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目的要求：,一、会阴 1、了解会阴的定义、境界及分区。2、了解会阴的肌肉及筋膜的安排特点。3、了解会阴的血管、神经来源及淋巴回流。4、掌握坐骨肛门窝的境界及阴部内血管、阴部神经及其 分支的行径。5、掌握直肠肛管的形态、位置及临床意义。6、掌握肛门外括约肌的组成、肛门直肠环的组成及其 临床意义。7、了解尿生殖三角的筋膜和肌肉层次,二、臀区1、了解臀区由浅入深的层次结构。2、掌握通过梨状肌上、下孔的血管（臀上动、静脉，臀下动、静脉，阴部内动、静脉）及神经（臀上神经、臀下神经、坐骨神经、股后皮神经、阴部神经）的 局部位置。,概述,利用男女会阴标本结合图谱或模型，辩认下列标志：前方的耻骨联合及其向外延伸的耻骨弓，两侧粗大的坐骨结节，后方正中的尾骨尖，后外侧可见臀大肌后缘。,体表标志,详细内容,一、会阴（一）概念：1、广义的会阴是指盆隔以下封闭骨盆下口的全部软组织。会阴境界呈菱形。耻骨联合下缘为前角，尾骨尖为后角，两侧角为坐骨结节，前外侧边为坐骨之和耻骨下支，后外侧边为骶结节韧带。以两侧坐骨结节连线为界，分为尿生殖区和肛区。,2、狭义的会阴：男性：阴囊根部与肛门之间的软组织。女性：阴道前庭后端与肛门之间的软组织，又称产科会阴。,（二）肛区（肛门三角）1、肛管长约4cm，上续直肠，下端终于肛门。肛管周围有肛门括约肌：（1）肛门内括约肌肛管壁环形平滑肌 增厚形成。（2）肛门外括约肌为横纹肌。分3部分：皮下部位于肛门周围皮下的环行肌 浅部围绕肛门下端的椭圆形肌束，附着于会阴中心腱和尾骨 深部位于浅部上方较厚的环行肌束。,2、坐骨直肠窝（坐骨肛门窝）（1）境界：位于肛管的两侧，为尖向上，底向下的锥形间隙。尖有盆隔下筋膜与闭孔筋膜汇合而成；底为肛门三角的皮肤。内侧壁：肛门外括约肌、盆底肌、盆隔下筋膜；外侧壁：坐骨结节、闭孔内肌及筋膜。,肛直肠环,肛门外括约肌的浅部、深部耻骨直肠肌直肠下段纵行肌肛门内括约肌,坐骨直肠窝向前延伸至肛提肌与尿生殖隔汇合处，形成前隐窝。向后延伸至臀大肌、骶结节韧带与尾骨肌之间，形成后隐窝。窝内有坐骨直肠窝脂体。,（2）内容：1）阴部内动脉：经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，在阴部管内前行。在管内，发出23支肛动脉；出阴部管时分为会阴动脉和 阴茎动脉（阴蒂动脉）。会阴静脉与其伴行。,2）阴部神经：与阴部内动脉伴行。3）阴部管：是阴部内血管和阴部神经传经闭孔筋膜的裂隙，又称Alcock管。,（三）男性尿生殖区1、层次结构（1）皮肤：富含汗腺和皮脂腺。（2）浅筋膜：分浅、深两层。浅层为脂肪层，但脂肪含量很少；深层为膜性层，又称会阴筋膜（Colles筋膜）。会阴浅筋膜与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜及腹前壁 浅筋膜深层Scarpa筋膜）相续。两侧附着于耻骨弓和坐骨结节。此筋膜后缘终止于坐骨结节连线上，并与尿生殖隔上、下筋膜及会阴中心腱相互愈着。,（3）深筋膜：分两层尿生殖隔上筋膜尿生殖隔下筋膜会阴膜两层膜皆呈三角形，几乎呈水平位附着于耻骨弓。后缘终于坐骨结节的连线上，并与会阴浅筋膜一起，三者相互愈着；前缘在耻骨联合下相互愈着、增厚形成会阴横韧带。会阴横韧带与耻骨弓状韧带之间有一裂隙，阴茎（阴蒂）背深静脉穿过。,（4）会阴浅隙（会阴浅袋）：位于会阴浅筋膜与尿生殖隔下筋膜之间。会阴浅隙向前上方开放，与阴囊、阴茎和腹壁相通。浅隙内有：1）阴茎海绵体左、右脚及 坐骨海绵体肌，尿道海绵体球部、球海绵体肌。