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心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段，60-70%心衰是因冠心病引起的。随着人口老龄化及临床对AMI早期的有效干预使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日益增高。,流行病学资料：美国：1.5-2.0%，65岁6-10%，五年生存率 50%-70%，与恶性肿瘤严重患者相仿。中国：0.9%（男0.7%，女1.0%）北方：1.4%，南方：0.5%城市：1.1%，农村：0.8%住院率：20%，死亡率：40%急诊就诊率：11.8-21%,心力衰竭的发生和发展是一个“进行性”过程，从左室功能受损（梗塞、炎症、中毒和代谢障碍）到心衰的产生和恶化都持续进展着，表现为左室进行性扩大和球形变伴收缩功能进行性降低（左室重塑），逐渐发展到心力衰竭，并使心衰不断进展直到终末阶段。,心衰的发展过程中除神经内分泌的激活外，尚有多种细胞因子一起损害心肌细胞的活性和功能，刺激心肌纤维化，促进心肌细胞水平重塑。治疗的目的不仅在于改善症状，更重视从无症状性心功不全向症状性心力衰竭转变过程的干预。,防治过程防发病：防患于未然；防事件：预防ACS或脑卒中等可能致残、致死事件；防后果：发生ACS后的早识别，挽救心肌、挽救生命；防复发：亡羊补劳，为时不晚；防心衰：使慢性重病号回归家庭回归社会。,概念(Concept)在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。,任何原因的初始心肌损伤引起心肌构与功能的变化，最后导致心室泵血功能低下的一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。,心力衰竭的病因 从病理生理基础而言，可分为：(一)原发性心肌损害(心肌衰竭)1.节段性或弥漫性心肌损害：如心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌损害导致慢性心肌衰竭。2.心肌原发或继发性代谢障碍：维生素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性。,(二)心力衰竭(泵衰竭、负荷过重)1.压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭 窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的收缩期阻抗增高的情况。2.容量负荷过重：(1)瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。(2)心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉导 管未闭。(3)血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉瘘等。,心衰诱因1.感染；2.心律失常(特别是房颤等室上性心动速)；3.血容量增加；4.精神负担：情绪激动，精神压力过重；5.心脏负荷加重：妊娠、分娩；6.合并甲亢、贫血、肺栓塞；7.气候急剧变化；8.治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能有抑制作用的药物，如-受体阻滞剂，奎尼丁、异搏定等。,衰竭分类(型),(一)急性和慢性心力衰竭：急性心衰以左心衰为常见，发病急，常有诱因，主要表现为急性肺水肿。慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心衰常，其间可有好转和急性加重，大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。,(二)按心力衰竭的发生部位：1.左心衰：特征是肺淤血。2.右心衰：特征是循环淤血。3.全心衰：上述二者皆有。,(三)按功能来分：1.收缩性心力衰竭：特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低。2.舒张性心力衰竭：特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等。3.混合性心力衰竭：,(四)隐性和显性心力衰竭：1.隐性心力衰竭(无症状性心力衰竭)：此时心肌细胞已存在或正在发生功能和(或)结构损害，并且伴有明显的心功不全的证据(器械或超声心动图检查提示)，但临床上缺乏心功不全的表现。2.显性心力衰竭(有症状性心力衰竭)：心脏功能失代偿，并出现相应的症状和体征。,(五)高心输出量心力衰竭：甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘和脚气性心脏病等。由于静脉回流量均显著增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量也相应增加。之后，由于心脏前负荷的长时间过重，或同时伴有心肌代谢的障碍，心脏不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常，但对组织需要来讲已经处于低水平。,(六)难治性心力衰竭：指病情严重，经积极常规治疗后，心力衰竭仍不能得到控制的状态。,心功能分级(1974),级:日常活动无心力衰竭症状。级:日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。级:低于日常活动出现心力衰竭症状。级:在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭 患者的与心功能分级症状并非完全一致。,Killip分级仅适用于急性心肌梗死心功能分级。级 双肺底清晰，血压不低；级 双肺底细湿啰音，血压不低；级 湿啰音超过中肺野，血压不低；级 湿啰音超过中肺野，血压降低，心源性休克。,心功不全的分级与评价(ACC/AHA),级 日常生活无心衰症状(疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛)级 日常生活出现心衰症状，休息时可感舒服。