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患者 50岁 女性 肝脏多发性结节住院治疗经外科根据病史各种检查后诊断不明确,采取腹腔镜活检明确诊断。,大体:灰红色结节一枚,大小1X1cm切面 灰黄色,实性.,冰冻结果:坏死性结节.石蜡结果:界限清楚坏死性结节.否认肿瘤及肿瘤性坏死.,镜下:肝组织内可见纤维膜较完整的结节,中央为较彻底的坏死,周边上皮样细胞和炎细胞。由此我们考虑到肝脏多发性结节的鉴别诊断：,1、肿瘤 2、寄生虫 3、感染性病变,1、肝肿瘤1）、肝细胞腺瘤 常见20-40岁的妇女可能与服用避孕药有关；70%的为单发，偶尔有多发，可以有10多个。组织学表现：肿瘤由分化好的肝细胞组成，可有出血、梗死、纤维化，与肝组织界限清楚。,2、肝细胞性肝癌1）、肝细胞性肝癌多发生于50岁左右的成年人，男性比女性多见。可以是单个巨块状、多发结节状或弥漫累及大部分甚至整个肝脏。镜下：瘤细胞可排列成小梁状、实性巢状、假腺样或腺泡样结构等，瘤细胞间血窦样结构丰富，常有出血坏死。,2）、肝内胆管癌占原发性肝癌的20%，一般发生在老年，两性无明显差别。,2、寄生病1）、阿米巴性肝脓肿常为单发多位于肝右叶，绝大多数患者数周或数月前有阿米巴痢疾病史，脓肿边缘活检可找到阿米巴滋养体。,2）、肝蛔虫病肝肿大，多发肝右叶，可见一个或多个不规则脓肿，有时腔内含部分退变虫体。脓肿周围常有肉芽肿及异物巨细胞反应及嗜酸粒细胞浸润。,3）肝血吸虫病4）、肝华支睾吸虫病5）、包虫病等,4、感染性疾病细菌性感染：多继发于全身性感染或来自胆道、胃肠道的逆行感染。其中以化脓性病变为主如肝脓肿；也可有肉芽肿性病变。,如结核分支杆菌、鸟型结核分支杆菌、麻风分支杆菌、布氏杆菌、立克次体等。,2）、真菌感染肝的真菌感染通常为全身疾病的一部分，主要见于免疫力低下的个体。大体，肝脏可见多发黄白色结节1-2CM大小。,3）、其他感染性病变肝梅毒，可以是先天或后天，三期梅毒可浸润肝脏，主要是梅毒性肉芽肿和树胶肿。,4）、HIV感染的肝病变HIV感染导致机体免疫功能缺陷，肝常常出现多种病变。特殊性感染常为原有慢性病毒性肝炎的活动，尤其是乙肝、丙肝和丁肝。,15%出现肉芽肿性病变，其中部分病例为鸟型结核杆菌所致。还可见于其他病原体如巨细胞病毒、组织胞浆菌、疟疾等,经以上鉴别诊断我们把坏死性病变归于感染性病变内。,根据以上组织学表现考虑肝脏多发性结核；,自20世纪80年代中期起，全球结核病疫情急剧恶化，据世界卫生组织的调查显示，全球约有1/3（20亿）的人口患结核病，每年死亡人数近300万。我国的结核病疫情也很严重。,在肺外结核病中，肝结核是临床相对少见，但实际上并不少见的疾病。由于缺乏典型的临床表现和特异性的检查技术，不易确诊，有的要等到肝占位性病变手术才发现，很易被忽视。,查文献：中国误诊杂志 肝胆外科杂志等均有肝结核误诊个案报道，肝癌 肝转移癌,通过这一病例的讨论给我们一个启示，遇到肝脏多发性病变时需要结合全身情况及各项检查认真分析，以采取适当的手段明确诊断后给予准确的治疗。,谢谢,