,腔内治疗,球囊扩张成形术（PTA）支架（stent）置放术动脉内膜下动脉成形术(SIA)导管溶栓术血栓抽吸术超声消融术激光成形术,(1)球囊扩张成形术(PTA)特点 应用时间最长 疗效确切，长期随访的资料最全 方法简便 费用较低 是其它腔内治疗方法的基础,坏疽处理,干性坏疽:保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎 湿性坏疽:去除坏死组织，抗生素，湿敷清创截(趾、指)肢术,