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第六章 营养与营养障碍性疾病患儿的护理,白宇霞（菏泽家政职业学院）,目录,学习目标,掌握婴儿喂养及蛋白质-能量营养不良、单纯性肥胖、维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症的身体状况、护理诊断及护理措施熟悉儿童能量与营养素的需要及上述疾病的病因、治疗原则 了解上述疾病的发病机制和辅助检查学会按照护理程序对营养障碍性疾病患儿实施整体护理，能指导家长正确进行婴儿喂养,一、能量与营养素的需要,（一）能量的需要 基础代谢：婴幼儿基础代谢的能量需要较成人高，约占总能量5060食物热力作用：三大营养素中以蛋白质热力作用最高，故婴儿食物热力作用最高，约占总能量的7%-8%活动消耗：与活动强度、持续时间有关，个体差异很大生长所需：为儿童所特有，与生长速度成正比，婴幼儿此项能量约占总能量的25%-30%排泄消耗：婴儿期约占总能量10，腹泻时可增加,以上5项的总和为能量的总需要量。婴儿每日推荐的总能量约为：1岁婴儿：100 kcal/kg以后每增3岁减去10 kcal/kg，至15岁时约为成人为30KCal/Kg左右,一、能量与营养素的需要,（一）能量的需要,？,一、能量与营养素的需要,（二）营养素的需要 宏量营养素（产能）：碳水化合物、脂类、蛋白质微量营养素（非产能）：矿物质、维生素其它膳食成份（非产能）膳食纤维：主要来自植物细胞壁，不能被消化，具有吸收水分、软化大便及促进胃肠蠕动等功能水：是体液的重要组成成分,二、婴儿喂养,婴儿喂养方法,母乳是婴儿的天然最好食物，可提供足月儿正常生长到6个月所需要的营养素、能量和液体量,二、婴儿喂养,（一）母乳喂养1.人乳的特点（优点）营养丰富，易消化吸收增强婴儿免疫力 增进母子感情 哺喂方便经济，温度适宜，不易污染。哺乳可加快子宫复原，推迟月经复潮，减少再受孕机会,二、婴儿喂养,（一）母乳喂养,2.人乳的成分变化,二、婴儿喂养,3.母乳喂养的护理产前准备：身、心准备乳头保健妊娠后期用清水擦洗乳头乳头内陷者按捺乳头两侧并向周围牵拉乳头皲裂时暂停哺乳，用鱼肝油涂抹乳汁淤积者湿热敷、按摩，吸空乳房，防止发生乳腺炎,（一）母乳喂养,二、婴儿喂养,尽早开奶、按需哺乳生后半小时内吸吮母亲双侧乳房2个月内按需哺乳正确的哺乳技巧 清洗手、乳头、乳晕，坐位，两侧乳房交替哺乳每次哺喂时间约1520分钟哺乳后竖抱、拍背、右侧卧位，防溢乳促进乳房分泌吸乳前湿热敷乳房2-3分钟，从外缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房两侧乳房应交替进行哺乳，保证乳房交替排空,二、婴儿喂养,4.不宜哺乳的情况母亲感染HIV、患有慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全等严重疾病应停止哺乳乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳5.断乳生后46个月时开始添加辅食，为完全断奶做准备一般在生后1012个月断奶，最晚不超过1.5-2岁如遇夏季炎热或婴儿患病时可暂缓断乳,（一）母乳喂养,二、婴儿喂养,定义同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿的方法方法补授法：母乳不足，用配方奶或兽乳补充母乳喂养 代授法：用兽乳或配方乳代替一次或数次母乳的方法,（二）部分母乳喂养,二、婴儿喂养,定义：46个月内婴儿因不能进行母乳喂养时，完全采用 配方奶或其他兽乳，如牛乳、羊乳等喂哺婴儿兽乳的特点（以牛乳为例）以酪蛋白为主，在胃内形成凝块大，不易消化不饱和脂肪酸含量少，脂肪颗粒大，缺乏脂肪酶，难消化 