2）会阴浅横肌：起于坐骨结节内前份，至于会阴中心腱。,3）会阴动脉：分两支，会阴横动脉和阴囊后动脉。4）会阴神经：发出阴囊后神经与阴囊后动脉伴行。肌支支配：会阴浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴深横肌、尿道括约肌、肛门外括约肌、肛提肌。,（5）会阴深隙（会阴深袋）：位于尿生殖隔上、下筋膜之间。为一封闭的间隙。深隙内有：1）会阴深横肌：起于坐骨质内侧面，止于会阴中心腱。2）尿道括约肌：包绕尿道膜部。会阴深横肌和尿道括约肌及覆盖于其上、下面的尿生殖隔上、下筋膜共同构成尿生殖隔。,3）尿道球腺4）阴茎动脉：发出尿道球动脉和尿道动脉，进入尿道海绵体。其主干分为阴茎背动脉和阴茎深动脉，由深隙进入浅隙，进入阴茎背面和阴茎海绵体。5）阴茎背神经：与动脉伴行。,2、阴囊与精索下部：阴囊的层次结构：1）皮肤薄松弛，2）皮下脂肪少，肉膜 含少量平滑肌纤维，形成阴囊中隔。3）精索外筋膜 4）提睾肌 5）精索内筋膜 6）睾丸鞘膜,3、阴茎：层次结构 1）皮肤 2）阴茎浅筋膜 3）阴茎深筋膜 4）白膜,（四）女性尿生殖区1、尿生殖三角：层次结构与男性相似。由会阴浅筋膜、尿生殖隔上、下筋膜，浅、深会阴肌，并形成浅、深两个间隙。女性的两个间隙有尿道和阴道通过，被不完全分开，故无男性尿外渗 那样的临床意义。三角内的血管、神经的来源、形成和分布与男性相似。,2、女性尿道：短而直，开口于阴道前庭。3、女性外生殖器：4、会阴中心腱会阴体,二、臀区（一）浅层结构1、皮肤：厚、富含皮脂腺和汗腺。2、浅筋膜：发达，个体差异大。近髂嵴和 臀下部形成厚的脂肪垫，中部较薄。长期卧床易形成褥疮。1）臀上皮神经：第13腰神经后支的外侧支组成。2）臀下皮神经：发自股后皮神经。3）臀内侧皮神经：第13骶神经后支的外侧支。,（二）深层结构1、深筋膜臀筋膜2、臀肌 1）臀大肌、阔筋膜张肌 臀大肌与坐骨结节之间 臀大肌坐骨囊 臀大肌外下方的腱膜与大转子之间臀大肌转子囊 2）臀中肌、梨状肌、上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌和股方肌。3）臀小肌、闭孔外肌,3、梨状肌上下孔及其穿行结构（1）梨状肌上孔：自外侧向内侧依次是：臀上神经、臀上动脉和 臀上静脉,（2）梨状肌下孔：自外侧向内侧依次是：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内静脉、阴部内动脉和 阴部神经。,（3）坐骨神经与梨状肌的关系,4、穿经坐骨小孔的结构自外侧向内侧依次是：阴部内动脉、阴部内静脉、阴部神经。,操作过程,一、股前区（一）股前区浅层的解剖：1 皮肤切口：（1）从髂前上棘到耻骨结节，沿腹股沟韧带作一斜行切口，此切口内侧端再绕阴囊根部延伸至大腿内侧面。（2）平胫骨粗隆下方处，作一横向切口，切口的内、外两端分别到小腿上端的内、外侧面。（3）从腹股沟韧带中点向下沿大腿前面正中作纵行切口，直到小腿上端的横切口。切皮时，特别是在腹股沟部，注意勿伤皮下神经、血管和淋巴结等。2剥离皮瓣：将大腿前部的皮肤分别向内侧向外侧翻开。,3寻找和观察浅筋膜内结构：（1）大隐静脉：在股骨内侧髁后内缘处，找大隐静脉，向上追踪至隐静脉裂孔处，见其穿筛筋膜入股静脉（暂不解剖），在大隐静脉近端细心寻找在此附近注入大隐静的五条浅静脉：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。前三条浅静脉有同名动脉伴行。若动脉内注有红色颜料，这三条动脉呈红色可提供寻找的方向。