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1,心肺疾病的营养治疗,2,慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶性循环。营养不良患者常有免疫功能减退，肺防御功能受损，肺部感染机会增加。晚期营养不良患者可发生心肌细胞萎缩，心血管对活动适应性变化的能力受损。矿物质、电解质与微量营养素缺乏亦可能加重心肺疾病的病情。营养过剩是肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等心血管疾病的常见病因。,营养状况和心肺功能,3,患者的临床状况与胃肠道功能是决定营养治疗方式的主要因素。相当比例COPD继发营养不良的患者经口营养支持是有效的。各种内外科疾病急性期，可能需经肠内置管给予营养，如果胃肠道功能受损，则应予肠外营养。改善营养状况，可能有助于呼吸肌功能恢复，通气量逐渐趋于正常，患者能较快脱离呼吸机。纠治营养不良能够部分改善免疫状况。除营养支持外，锻炼可促进肌肉合成代谢、增强肌力、增加肌肉组织，不仅改善了患者的营养状况，也提高了对运动的耐受力与生命质量，因而是有利的。,营养治疗的原则,4,葡萄糖用量5mg(kgmin)可导致耗氧量与二氧化碳产生增加，呼吸商增大，脂肪生成增多，导致气体交换增加，不利于肺功能不甚稳定的患者。故呼吸衰竭急性加重期，主张采用较低糖脂比配方，碳水化合物的用量应限制在150250gd。COPD缓解期患者可耐受的营养供给总量受到限制。即使没有潜在疾病，过量的葡萄糖摄人也可导致呼吸困难。机械通气与撤机过程中的危重患者，控制葡萄糖用量更为重要。心肺疾病时蛋白质、氨基酸用量至少为1g/(kgd)，过量可致代谢率上升。氨基酸还可提高呼吸肌肌力以及呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，从而有利于疾病治疗，尤其在撤机时。此外，氨基酸配方也很重要。有研究表明，给予危重呼吸道疾病患者大量谷氨酰胺，可保护肺内皮细胞及肠道相关淋巴组织。营养配方应注意水、电解质、矿物质与微量营养素平衡。,营养素的供给,5,慢性心肺疾病患者普遍存在PEM。营养不良又影响了心肺功能和免疫功能，形成恶性循环。合理的营养治疗，维持电解质水平，纠正微量营养素不足，是治疗慢性心肺疾病患者不可或缺的一部分。,小结,常见疾病举例,HypertensionHyperlipidemia and HyperlipoproteinemiaCoronary heart disease,CHDChronic obstructive pulmonary disease,COPDAcute respiratory distress syndrome,ARDS,7,肾脏疾病的营养治疗,排泄代谢产物调节体液、电解质、酸碱平衡和稳定渗透压内分泌功能,肾脏的功能,9,肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，对人体代谢过程造成不同程度影响。尽管各种类型肾衰竭患者存在不同的代谢(和营养需要)改变，但也存在一些共同点。患者的能量代谢与肾功能损伤程度相关性不大，但受并发症的影响较大。不同类型肾衰竭患者具有不同的、有时甚至是相反的营养治疗目的、营养素需要量和配方组成。