乳糖含量低，主要为甲型乳糖，有利大肠埃希菌生长 矿物质含量高，增加婴儿肾脏的溶质负荷 缺乏各种免疫因子，患感染性疾病的机会较多,（三）人工喂养,二、婴儿喂养,牛乳的改造全牛乳的家庭改造 稀释：用水或米汤，降低矿物质和酪蛋白浓度加糖：每100ml牛乳中加蔗糖5-8g 加热：灭菌，利于消化配方奶以牛乳为基础改造的奶制品 降低酪蛋白和无机盐的含量，加入乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖 补充适量的维生素、微量元素、牛磺酸等 人工喂养和婴儿断乳时首选,（三）人工喂养,二、婴儿喂养,乳量摄入的估计配方奶粉的估算配方奶粉100g供能约500kcal（2029 kJ）婴儿每日需能量约100kcal（418kJ）/kg 故婴儿每日需要配方奶粉约20g/kg 全牛乳的估算 100ml全牛乳产能67kcal（280kJ）8糖牛乳100ml供能约100kcal（418kJ）婴儿每日需能量100kcal（418kJ）/kg 故婴儿每日需8糖牛乳100ml/kg,（三）人工喂养,例如：某4个月婴儿，体重6kg，每日所需5%糖奶量是多少（X）？牛奶以外的需水量是多少？每日需总能量：每100ml牛奶所含能量：67kcal100ml牛奶加5g糖后总能量：每日需牛乳总量（X）：每日需总水量：150*6900ml牛乳以外需水量：900,100*6600kcal,100:87X:600 X=,67+5*4=87kcal,？,？,？,二、婴儿喂养,人工喂养的护理选用适宜奶嘴 测试乳液温度 避免空气吸入 加强乳具消毒 及时调整乳量,（三）人工喂养,二、婴儿喂养,食物转换的原则：循序渐进天气炎热和婴儿患病时，暂缓引入新品种,（四）婴儿食物转换,二、婴儿喂养,食物转换的步骤和方法,（四）婴儿食物转换,三、幼儿营养与膳食安排,幼儿进食特点生长速度减慢心理行为的变化 家庭成员的影响进食技能发育状况 幼儿膳食安排营养素和能量的摄入需满足生理需要膳食安排合理，以每日45餐（奶类23餐，主食2餐）为宜培养良好的生活习惯和进食技能,四、蛋白质-能量营养障碍,（一）营养不良,2.病因摄入不足：喂养不当最常见消化吸收不良：消化系统解剖或功能的异常需要量增加：急慢性传染病恢复期、早产、双胎等消耗量增多：患糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病等,1.概念 是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，3岁以下婴幼儿多，临床常见消瘦型、水肿型、消瘦-水肿型三种类型,四、蛋白质-能量营养障碍,3.病理生理 新陈代谢异常蛋白质摄入不足负氮平衡总蛋白、白蛋白胶体渗透压水肿能量不足 糖原消耗低血糖脂肪消耗血胆固醇肝脏脂肪浸润及变性体温调节能力低下体温偏低 水、盐代谢紊乱：低渗性脱水、血钙、血钠、血镁,（一）营养不良,各系统功能低下如消化系，循环系，泌尿系，免疫等,四、蛋白质-能量营养障碍,4.身体状况（1）临床表现体重不增(最早症状)体重下降逐渐消瘦皮下脂肪减少甚至消失，顺序：腹部躯干臀部四肢面颊 皮肤干燥，肌张力减低，肌肉萎缩食欲低下，腹泻、便秘交替精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细弱低蛋白凹陷性水肿,（一）营养不良,四、蛋白质-能量营养障碍,婴幼儿不同程度营养不良的临床表现,（一）营养不良,四、蛋白质-能量营养障碍,（2）并发症各种感染：如肺炎、腹泻等 营养性贫血：缺铁性贫血最常见 多种维生素缺乏：维生素A缺乏最常见自发性低血糖,（3）分 型 