在追踪前三条浅静脉和伴行动脉的过程中，可见到沿腹股沟韧带下缘平行排列的腹股沟上浅淋巴结，观察后将其清除。,（2）寻找各皮神经：在髂前上棘下方约510厘米以下，寻找股外侧皮神经穿出点，它是腰丛的分支，再向下修洁追踪。在股前部中线上、中交界处，寻找由股神经发出的股中间皮神经。在大腿内侧中、下13交界处，寻找由股神经发出的股内侧皮神经。4保留浅血管和皮神经，清除浅筋膜，暴露深筋膜。,（二）股前区的深层解剖。1 观察阔筋膜：在大隐静脉注入股静脉处，可见隐静脉裂孔（卵圆窝），窝面上的薄层疏松组织是筛筋膜，窝外侧缘锐利为镰状缘。附于髂嵴前部与胫骨外侧髁之间的阔筋膜显著增厚为髂胫束。纵行切开髂胫束上部，可见夹包在其中的阔筋膜张肌。2 切开并翻转阔筋膜：沿腹股沟韧带下缘切开阔筋膜，至隐静脉裂孔外侧缘折向下绕隐静脉裂孔的下缘横切至股内侧（保留完整的隐静脉裂孔），再向下切至股骨内侧髁，向外经髌骨上缘横切至髂胫束前缘（注意不要切断髂胫束）。,将阔筋膜翻向外侧，显露大腿前、内侧部肌肉。用手沿髂胫束内面向后深入，阻手前进的即为股外侧肌间隔，股内侧肌间隔不必探查。3 解剖股鞘和股管：包绕股血管根部的漏斗形筋膜鞘即股鞘，在股鞘前壁轻轻作三条长约1厘米的纵切口，中间切口可显露股静脉；在股静脉外侧的切口可显露股动脉；在股静脉内侧切口即为一漏斗形小腔称为股管，管内常可见一个淋巴结和少量疏松结缔组织。除去股管内淋巴结，试以小指插入股管向上探查股环境界：外侧界为股静脉，内侧界为腔隙韧带，前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，可用一个游离的骨盆标本，从盆腔内观察股环的境界及其与血管的关系。,4、观察股前群肌：自髂前上棘向内下斜越大腿前面至膝内侧的带状肌为缝匠肌；自髂前下棘纵行向下至髌骨的双羽状肌为股直肌；提起股直肌，可见其深面有股中间肌；位于股中间肌外侧的为股外侧肌；其肌纤维方向是由外上斜向内下；位于股中间肌内侧的是股内侧肌，其纤维方向是由内上斜向外下。四头合成一个腱，包绕髌骨前面和两侧，向下延伸为髌韧带，附于胫骨粗隆。,5 观察股内侧群肌及闭孔神经：股部的最内侧纵列于耻骨与胫骨内侧髁之间的带状肌为股薄肌；股薄肌外侧为长收肌；此肌上窄下宽，肌纤维由内上斜向外下方。在长收肌的外上方有一长方形短肌为耻骨肌，肌纤维由内上斜向外下。在近耻骨处切断长收肌的起始部向外下方翻开，见长收肌的深面有一较小的短收肌和居长、短收肌深面的大收肌。在短收肌和长收肌之间有闭孔神经前支，短收肌与大收肌之间可见闭孔神经后支。,6、观察股三角的境界和内容：检视股三角的境界：上界为腹股沟韧带，内侧界为长收肌内侧缘，外侧界为缝匠肌内侧缘，其尖为内、外侧界的交点。股三角底呈凹形，由内侧向外侧为长收肌，耻骨肌和髂腰肌。股三角内由外侧向内侧依次有股神经、股动脉、股静脉和股管。7、检查收肌管：把缝匠肌向外牵开，可见有光泽的大收肌腱板由股内侧肌架至大收肌，在腱板下部有隐神经和膝降动脉从管内穿出。切开大收肌腱板，检视收肌管的构成和内容。收肌管位于大腿中部，缝匠肌的深面，长约15厘米，断面呈三角形间隙。管的前外侧壁为股内侧肌；后壁为长收肌及大收肌；前内侧壁为缝匠肌及大收肌腱板（自股内侧肌架至大收肌）。,管的上端通股三角尖，下端经收肌腱裂孔通国窝。在收肌管内，前有隐神经，居中为股动脉，后内侧为股静脉。其前内侧壁下部有隐神经和膝降动脉的隐支伴行穿出。8、清理股动脉主干及其分支：在股三角内清理股动脉主干。股动脉上端除发出前已观察的三条浅动脉外主要分支有股深动脉，它在腹股沟韧带下方约4厘米处，起自股动脉的后外侧壁（股深动脉起始部的前面有伴行的股深静脉，可将静脉切除），向下转到股动脉的后方和内侧，进入长收肌的深面。