,肾脏疾病的病理生理,10,稳定的慢性肾衰竭患者接受肾脏替代疗法的患者急性肾衰竭的患者,肾病患者的营养治疗要点,11,代谢情况没有并发症和代偿性代谢性酸中毒的患者，通常不会出现分解代谢。存在代谢性酸中毒等并发症、食欲减退、经口摄入不足、胃肠道不良反应，及潜在疾病的饮食限制的患者具有高度营养不良风险。营养治疗目的在肾脏疾病早期维持最佳的营养状态，防止营养不良发生，减少或控制内生水蓄积，治疗高脂血症以预防心血管疾病，治疗VD缺乏症和甲旁亢以防止骨病，最终延缓肾功能损害。注意：CRF患者存在摄人过量所致毒性反应和摄入不足所致营养不良之间的复杂平衡关系。,无分解代谢的稳定期慢性肾衰竭患者,12,注意蛋白质、磷、钾、双糖和活性VD制剂摄入。蛋白质摄入量最有争议，低于每日0.69gkg，需补充必需氨基酸和酮体。每个患者的电解质限制不同，注意补充碳酸氢盐。急性期患者可能考虑肠外和肠内营养治疗。,接受血液透析或腹膜透析的稳定期CRF患者,稳定期CRF患者行血透和腹透治疗时主要营养素需要量,14,肾脏替代疗法会引起多种代谢不良反应，包括营养底物(如氨基酸和水溶性维生素)丢失和全身性不良反应(如蛋白质分解，生物不相容所致脂质过氧化增加)。持续肾脏替代疗法(CRRT)已成为急性肾衰竭(ARF)患者的标准治疗方案，但CRRT和高输液量会引起某些代谢不良反应。,肾脏替代疗法的代谢和营养结果,15,患者通常存在营养不良或营养不良风险，营养状况与并发症发生率及死亡率密切相关。长期HD患者处于分解代谢，每次透析氨基酸丢失量达1012 g。尽管CAPD可补充125g葡萄糖，却伴随89 g蛋白质的丢失。摄入过少是这类患者常见的营养问题。营养治疗目的在于预防或治疗营养不良，减少体内液体、代谢产物、钾和磷蓄积，防止尿毒症相关并发症发生(如心血管疾病、骨骼疾病等)，特别注意钾、磷和液量。饮食治疗应摄入足够能量和蛋白质以及维生素(包括活性VD，)，必须减少钾和磷摄入，急性期患者需要PN和EN。透析期间采用改善营养状况的一般措施效果不佳时，需要进行PN治疗，推荐采用“全合一”配方，以避免单一营养素输注。营养液应在透析期间输注。,长期肾脏替代疗法的患者,16,ARF患者营养治疗的目的不是缓解尿毒症和阻止肾脏疾病进展(如CRF)，而是促进机体伤口愈合、免疫功能和其他功能恢复。多数情况下，急性肾衰竭患者的营养索需要量超过慢性肾衰竭稳定期患者的最低推荐量，也超过正常人群每日膳食推荐量。大多数ARF患者会出现并发症，如败血症、创伤或多器官功能衰竭。短期内肾脏分泌功能急剧丧失，不但影响水、电解质和酸碱平衡，且可导致蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂类代谢紊乱，引起促炎症反应。原发肾病类型、严重感染、器官衰竭等并发症、肾脏替代疗法等都是导致体内代谢变化的原因，也是决定ARF患者最适营养索摄人量的主要因素，而肾功能损害程度对营养素需要量的影响不大。多种影响因素存在使ARF患者的营养素需要量个体差异很大。,急性分解代谢特征的ARF和行HD/CAPD治疗患者,17,ARF的能量和蛋白质供给,能量代谢与需求取决于原发肾病类型及并发症，而不是ARF本身。通常情况下，ARF患者能量需要量不超过l05-126kJ(2530kcal)/(kgd)，即使是并发败血症或MODS的患者也如此。过度营养引发不良反应和并发症已逐渐被认识，故能量摄人不应超过实际消耗量。