体重低下生长迟缓消瘦,（一）营养不良,四、蛋白质-能量营养障碍,（4）辅助检查血清白蛋白浓度降低是其特征性改变胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平下降是早期诊断的灵敏、可靠指标（5）治疗原则及主要措施治疗并发症去除病因调整饮食促进消化功能改善,（一）营养不良,营养失调：低于机体需要量与能量和（或）蛋白质长期摄入不足有关,有感染的危险机体免疫力低下有关,生长发育迟缓与营养素缺乏，不能满足生长发育的需要有关,潜在并发症：缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏,（6）常见护理诊断/问题,四、蛋白质-能量营养障碍病,知识缺乏：患儿家长缺乏营养知识及育儿经验,（一）营养不良,四、蛋白质-能量营养障碍,（7）护理措施 调整饮食，增加营养 原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进、逐渐增加能量、蛋白质、维生素和微量元素的供给 尽量保证母乳喂养 建立良好的饮食习惯促进消化、改善食欲预防感染病情观察：出现低血糖时立即静注2550葡萄糖抢救健康指导,（一）营养不良,四、蛋白质-能量营养障碍,（二）单纯性肥胖,1.概念 是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过参考值范围的一种营养障碍性疾病。,2.病因能量摄入过多活动量过少：重要原因遗传因素其他因素,四、蛋白质-能量营养障碍,3.肥胖分度轻度肥胖：超过同性别、同身高儿童正常标准2029中度肥胖：超过3049重度肥胖：超过50,（二）单纯性肥胖,四、蛋白质-能量营养障碍,4.身体状况食欲旺盛，喜食甜食与高脂肪食物肥胖-换氧不良综合征不爱运动，动作笨拙，常有疲劳感脂肪丰满分布均匀皮肤紫纹扁平足，膝外翻男性阴茎隐藏在脂肪组织中,（二）单纯性肥胖,四、蛋白质-能量营养障碍,5.辅助检查血清甘油三酯、胆固醇及脂蛋白可增高血胰岛素水平增高肝脏B超检查常有脂肪肝 6.治疗原则及主要措施饮食疗法和运动疗法是最主要措施不宜采用药物治疗和手术治疗,（二）单纯性肥胖,四、蛋白质-能量营养障碍,7.常见护理诊断/问题,（二）单纯性肥胖,四、蛋白质-能量营养障碍,8.护理措施 饮食管理 低脂肪、低碳水化合物、高蛋白的食谱多吃体积大而热能低的蔬菜类食品 良好的饮食习惯增加运动每天坚持至少运动30分钟循序渐进，持之以恒心理护理健康指导,（二）单纯性肥胖,五、营养性维生素D缺乏,1.概念 由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下的婴幼儿。是我国重点防治的四大疾病之一。北方发病率高于南方?,（一）佝偻病,五、营养性维生素D缺乏,（1）维生素D的来源,母体,天然食物,皮肤光照合成D3,主要来源,2.维生素D的来源、转化和生理功能,（一）佝偻病,五、营养性维生素D缺乏,（2）维生素D的转化,维生素D2、D3,25羟化酶,1羟化酶,1，25羟胆骨化醇,1,25-(OH)2D,25羟胆骨化醇,血：DBP,25-(OH)D,（一）佝偻病,五、营养性维生素D缺乏,（3）维生素D的生理功能,促进肠道对钙磷的吸收。促进肾小管对钙磷的重吸收，减少尿磷排泄，利于骨的钙化。促进成骨细胞的增殖和破骨细胞的分化，直接作用于骨的矿物质代谢（沉积与重吸收）。,（一）佝偻病,五、营养性维生素D缺乏,3.病因 围生期维生素D不足：母体、胎儿等因素 日照不足：主要病因 生长速度快，需要增加 维生素D摄入不足 疾病及药物影响,（一）佝偻病,五、营养性维生素D缺乏,4.发病机制,维生素D缺乏,肠道钙、磷吸收减少,血钙降低,甲状旁腺,骨钙化障碍,佝偻病,PTH分泌不足,手足搐搦症,（一）佝偻病,5.身体状况初期（早期）多见于36个月的小婴儿非特异性神经精神症状：易激惹、烦躁、多汗、睡眠不安、夜哭,枕秃。