安徽省护理文书书写规范释义(最新版)余彩霞.ppt

安徽省护理文书书写规范,新规范书写指导原则,摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补、统一留有一定余地专科护理记录单,护士全面减负,把时间还给护士,把护士还给病人,一、新护理文书书写规范背景,二、护理文书的重要性及法律意义,三、护理文书的概念,四、护理文书书写的基本原则,五、护理文书书写的基本要求,六、体温单填画要求,七、医嘱单记录要求,八、病危（病重）患者护理记录要求,九、手术清点记录要求,十一、护理文书书写中存在的问题,十二、规范护理文书的对策,内容结构,十、住院患者护理记录,新护理文书书写规范背景,卫医政发2010 7号文件关于加强临床护理工作的通知,（四）简化护理文书书写，促进护士贴近患者。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估单、围手术期护理记录单、住院患者护理记录单、安全输血护理记录单、手术清点记录和病危、病重患者护理记录等。,新护理文书书写规范背景,卫医政发2010 7号文件关于加强临床护理工作的通知,“14.”取消不必要的护理文书,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。,新护理文书书写规范背景,卫医政发2010 7号文件关于加强临床护理工作的通知,3、卫医政发2010 39号卫生部办公厅关于确定“优质护理服务示范工程”重点联系医院及有关工作的通知：合理简化护理文书书写，推行表格化护理记录。4、卫医政发2010 11号文件 卫生部关于病例书写基本规范的通知。,护理文书的重要性及法律意义,1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；,护理文书的重要性及法律意义,5、护理文书是临床护理、数学、科研的第一手资料；6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医医药管理局联合印发的医疗机构病历管理规定中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）。,护理文书的概念,护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、住院患者护理记录单、危重患者护理记录单、ICU及各类专科护理记录单等。属于可以复制或复印的病历资料，杜绝任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书的资料。,护理文书书写的基本原则,1、符合卫生部、国家中医药管理局下发的病历书写基本规范（试行）及医疗机构病历管理规定的要求；2、符合安徽省分级护理质量标准与实施要求的规定：护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施；3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程；5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；6、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写；,护理文书书写的基本原则,7、护理文书书写的场所和方式：各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记；8、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护理工作模式；9、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；10、健全临床护理文书书写和管理制度；11、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进；,安徽省护理文书书写要求,1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。,安徽省护理文书书写要求,4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。5病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。6护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估单、住院患者护理记录单、围手术期护理记录单、手术清点记录和危重患者护理记录单等。,体温单填画要求,1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院天数、手术或产后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。,体温单填画要求,2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画“/”，再填写“”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/6/l7/2 8/3 9/4(用红墨水笔)。,体温单填画要求,3.在4042所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间（24h制，记录到分钟）及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转出科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。,体温单填画要求,4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am，3Pm，7Pm)；体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5以下，3Am可以不测），至体温降至38.5以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。,体温单填画要求,5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1）体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用“”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。体温不升，低于35者，在35线下用蓝黑笔写“不升”。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7;00，15；00)。临时外出回病房后一定要补测。,体温单填画要求,5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（2）脉搏、心率曲线的绘制：脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以“H外画一圆圈”表示，相邻心率用红线相连。心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。,体温单填画要求,5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（3）呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。,体温单填画要求,6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“lE”表示；“0/E”表示灌肠后未解大便；“4/2E”灌肠两次后排便4次；“1 1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”；不足24小时的，则表示为“1500/C/5h”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。,体温单填画要求,8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重、血压一次，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。血压QD记录在相应上午栏，BID填入上、下午栏。每天三次及以上，在护理记录单上填写。9.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。多种药物过敏时可以跨日横写在相应栏内。10.疼痛评估按要求及时准确评估记录。,体温单填画要求,疼痛评估与记录管理制度,1.疼痛分级：无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10），已列入第五大生命体征。2.疼痛处理：入院后2小时内完成首次评估（部位、时间、性质、程度等）；1-6分要在1小时内报告医生并作相应处理，7分以上，30分钟以内处理，复评以红“O”表示，画在镇痛前的同一纵格内，用红虚线相连，下一次评分与处理前疼痛评分相连。住院病人画到出院为止。3.疼痛记录：无痛（0）、轻度疼痛（1-3）：每天评估1次，15：00画一次；中度疼痛（4-6）每天评估两次，7:00、15:00各画一次，连续3天至1-3分改每天15:00画1次；重度疼痛（7分）：每班评估1次，7：:0、15:00、19:00各画1次，连续3天至1-3分改每天15:00画1次。