ARF以大量蛋白质分解代谢为特征(每日可达1.3-1.89kg)，继而刺激肝脏糖异生和尿氮生成并促进蛋白质合成。机体对氨基酸的利用也发生改变，酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸和丝氨酸等成为肾衰竭患者条件必需氨基酸。非肾脏替代疗法患者的蛋白质氨基酸需要量为每日0.8-1.29/kg，血液透析或CRRT患者可增加到每日1.2-1.59/kg。,18,很多ARF患者并发高糖血症，主要原因是胰岛素抵抗。此时血浆胰岛素浓度持续升高，但促葡萄糖转运能力下降50；以氨基酸为主的肝脏糖异生加速，输注外源性葡萄糖只能减少但不能完全抑制糖异生。ARF患者胰岛素代谢也存在异常。虽然葡萄糖是很重要的能量底物，但摄入量不能超过469/(kgd)，过量葡萄糖摄入可引起不良反应，应尽可能维持正常血糖水平。如有可能应采取葡萄糖和脂肪联合供能。ARF患者脂肪分解能力受损，TG含量增加，HDL浓度降低，对外源性脂肪乳剂廓清延迟，清除率约降低50。调整脂肪乳剂输注剂量与速度，可适应患者脂肪廓清能力，1g/(kgd)的使用剂量一般不会引起血浆TG水平升高。,ARF的糖和脂肪供给,19,ARF水溶性维生素需要量增加，肾脏替代疗法会引起这些营养素丢失。脂溶性维生素除维K外，在肾脏替代治疗过程中通常不会丢失。微量元素如硒、锌或铁在血透或CRRT过程中的丢失也易被忽视，导致血浆浓度降低。一些微量营养素如VA、VC、VE是机体抗氧化系统的组成部分，缺乏会导致机体免疫活性受损，引起或加重危重患者的组织损伤。ARF患者本身以及在病程中对电解质的需要量有很大差异，应根据不同患者每日不同的病情决定。大部分患者会出现低钾、低磷血症，通常发生在营养支持过程中或CRRT时给予低含量的电解质溶液。,ARF的微量营养素和电解质的供给,20,尽管还不清楚肾脏疾病如何影响胃肠道功能，肠内营养治疗已经成为肾衰竭患者的主要营养支持方法。肠内营养配方可分为以下3大类：针对CRF患者的(半)要素膳(已经不再采用)。商品化的标准整蛋白制剂，用于非尿毒症患者和ARF患者(可能引起高钾血症)。“肾病”专用整蛋白制剂(商品化配方)：低蛋白质和电解质(钾、磷)配方，适合CRF患者(非肾脏替代疗法者)；蛋白质含量不变，电解质含量减少，并添加某些物质，适用于肾脏替代疗法的患者及ARF患者。,肾病患者的肠内营养治疗,21,纯必需氨基酸配方目前已不再用于ARF患者，取而代之的是平衡氨基酸或适应肾衰竭代谢改变的专用配方，后者中部分产品含酪氨酸双肽。纯LCT或LCTMCT混合脂肪乳剂对肾病患者都是安全的，应根据患者脂肪清除能力调整输注量，监测血浆TG浓度。“全合一”是标准输注方法。胰岛素可与“全合一”混合输注或单独输注。非尿毒症患者营养支持并发症与肾衰患者相似，但后者存在胃肠道功能损害，对容量负荷和电解质耐受性降低，各种营养素的利用改变使代谢性并发症发生率增加，需严密监测。营养治疗开始时需少量低速，逐渐增加，以确保营养素利用，将代谢性并发症发生率减至最低。,肾病患者的肠外营养治疗,22,肾衰竭患者营养治疗的目的取决于肾脏损伤的类型和严重程度、营养不良程度和相关疾病。无并发症的慢性肾功能不全患者，是高危营养不良人群，与尿毒症相关因素、代谢性酸中毒、食欲减退和尿毒症引起的胃肠道不良反应等有关。营养治疗的主要目的在于预防营养不良，减少或控制代谢产物蓄积，防止骨骼和心血管疾病的发生，并阻止肾功能进一步衰退。