级 低于日常生活出现心衰症状，休息时尚感舒适。级 休息时出现症状,A期 有心衰的高危因素，但无心脏的结构功能异常。B期 已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状与体征。C 期 有心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。D期 晚期心衰。,心力衰竭的诊断（一）症状 1.病因或(和)诱因下出现肺循环淤血的临床表现：呼吸困难：劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸困难-端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管粘膜淤血所致)-粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺泡所致)。,2.心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。(心排量减少时常伴有外周阻力增高，故动脉压可正常但脉压减小)3.脏器慢性持续淤血水肿症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀腹痛、夜尿增多或少尿。,(二)体征 1.原有心脏病的体征上出现心脏扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律，P2亢进，两肺底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音。部分病人有交替脉。,2.颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈征+(心源性肝硬化后此征不明显)，低垂部位水肿-胸腹水(胸水：单侧时以右为主，双侧多见，腹水多在晚期出现)，胸左缘-肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。,（三）物理检查心电图、X光胸片、二维及多普勒超声、核数超影及心肌现象、脑钠素、血常规、血生化,心力衰竭诊断标准(Framingham标准),主要标准阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺罗音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高(16cmH2O)。次要标准踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心动过速(120次/分)。主要或次要标准包括：治疗5天以上时间后体重减轻4.5Kg。符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断,2009年ACCF/AHA成人心衰诊断与治疗指南要点(一),1.对于HF患者应通过详细询问病史及以及细致体格检查 明确诱发或加重HF的病因。2.不推荐将心内膜心肌活检作为HF患者的常规检查项目。3.及时对HF患者的心功能进行分级，并规范其日常活动。4.若无禁忌证，应为所有有HF症状且左室射血分数（LVEF）下降的患者使用血管紧张素转换酶抑制（ACEI）。5.对于符合上述条件但不能耐受ACEI的患者推荐使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）替代。6.对于非缺血性扩张型心肌病患者或心肌梗死后40天以上仍有缺血症状、经过长期合理药物治疗后仍LVEF35%、NYHA分级级或级、预期1年存活率较高的患者，可以考虑应用ICD作为心源性猝死的一级预防，以降低死亡率。,2009年ACCF/AHA成人心衰诊断与治疗指南要点(二),7.对于LVEF35%、窦性心律、NYHA分级级或级的HF患者，尽管经过长期合理药物治疗仍存在心脏收缩不同步（以QRS时限0.12s为标准）时，无论是否已接受ICD治疗均可以考虑心脏再同步化(CRT)治疗。有禁忌证者除外。8.对于非洲裔美国人推荐使用肼屈嗪与硝酸酯类联合治疗改善患者预后，中重度HF患者可应用ACEI，受体阻滞剂与利尿剂。9.对于长期维持治疗的HF患者若出现HF症状进行性加重，同时伴有LVEF下降时需入院治疗。特别推荐使用ACEI/ARB及受体阻滞剂，但应除外血流动力学不稳定或有禁忌证的患者。10.HF患者出院时必须注意如下6点：合理饮食；选择最佳出院带药；按时服药（特别是ACEI/ARB、受体阻滞剂应使用足够剂量）；适量运动；定期随访；监测体重；HF症状加重时如何应对等。,HF症状体征,HF诊断流程图,ECG,X-ray或BNP评价心脏疾病,异常,Holter或MRI、核素检查,评价HF病因，诱因，程度和类型,选择治疗,正常不可能HF,正常不可能HF,其他诊断检查如：冠脉造影,心衰诊断内容,有无心衰心功能的判断病因合并的疾病其它,HF鉴别诊断-支气管哮喘,心源性哮喘 支气管哮喘年 龄 多见老年人 多见青少年 病 因 高血压 过敏史 慢性心瓣膜病史等临床表现 发作时必须坐起 发作时不一定强迫坐起 重者肺部有干湿 肺部以哮鸣音为主 性罗音 甚至咳粉红色 咳白粘痰后呼吸困难 泡沫样痰 可缓解,HF鉴别诊断-心包积液、缩窄性心包炎,心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻，可引起肝大、下肢浮肿等表现。应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，UCG可确诊。,HF鉴别诊断-肝硬化腹水伴下肢浮肿,（1）基础心脏病体征可资鉴别。（2）非心源性肝硬化不会出现颈V怒张等上 腔V回流受阻体征。