,疼痛评估与记录管理制度,4.疼痛书写要求：评估后记录在体温单上相应栏内；0-6分不用记录护理记录单，7分和使用麻醉止痛剂的需写护理记录单（评分、部位、性质、程度、治疗和护理措施）；1小时内进行效果评价，观察麻醉止痛剂后的药物不良反应。5.复评时机：癌痛患者静脉用药15分钟、肌肉注射30分钟、口服给药1小时，以后每30分钟评估1次，连续3次3分一下即可。其中1次3分，则重新下一轮评分并绘制。,疼痛评估,疼痛评估,医嘱单记录要求,1医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容（有效时间24小时以上）、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。prn医嘱，24h,不停止一直有效。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容（24小时之内，仅执行一次）、医师签名、执行时间（无特殊用药可以写“续加”）、执行护士签名等。sos医嘱，12h，日间在19:00、夜间在次晨07:00自动失效。在规定时间内未执行，护士在该医嘱执行时间栏内用红笔写“未用”，在执行栏签全名。医嘱不得涂改，需要时医生用“红笔”写“取消”病签名。2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名（蓝黑笔）。输血需双人交叉核对后方可执行，核对人均应在执行栏签名。药物过敏试验，阳性结果用红笔记录为（+）；阴性结果用蓝黑笔记录为（-）。执行栏内签写皮试时间，双人签名。,医嘱单记录要求,3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。4.护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年（卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（征求意见稿）,医嘱单,医嘱单,医嘱单,医嘱单,医嘱单,医嘱单,医嘱单,医嘱单,入院评估单书写要求,除常规打钩部分外，“其他”一栏只要用“/”或填写具体文字，不得再写“无”。“其他”下面不打钩。风险评估分值一律用阿拉伯数字表示，不得用“/”。除8岁儿童外（仅限生活自理能力评估）。饮食栏“正常”“异常”不打钩，在后面具体内容上钩或在其他栏填写具体内容。如“糖尿病饮食，普食”等。每日睡眠时间写范围，如6-8小时。入院宣教栏“其他”，打“/”或写“戒烟限酒，留陪客一人，加强安全防护”等。护理计划及措施栏，尽量横排写，防止措施多写不下。,四合一表评估要求,生活自理能力评估单：60分，需协助完成日常生活，每周评估一次。压疮风险评估单：儿科17分，成人13-17分，每周评估一次。成人12分，每周评估2次（3天评估一次）。新生儿皮肤风险评估表，13分，采取措施，每周评估一次。管道滑脱风险评估单：13分，每周评估一次，时间精确到分钟。有管道相应措施要钩。单纯吸氧可不加评估单，如有其他管道一起，则要评估。所有 管道动态评估一直到“0”分为止。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。发生管道滑脱填写“滑脱单”，并按不良事件上报护理部。坠床、跌倒风险评估单：入院时、转入时、病情发生变化时等环节进行评估。45分，每周评估一次。儿童7分，每周评估一次。病情变化随时评估，达到高危分值，才挂相应警示牌。,住院患者护理记录单,1、分内科、外科产科、儿科、新生儿科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。2、病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求，在本班内评估记录完毕。3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。4、围手术期护理记录单，按规定内容填写。如术前有住院护理记录单，则写上“下转围手术期护理记录单”，页码顺延；围手术单写满直接续记住院护理记录单，无需写“下转”字样。,病危（病重）患者护理记录要求,l.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。2.依据卫生部综合医院分级护理指导原则（试行），医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录。,病危（病重）患者护理记录要求,3.记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重一级护理患者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。患者发生病情变化时，应当及时客观记录。,病危（病重）患者护理记录要求,4.记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、spo2%、静脉置管、管道、晨晚间护理、皮肤、体位、排泄、通知医生、护理指导等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求5.记出入量的内容及要求：（1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。,病危（病重）患者护理记录要求,5.记出入量的内容及要求：（2）记录格式：出入液量具体内容记入相应栏内，如药物不超过5ml（儿科除外）不记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。如“腹腔引流（上/下或左/右）”“胃管引流”“胸腔引流（左/右）”“T管引流”等等。（3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，到签名处，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总计24小时出入量（用双蓝横线，画一条横线下总结，再画一条蓝横线，划到病情变化及护理措施处），并同时转记到体温单上前一日栏内。不足24小时的按实际小时数总结、填写。如：3500ml/c/18h。,病危（病重）患者护理记录要求,6.病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果（异常化验值：影响病人安危、与护理有关、有医嘱处理的，如异常血钾）等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果 病情观察及处理：病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。（病历书写规范2004版）。,手术清点记录要求,l.手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。2.患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。3.手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。,手术清点记录要求,4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。5.巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。,手术清点记录要求,6.术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。7.巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。,各专科危重患者护理记录,1.病危患者护理记录及要求。2.ICU患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。3.CCU危重患者护理单记录及要求。4.NICU危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。5.心脏外科危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。,护理记录注意点,1、首次记录及跨年需写年、月、日、时间，其余只写月、日、时间。2、记录内容左对齐（首行顶格写），签名右对齐，不需上下签名。3、转科记录仅记因什么原因转科，不要重复医生记的阳性体征。4、不记录正常情况，只描写异常情况。,护理记录注意点,5、记录我们所做的，记录我们看到的客观资料及病人主诉，记录要体现连续性。6、接班后首次记录，病情变化随时记录。7、出入量画线仅限表格栏内，在项目栏内写时间和小计和总计。8、原则上生命体征和病情记录在一页纸上。,护理文书书写中存在的问题,1、缺乏连续性、完整性；2、护理记录内容少，削弱其可靠性；3、记录缺乏个性化；4、语言表达不准确，损害护理记录的真实性；5、记录不及时，降低护理记录的准确性。,规范护理文书的对策,1、强化护理人员的法律知识和自我保护意识；2、加强护理人员专业知识的培训；3、认真学习护理文书书写标准，加强对护理人员书写能力的培训，规范护理记录；4、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录质量。,谢 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