肾脏替代疗法会导致营养素丢失，如氨基酸和水溶性维生素，而且还会促进蛋白质分解。所以，应保证充足能量、蛋白质和维生素的摄入。,小结（一）,23,小结（二）,并发急性分解代谢疾病的肾功能不全患者和(或)急性肾衰患者，营养治疗目的为增强免疫力、促进伤口愈合和功能恢复。大多临床情况下，所需营养素量超过CRF患者稳定期或正常人的最低推荐量。对他们来说，强化营养支持和肾脏替代疗法是必需的，以阻止潜在代谢产物和毒性产物蓄积。肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，或多或少会影响机体的各类代谢，没有一种疾病像肾衰竭那样，在营养治疗时，可能的毒性作用与发生营养不良之间仅一步之遥。,24,常见疾病临床营养治疗举例,Acute glomerulo nephritisChronic glomerulo nephritisNephrotic symdromeChronic renal failure,25,危重患者和败血症的营养治疗,26,创伤、应激与危重患者的代谢反应很难完全逆转，为了满足能量和营养素需要，机体不得不消耗体内的能量和营养储备。这一过程是维持生命所必须，但因此导致了肌肉蛋白甚至皮肤蛋白的损失，只有在感染、炎症等原发疾病好转的情况下，这些反应才会缓解。合理的营养治疗可减少蛋白质能量负平衡，实现部分代偿，但无法完全逆转肌肉蛋白的丢失。一些特殊物质可能有助于缓解代谢变化程度，改善预后。,概述,27,营养治疗的目的,避免饥饿，尽量减少蛋白质-能量负平衡和肌肉消耗。维持组织功能，尤其是肝脏、免疫系统、骨骼肌与呼吸肌功能。有利于加强性治疗后的恢复。大量资料证明，一些特殊物质对应激期代谢变化与器官功能有调节作用。,营养治疗不可能扭转病情，但却是危重症综合治疗中的重要部分。其主要目的为：,28,营养治疗的途径,营养治疗包括肠内途径和与肠外途径两种。常用的肠内途径有经鼻胃管、鼻空肠管或胃造瘘、空肠造瘘等。肠外途径包括经中心静脉置管、经周围静脉输注、经外周中心静脉置管（PICC）,肠内营养途径及营养制剂选择,鼻胃管 整蛋白型制剂、整蛋白膳食 鼻十二指肠、空肠管 肽类、氨基酸型制剂,胃造瘘、PEG 整蛋白型制剂、整蛋白膳食 空肠造瘘、PEJ 肽类、氨基酸型制剂,锁骨下静脉,颈外、颈内静脉,股静脉,PICC,31,肠内营养具有维持肠道吸收功能、免疫功能和屏障功能的重要作用，费用经济。只要肠内途径能够满足患者能量需要，至少是部分满足，就有助于改善临床转归。应用越早，加强性治疗时间就越短，预后越好。肠内营养往往不能满足危重患者的能量和蛋白质需求。其次，危重患者内脏血流量下降时，肠内营养可增加近端肠段血供，使远端肠段血供相应减少，出现缺氧、肠动力下降、黏膜损伤等。再者，肠内营养增加了反流与吸入的发生。胃肠道功能受损的患者，需接受肠外营养，直至肠功能恢复。选择适当的营养制剂与输注途径同样重要，含谷氨酰胺等特殊营养物质有益于治疗。,肠内、肠外营养比较,32,过去为了逆转分解代谢，促进正氮平衡，通常根据败血症与危重患者高分解与高代谢率的特点，供给较高的剂量。能量代谢测定(间接能量测定或双标水测定法)结果显示：现代医疗技术大大降低了这类患者的能量消耗，即使患者处于危重期和应激期。更多研究显示：当能量摄入超过需要量时，反而会导致能量消耗增加(TEN)，对心肺功能受损的危重患者尤其有害。TEN主要与能量摄入量、产热物质的种类有关。