,HF鉴别诊断-水肿鉴别,心源性肾源性肝源性,心衰治疗,2007和2009年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南,心衰治疗总规,目的：改善提高病人生活质量、延长寿命积极治疗原发病(高血压、CHD、DM、心肌病、甲亢心等)常规措施:休息、吸氧和各类危险因素药物治疗：CRT同步治疗（介入）心脏移植手术治疗,CHF药物治疗,改善预后药物改善症状药物两大类,改善预后药物,证据充分的药物：各种ACEI；受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔）已有一定证据的药物：ARB（坎地沙坦、缬沙坦）；醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）有待进一步研究证实的药物：受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔平片）其余的ARB和受体阻滞剂；,改善症状药物,证据充分，可长期应用的药物：利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；地高辛；尚有争议，仅作短期应用的药物正性肌力药物：（1）儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等；（2）磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；扩血管药物：（1）硝酸酯类：硝酸甘油等；（2）硝普钠；（3）二氢吡啶类钙拮抗剂；,受体阻滞剂-降低猝死 不可或缺（一）,该类药不仅能够降低心力衰竭患者的病死率，显著改善预后，还有一个重要和独特的疗效，即可降低猝死率（SCD）适用于NYHA级患者，部分级患者在病情稳定（至少4天未予静脉用药、无液体潴留，且体重恒定）后也可在专科医师指导和密切观察下应用,受体阻滞剂-降低猝死 不可或缺（二）,应从极小剂量起始，以滴定法逐渐加量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。评估受体获得充分抑制、达到最大耐受剂量的指标是：清晨静息心率为5560次/分。该药开始应用前必须确认患者的利尿剂已维持在最合适的剂量，患者体重恒定（干体重）、无液体潴留的征象,受体阻滞剂-降低猝死 不可或缺（三）,应告知患者:(1)症状改善常在治疗 2 3个月后才出现,即使症状不改善,亦能防止疾病的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药。受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者,包括难治性心力衰竭需静脉给药者,受体阻滞剂-降低猝死 不可或缺（四）,受体阻滞剂的禁忌症 1.支气管痉挛性疾病。2.心动过缓(心率 60次/)。3.二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)。有明显液体潴留,需大量利尿者,暂时不能应用。受体阻滞剂的起始和维持治疗 起始治疗前患者已无明显液体潴留,体重恒定,利尿剂已维持在最合适剂量。受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔 12.5/、比索洛尔 1.25/、卡维地洛 3.125,2次/)。每2 4周剂量加倍。达最大耐用受量或目标剂量后长期维持,不按照患者的治疗反应来确定剂量。,ACEI 改善预后 治疗基石（一）,公认为是治疗心力衰竭的基石。几乎所有的大型临床试验均证实，ACEI可降低心力衰竭患者的病死率，改善预后，且在各个亚组（不同年龄，不同程度心力衰竭或NYHA分级、是否合并糖尿病等其他疾病，以及合用其他药物等）分析中，其结果与总体研究结果极其一致。此类药实际上也是历史上证实能降低心力衰竭患者死亡的第一类药物。,ACEI 改善预后 治疗基石（二）,所有心力衰竭患者均必须应用ACEI，只要无禁忌症或不能耐受，且需终身服用。应用从小剂量开始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。在与醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）合用时，ACEI应减量；与受体阻滞剂合用时，ACEI中等剂量即能够发挥良好疗效,ACEI 改善预后 治疗基石（三）,药物起始剂量 目标剂量 卡托普利6.25,3次/25 50,3次/依那普利2.5,1次/10,2次/培哚普利2,1次/4,1次/雷米普利1.25 2 5,1次/2.5 5,2次/苯那普利2.5,1次/5 10,2次/福辛普利10,1次/20 40,1次/西拉普利0.5,1次/1 2.5,1次/赖诺普利2.5,1次/5 20,1次/,ACEI 改善预后 治疗基石（四）,不良反应(1)低血压：很常见,在治疗开始几天或增加剂量时易发生。(2)肾功能恶化：肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于介导的出球小动脉收缩的患者,如心功能级或低钠血症的患者易致肾功能恶化。血清肌酐增高 225.2mol/(3/)应停用抑制剂,ACEI 改善预后 治疗基石（五）,不良反应,(3)高血钾：抑制剂阻止醛固酮合成而减少钾的丢失,心力衰竭患者可能发高钾血症,如血钾 5.5/,应停用抑制剂。(4)咳嗽：抑制剂引起的咳嗽特点为干咳,见于治疗开始的几个月内,要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失,再用干咳重现,高度提示抑制剂是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受,改用受体阻滞剂。(5)血管性水肿：血管性水肿较为罕见(1%),但可出现声带水肿,危险性较大,应予注意。多见于首次用药或治疗最初 24内。,ACEI 改善预后 治疗基石（六）,慎用 或禁用(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高 225.2mol/(3/)。(3)高血钾症(5.5mmol/)。(4)低血压(收缩压 9 0):低血压患者需经其他处理,待血液动力学稳定后再决定是否应用抑制剂。,ARB-冉冉之星 更适高危,ARB可降低心力衰竭患者的病死率和因心力衰竭的住院率，从而改善预后；也能够改善心功能分级和提高生活质量；且对于不能耐受ACEI患者，ARB作为一种合理的替代药物，其疗效和ACEI相仿。