发出旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和三条穿动脉。旋股内侧动脉穿经耻骨肌和髂腰肌之间进入深层；旋股外侧动脉外行至股直肌深方，分为升支和降支。翻开长收肌，寻找三支穿动脉，它们分别在短收肌止点的上方、前方和下方向后穿大收肌至肌后部。,9、检查股神经及其分支：股神经在股三角内分为数支皮支和肌支。最长的一条为隐神经，在股动脉前面入收肌管。二、小腿前外侧区（一）小腿前外侧区的浅层解剖1、切口：（1）从小腿上端前面的横切口向下沿小腿前面正中纵行 切开至内、外踝之间；（2）在内、外踝间的前面作一横切口。2、剥离皮瓣：将小腿前部的皮肤向两侧翻开。,3、寻找和观察浅筋膜内结构：（1）大隐静脉在内踝前方起自足背静脉网，自足背静脉弓的内侧端，经内踝前方沿小腿内侧上行，可见与之伴行的隐神经沿小腿内侧向下经内踝前方至足的内侧缘处。（2）在浅筋膜内寻找皮神经：先在小腿中、下交界处的前外侧面纵切浅筋膜寻找腓浅神经，并向下追踪其分支：足背内侧皮神经和足背中间皮神经。然后在第一跖骨间隙的前部寻找腓深神经的终支。（3）从足背静脉弓内侧端开始，向外侧追踪并修洁足背静脉弓，可见小隐静脉起于该静脉弓的外侧端，追踪至外踝后方，同时在足背外侧缘寻找与小隐静脉伴行的足背外侧皮神经（腓肠神经的终支）。,4保留浅血管和皮神经，清除浅筋膜，暴露深筋膜。（二）小腿前区深层的解剖 1观察深筋膜辨认下列韧带：（1）伸肌上支持带：为踝关节上方小腿前面的深筋膜加厚 的部分。（2）伸肌下支持带：位于踝关节前方，呈横置“Y”字形，外侧束附着于跟骨外侧面的前份，内侧束分为上、下 二支，上支附于内踝，下支附于足内侧缘。（3）腓骨肌上支持带：位于外踝与跟骨外侧面之间的 深筋膜加厚部分。（4）腓骨肌下支持带：位于跟骨外侧面，与伸肌下支持 带的外侧束相接。,2保留上述韧带，清除深筋膜。在不损伤浅层血管神经的前提下，沿伸肌上、下支持带的上下缘轻轻作一横切口，再从胫骨外侧踝向下作一纵切口至上支持带上缘，将深筋膜向两侧翻开。小腿上部深筋膜深面有肌肉附着，分离较困难，可不必完全清除。在足背保留伸肌下支持带，将筋膜其余部分修除。3观察小腿前区的肌肉和血管神经。（1）在小腿上部，贴胫骨外侧面的为胫骨前肌，其外侧是趾长伸肌。在小腿下部上述两肌间有姆长伸肌。分别切断伸肌上、下支持带，检查其深面各骨纤维管中的内容和包在肌腱外面的腱滑膜鞘。切开一个脏滑膜鞘，可见鞘壁内面肌健表面平滑有光泽。,（2）腓深神经在胫骨前肌外缘深面，有进入该肌的分支，检查至其它肌的分支。（3）检查腓骨长短肌的起止。（4）腓浅神经：在腓骨长肌起始部深方，穿该肌再走在腓骨长、短肌之间支配二肌，向下在小腿中、下13交界处穿出深筋膜，立即分为足背内侧及中间皮神经。（5）分离胫骨前肌与趾长伸肌的上端，在两肌间骨间膜的前面剥出：胫前动脉：动脉在胫骨前肌与拇长伸肌间，到达踝关节改叫足背动脉（活体可在足背拇长伸肌外侧摸到它的搏动），一并观察并行的同名静脉。胫前返动脉：胫前动脉穿过骨间膜后立即向上发出。,实习要点,1 试述坐骨神经的体表投影。2 试述腘窝的境界及内容的排列顺序。3 试述小腿后筋膜鞘的构成及其内容。4 试述踝管的构成及内容的前后排列顺序。5 试述胫后动脉、腓动脉的起止和行程。,6、试述股部前骨筋膜鞘的内容。7、试述肌腔隙的境界和内容。8、试述小腿前筋膜鞘的构成及其内容。9、试述血管腔隙的境界和内容。10、试述股鞘的构成和内容。11、试述股管和股环的构成及其临床意义。12、试述收肌管的位置、境界及内容的前后排列顺序。13、试述胫前动脉的起止和行程。,