危重患者和败血症患者的能量摄人一般不高于147 kJ/(kgd)，过量反而增加机体的能量消耗、增加C02生成和通气负担，并可能诱发脂肪肝、肝功能损伤、胆汁淤积性黄疸。,能量供给的问题,33,葡萄糖是最主要的供能物质，可直接被几乎所有人体细胞利用。作为应激期患者的能量来源，可改善蛋白质合成。败血症和危重患者常有葡萄糖耐量下降。体内葡萄糖循环增加、脂肪和肌肉组织的胰岛素抵抗均可导致高糖血症，进而增加感染风险，影响预后。应激状态下，葡萄糖直接氧化速率下降。超过氧化水平的葡萄糖用量只能用于合成脂肪，结果导致脂肪肝。葡萄糖所致C02生成增加可引发呼吸问题，葡萄糖诱导产生的额外物质循环也使能量消耗增加。,葡萄糖供给的问题,34,应激期患者仍需补充适量的葡萄糖，因为机体某些器官只能利用葡萄糖作为能量来源。中枢神经系统每日需要消耗l20150g葡萄糖(占机体总能耗的25)。肾脏、血细胞、淋巴组织、骨髓和伤口组织则消耗另外的40g。且事实上，这些组织器官的葡萄糖需要量每日超过100g，其中部分被转化为乳酸，经Coli循环转运入肝脏。一个成年重症患者，如果体重下降，而CNS无明显改变，则GS摄入不应少于160220gd。,危重患者葡萄糖的供给量,35,脂肪是危重症患者营养治疗必不可少的部分，肝细胞、心肌细胞和骨骼肌细胞均以脂肪酸作为首要能量来源。传统脂肪乳剂由大豆油制成，含过多的多不饱和脂肪酸(55为亚麻酸)，但缺乏VE，可致过氧化代谢产物增加，抑制机体免疫防御机制，使系统性炎症反应加强。MCTLCT脂肪乳剂可抑制这一反应，MCT不参与合成前列腺素，且分解迅速，可促进酮体合成。橄榄油制成的脂肪乳剂，-6脂肪酸含量较少，且主要成分是油酸，不是合成前列腺素的前体。新方法是在普通脂肪乳剂中添加-3多不饱和脂肪酸(EPA，DHA)，调节-3-6脂肪酸比例。-3脂肪酸能抑制促炎性的类花生酸类物质的合成，降低促炎细胞因子浓度，改善慢性疾病期及术后应激期炎性程度，增强免疫反应。,脂肪,36,尽管有适量的非蛋白质能量摄入，严重应激状态下蛋白质分解程度仍高于合成。严重应激或败血症患者中，蛋白质降解产生的氨基酸一部分用于蛋白质再合成，另一部分不可避免地进一步分解成尿素，经尿液排出。肌肉组织只能氧化利用BCAA，淋巴组织、肝、脾则以GLN为主要能量来源，其代谢产物丙氨酸在肝脏转化为葡萄糖。计算总能量时必须将氨基酸包括在内。应激患者的氨基酸用量应增至1.5g/(kgd)，此时热氮比相应降低。有人推荐使用含BCAA的氨基酸溶液，但其对危重患者的作用并未明确。每日20gGLN(双肽形式)可能改善重症患者预后。,氨基酸,37,败血症等危重患者体内维生素和微量元素水平下降，有必要额外补充微量营养素，尤抗氧化营养素。维生素是否能改善炎性反应，提高免疫功能，进而影响重症患者的临床转归，目前缺乏证据。PN治疗患者的维生素和微量元素需要量可能需要加倍，但迄今无额外补充微量营养素的标准。现阶段的推荐剂量主要来源于普通人群的研究。重度肝、肾衰竭患者需根据病情作相应调整，避免由于胆管和尿道分泌功能损伤而导致的微量元素过量沉积，引起毒性反应。,维生素和微量元素,38,只有治疗原发疾病，才能根本逆转创伤时的分解状态营养支持只能改善饥饿，使组织消耗降至最低，进而维持组织功能，达到最佳恢复。肠内营养有益于肠道与免疫功能，营养支持应至少部分经肠道供给，且越早越好。只有在胃肠道功能不良时，才予以肠外营养。用量不当的营养支持反而有潜在危害。,小结,39,谢谢！,