适用于不能耐受ACEI的各种心力衰竭患者；常规治疗（包括ACEI）后心力衰竭症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB；心力衰竭的高发危险人群，尤其是伴多重危险因素（如代谢综合征）患者ARB和ACEI一样适用，有助于预防心力衰竭的发生 从小剂量起始，在患者能够耐受的基础上逐步增加至推荐剂量或最大耐受剂量。此类药不良反应少且轻，患者耐受性好，适宜长期维持应用,醛固酮受体拮抗剂-异军突起 疗效肯定(一),醛固酮可促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠滞留，容量负荷增加，以及钾、镁丢失和电解质紊乱；还能激活交感神经系统，使副交感神经系统抑制和压力感受器功能障碍。这一切无疑均会促进心力衰竭的进展和加重心肌重构。在心力衰竭时，醛固酮分泌较正常增加35倍，又由于心力衰竭时肝功能减退，使醛固酮灭活减少，造成体内显著蓄积,醛固酮受体拮抗剂-异军突起 疗效肯定(二),体内醛固酮的产生有3个途径：一是经典的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）；二是经非ACE途径形成血管紧张素（Ang）和Ang，后两者均可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮；三是经由独立存在于心血管系统的醛固酮组织分泌系统，在衰竭的心脏中醛固酮的合成增加，并被激活，这是一种病理生理反应,醛固酮受体拮抗剂-异军突起 疗效肯定(三),适用于中、重度心力衰竭、NYHA心功能级患者，急性心肌梗死后并发的心力衰竭，且LVEF40%的患者亦可应用。一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，减少ACEI剂量，停用钾盐。目前的证据不推荐此类药物用于轻度心力衰竭患者，也不推荐在没有其他利尿剂治疗下单独应用。主要危险是高钾血症和肾功能不全，故患者的血钾低于5.0 mmol/L，血肌酐水平在176.8（女性）221.0 mol/L（男性）（2.02.5 mg/dL）以下，方可应用。国内仅有螺内酯，其起始剂量为10 mg/d，最大剂量为20 mg/d，不推荐用更大的剂量。,利尿剂-消除液体潴留 改善症状,所有心力衰竭患者只要有或曾有过液体潴留证据，均应给予利尿剂，且需最早应用，因其缓解症状最为迅速，数小时或数天内即可发挥作用。首选襻利尿剂，而噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心力衰竭患者。通常从小剂量开始，如氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托拉塞米10 mg/d，逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，而呋塞米剂量不受限制。液体潴留征象消失后，利尿剂应以有效的最小剂量长期维持。每日体重变化是评估利尿剂效果和调整剂量的最可靠指标。长期应用利尿剂应注意电解质紊乱、症状性低血压和肾功能不全等不良反应，尤其在应用较大剂量和联合用药时,地高辛-老药新用 作用确切(一),地高辛是惟一经临床研究证实长期治疗不会增加死亡率的药物。轻中度心力衰竭患者经13个月地高辛治疗，可改善心力衰竭症状和心功能，提高生活质量和运动耐量。新指南中仅推荐应用地高辛，其他洋地黄类药物未被推荐，并非其无效，而是目前尚无证据表明其有效。,地高辛-老药新用 作用确切(二),地高辛适用于已使用ACEI或ARB、受体阻滞剂和利尿剂后仍有症状的心力衰竭患者由于不具有显著降低病死率的作用，应用的主要目的是改善临床状况地高辛不宜早期应用，不宜用于NYHA级患者。一旦应用也不宜轻易停药，因为一些撤药研究表明可造成病情加重。,地高辛-老药新用 作用确切(三),地高辛的用法是维持量疗法（12.5-25mg/d），该方案长期应用是安全的，患者耐受性很好；不良反应仅见于大剂量应用，而在治疗心力衰竭时，地高辛并不需要大剂量 地高辛不能用于窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、受体阻滞剂)合用时,尽管患者常可耐受地高辛治疗,但须谨慎.,地高辛-老药新用 作用确切(四),地高辛的主要不良反应包括:心律失常(期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞).胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)。神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱)。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度 2.0/时,但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象,特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时,可使血清地高辛浓度增加,从而增加洋地黄中毒的发生率,此时地高辛宜减量。,钙拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用要点,由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据,该类药物不宜用于心力衰竭治疗。考虑用药的安全性,即使用于治疗心绞痛或高血压,在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中,只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性,氨氯地平对生存率无不利影响。,CHF药物治疗小结,不同心功能分级心力衰竭患者的治疗 心功能级:控制危险因素;抑制剂。心功能级:抑制剂;利尿剂;受体阻滞剂;地高辛用或不用。心功能级:抑制剂;利尿剂;受体阻滞剂;地高辛。心功能级:抑制剂;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂,病情稳定者,谨慎应用 受体阻滞剂(可在心血管专科医师指导下使用)。,