,五、营养性维生素D缺乏,（一）佝偻病,活动期(激期)骨骼改变头部：颅骨软化（36月出现）、方颅（78月出现）、前囟增宽及闭合延迟、出牙延迟。胸部(约1岁出现)：肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸。四肢:手镯或脚镯、“O”形或“X”形腿脊柱：后突或侧弯运动功能发育延迟神经、精神发育迟缓,五、营养性维生素D缺乏,（一）佝偻病,恢复期：临床症状和体征逐渐减轻或消失 后遗症期多见于2岁以后的儿童临床症状消失留有不同程度骨骼畸形,五、营养性维生素D缺乏,（一）佝偻病,6.辅助检查血清25-（OH）D3测定：早期即明显降低，最可靠诊断标准血生化检查：血钙正常或稍低，血磷降低，血碱性磷酸酶增高骨骼X线检查：初期钙化带正常或稍模糊；激期钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口样改变，骨骺软骨带增宽，骨密度减低，骨皮质变薄，可有骨干弯曲变形或青枝骨折,五、营养性维生素D缺乏,（一）佝偻病,目的：控制活动期，防止骨骼畸形。补充维生素：口服维生素D为主，剂量50125g(20005000IU)/日，46周后改预防量400IU/日 补充钙：有低钙血症、严重佝偻病和营养不良时补充钙剂 严重骨骼畸形者可外科手术矫治,7.治疗原则及主要措施,五、营养性维生素D缺乏,（一）佝偻病,8.常见护理诊断/问题,营养失调：低于机体需要量与日光照射不足和维生素D摄入不足有关,有感染的危险与免疫功能低下有关,潜在并发症：骨骼畸形、药物副作用,知识缺乏：患儿家长缺乏佝偻病预防和护理知识,五、营养性维生素D缺乏,（一）佝偻病,增加户外活动 补充维生素D预防感染预防骨骼畸形和骨折心理护理 健康指导,9.护理措施,五、营养性维生素D缺乏,（一）佝偻病,五、营养性维生素D缺乏,1.概念 由于维生素D缺乏，引起血钙浓度降低（1.751.88mmol/L）致神经肌肉兴奋性增高，而出现惊厥、手足搐搦或喉痉挛等症状。本病又称佝偻病性手足搐搦症或佝偻病性低钙惊厥，多见于6个月以内小婴儿。2.原因与机制 维生素D缺乏的中后期，甲状旁腺反应过度而疲惫，分泌PTH不足。,（二）手足搐搦症,五、营养性维生素D缺乏,3.身体状况典型症状（血钙1.75mmol/L）惊厥手足搐搦喉痉挛 隐性体征（1.75mmol/L 血钙1.88mmol/L）面神经征腓反射陶瑟征,陶瑟征阳性,（二）手足搐搦症,【手足抽搐】,五、营养性维生素D缺乏,4.辅助检查血清总钙1.751.88mmol/L血清离子钙1.0mmol/L 5.治疗原则及主要措施 急救处理：控制惊厥及喉痉挛（常用地西泮或10水合氯醛）钙剂治疗：常用10葡萄糖酸钙稀释后静滴或缓推 维生素D治疗：同佝偻病补充。,（二）手足搐搦症,6.常见护理诊断/问题,窒息的危险与惊厥、喉痉挛发作有关,营养失调：低于机体需要量与维生素D缺乏有关,五、营养性维生素D缺乏,（二）手足搐搦症,五、营养性维生素D缺乏,7.护理措施 控制惊厥及喉痉挛，防止窒息惊厥发作护理喉痉挛发作护理 遵医嘱用镇静剂和钙剂 地西泮或10水合氯醛10葡萄糖酸钙稀释后静滴，需推注时时间不少于10min，监测心率，避免药液外渗定期户外活动，补充维生素D心理护理 健康教育,（二）手足搐搦症,五、营养性维生素D缺乏,1.母乳喂养儿佝偻病的发病率较牛乳喂养儿低的主要原因是母乳中A含钙低B含磷低C含酪蛋白多D含维生素D少E钙磷比例适当2乳母患何种疾病时不能进行母乳喂养A上感B腹泻病C支气管炎D活动性肺结核E轻度缺铁性贫血3正常婴儿开始添加辅食及完全断奶的时间为A1个月2个月添加辅食，1012个月断奶B1个月2个月添加辅食，18个月断奶C3个月4个月添加辅食，2岁断奶D4个月6个月添加辅食，1岁断奶E6个月添加辅食，2.5岁断奶,五、营养性维生素D缺乏,4羊乳喂养的婴儿，为保证健康成长还应给添加A钙和锌B维生素B1及铁剂C维生素B12及叶酸D维生素B12及铁剂E维生素C及维生素B15关于人工喂养，下列正确的是A人工喂养儿免疫力较母乳喂养儿差B人工喂养儿免疫力较母乳喂养儿强C人工喂养儿大便中细菌主要为乳酸杆菌D人工喂养儿大便中细菌主要为双歧杆菌E与母乳喂养儿相比，人工喂养儿不易发生缺钙现象6人体维生素D主要来源于A蔬菜中的维生素DB蛋黄中的维生素DC猪肝中的维生素DD水果中的维生素DE皮肤合成的内源性维生素D,五、营养性维生素D缺乏,维生素D缺乏性佝偻病的最主要病因是A纯母乳喂养B生长发育过快C肝肾功能不全D日光照射不足E单纯牛乳喂养维生素D缺乏性手足抽搐症最常见的症状是A喉痉挛B面神经征C手足抽搐D无热惊厥E有佝偻病的症状和体征维生素D缺乏性佝偻病初期的主要临床表现是AX型腿B手镯征C颅骨软化D肋骨串珠明显E易激惹、多汗等神经精神症状,五、营养性维生素D缺乏,104个月人工喂养儿，体重6kg，每日需总液体量及能量分别是A总液体量660m1，能量600kcalB总液体量900ml，能量600kcalC总液体量900m1，能量800kcalD总液体量1200ml，能量600kcalE总液体量1200ml，能量800kcal114个月小儿，人工喂养，未添加维生素D制剂，很少户外活动，平时易惊、多汗、睡眠少，近2日来咳嗽、低热，今晨突然双眼凝视，手足抽动。查体：枕后有乒乓球感。（1）导致该患儿抽搐的直接原因是A钙剂过量B维生素D缺乏 C维生素D过量D甲状旁腺功能低下E低血钙导致神经肌肉兴奋性增高（2）最紧急的护理措施是A多晒太阳B按医嘱口服VitD C按医嘱肌注VitDD及时添加富含VitD的食物E按医嘱用止惊剂迅速控制惊厥，同时补钙,五、营养性维生素D缺乏,12母乳营养丰富、易消化吸收的原因中，正确的有A含较多的消化酶有利于消化B脂肪颗粒小，且富含解脂酶C含铁比牛乳高，且吸收率高D含清蛋白多而酪蛋白少，在胃内的乳凝块小E含钙磷比例适宜，钙磷吸收率高，较少发生低钙血症13下列哪些是维生素D缺乏性佝偻病骨骼软化的表现A漏斗胸BO型腿C肋骨串珠DX型腿 E颅骨软化14维生素D缺乏性手足抽搐症神经肌肉兴奋增高的特异性体征有 A克氏征阳性B布氏征阳性C腓反射阳性D陶瑟征阳性E面神经征阳性,儿科护理学（第3版）配套课件,THANKS FOR YOUR ATTENTION！,一、能量与营养素的需要,宏量营养素 碳水化合物（糖类）：为供能的主要（第一）营养素，主要来源于谷物、根茎类食物。2岁以上儿童糖类供能应占总能量的55%-65%。脂类：包括脂肪和类脂，是机体的第二供能营养素。必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）在婴儿大脑和视网膜发育中其重要作用，主要来源于植物油、坚果类。婴儿脂肪所提供能量约占总能量的35%-50%。蛋白质：构成人体细胞和组织的重要成分，其次是供能（第三供能营养素）。必需氨基酸，优质蛋白质，主要来源于动物和大豆蛋白。蛋白质提供能量约占总能量的8%-15%。,一、能量与营养素的需要,微量营养素 维生素：是维持人体正常生理功能所必需的一类有机物。脂溶性（维生素A、D、E、K）排泄慢，症状迟，易中毒水溶性（维生素B族和C）排泄快，症状早，少中毒矿物质（元素）常量元素：指人体含量大于体重0.01%的元素，如钠、钾、钙、磷等，其中钙最容易缺乏微量元素：指人体含量小于体重0.01%的元素，如碘、锌、硒、铜、铁、镁等，其中铁、锌、碘最易缺乏,一、能量与营养素的需要,水的需要 儿童新陈代谢旺盛，需水量较多，年龄越小需水量越多。婴儿每日需150ml/kg，以后每增3岁减少25ml/kg，至成人每日需50ml/kg。,鲜牛奶,
