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随着2型糖尿病的进展，需要适时起始和优化胰岛素治疗,Beta细胞功能,时间(年),诊断,胰岛素起始治疗,胰岛素强化治疗,生活方式+OADs,优化和强化治疗,尽管胰岛素治疗有效且被指南推荐使用，但起始胰岛素治疗仍有延迟,Khunti et al.Diabetes Obes Metab 2012;14(7):65461.,平均 HbA1c 为 8.9%在起始基础胰岛素治疗前患者接受OAD治疗 8.7 6.7年患者在OAD治疗期间血糖控制不佳持续很长时间,我国胰岛素治疗患者的血糖控制水平仍不尽人意,Linong Ji,et al.Chin J Diabetes Mellius,2012,4(7):397-401.,中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目,417家中心，52649例采用口服药联合胰岛素治疗的调研人群,胰岛素治疗的安全性已引起人们的关注,Budnitz DS,et al.N Engl J Med 2011;365(21):2002-12.,胰岛素是最常见的与急诊住院相关的药物之一,患者和医生对起始和维持胰岛素治疗仍存在许多顾虑,Peyrot M,et al.Diabet Med.2012;29(5):6829.,GAPP 调查：全球患者和医生对胰岛素治疗的态度,临床使用中需要关注哪些问题，来减少医生和患者的顾虑，更好的发挥胰岛素的疗效呢？,胰岛素治疗需要关注的问题,胰岛素治疗,体重增加,依从性差,PK/PD变异性，低血糖,血糖控制不佳，并发症风险增加,特殊人群的使用限制,问题#1：PK/PD变异性，低血糖,胰岛素治疗,PK/PD变异性，低血糖,关注胰岛素治疗的安全性,Wang C,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2012;76(6):810815.,随着NGT进展为T2DM，血糖变异性也逐渐增加：与NGT人群相比，IGR和T2DM患者日内血糖波动更显著 T2DM患者日间血糖波动更高,随着患者糖耐量异常的进展，日内和日间血糖变异性更加明显,MBG,平均血糖；SDBG，MBG标准差；LAGE，最大血糖波动幅度；MAGE，平均血糖波动幅度；MODD，日间血糖平均绝对差。*IGR组与NGT组相比，p0.05 T2DM组与NGT组相比，p0.05 T2DM组与IGR组相比，p0.05,钳夹实验显示注射NPH患者个体间和个体内的血糖变异性,Heise T,et al.Diabetes 2004;53(6):161420.,NPH治疗会进一步增加患者血糖波动和变异性,NPH注射剂量：0.4 U/kg,血糖波动与并发症的发生风险相关,Monnier L,et al.J Diabetes Sci Technol 2008;2(6):1094100.,血糖波动及变异增加低血糖的发生风险,T2DM，n=2343平均HbA1c 8.9%，平均糖尿病病程9.5年患者进行自我血糖监测,Qu Y,et al.Diabetes Technol Ther.2012;14(11):1008-12.,医生对发生过低血糖患者的建议,发生低血糖后患者采取的措施,低血糖影响患者的糖尿病管理,患者比例（%）,Tahrani et al.Diabetologia 2012;55(suppl 1):SS21(Abstract 38-OR),发生夜间低血糖之后,(n=3042),(n=1653),低血糖增加住院患者的死亡率,Garg R,et al.Diabetes Care.2013,36(5):1107-10,回顾性队列研究，研究资料来自2008年4月1日至2010年11月30日期间住院患者。,发生低血糖患者的 死亡率是未发生 低血糖患者的9倍,P0.0001,问题#2：体重增加,胰岛素治疗,体重增加,关注胰岛素治疗的安全性,人胰岛素单纯饮食控制氯磺丙脲格列本脲二甲双胍,平均体重变化（kg）,UKPDS研究中，采用各种方案治疗的患者体重均有所增加,Fritsche Haring.Jnt J Obes Relat Metab Disord 2004;28(suppl 2):S41-6.UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.(UKPDS 34).Lancet 998,352:854-863.,FPG控制目标：15 mmol/L,糖尿病患者经传统治疗后体重都会有所增加,随机后年份,胰岛素是促合成激素，通常会引起体重增加体重增加引起的恶性循环可能导致糖尿病病情加重1CVD等并发症的风险随着体重增加而增加2,胰岛素治疗引起的体重增加,糖尿病体重增加的恶性循环,Rojas et al.Nutrition and Diabetes 2011;1:e10 Purnell et al.JAMA 1998;280:140146,在 DAWN研究中（n=5088），一半的患者担心体重增加，四分之一的患者表示非常担心,DAWN研究：患者对体重增加的看法,非常担心体重增加与不良结局相关,33%的患者诊断糖尿病时有负罪感*,51%的患者对于起始胰岛素治疗感到焦虑*,*与不担心体重的患者相比，p0.001Peyrot et al.Current Med Res and Opin 2009;25(8):1985-1993.,36%的患者担心低血糖风险*,Whitlock G,et al,Lancet.2009;373(9669):1083-96,随着BMI的增加，缺血性心脏病及中风相关死亡的风险增加,缺血性心脏病,中风,20.0,25.0,30.0,35.0,40.0,BMI(kg/m2),n=894,576,BMI与缺血性心脏病相关死亡间具有显著的对数线性相关关系。在25-50 kg/m2范围内，BMI每增加5个单位，中风相关死亡风险增加40%。,问题#3：依从性差,胰岛素治疗,依从性差,关注胰岛素治疗的安全性,2/3 采用胰岛素治疗的患者治疗依从性差,依从性良好,依从性较差,33%的患者,67%的患者,患者数,依从性水平(按处方用药的百分比),根据WHOAdherence to long-term therapies:evidence for action标准将按处方用药比例大于80%作为良好依从性的临界点。Donnelly LA,et al.QJM.2007;100(6):345-50.,n=1099,GAPP2 研究:51%的患者担心低血糖而故意减少基础胰岛素剂量,Brod M,et al.Curr Med Res Opin.2012;28(12):1933-46.,减少基础胰岛素剂量（n=364）,Polonsky et al.Diabetes Care 1994;17:117885,刻意漏打胰岛素患者的比例%,患者为避免体重增加而故意漏打胰岛素,40,胰岛素治疗依从性差，导致血糖控制不佳，死亡率显著增加,Donnelly LA,et al.QJM.2007;100(6):345-50.Currie et al.Diabetes Care 2012;35:16,*#,根据WHOAdherence to long-term therapies:evidence for action标准将按处方用药比例大于80%作为良好依从性的临界点。,问题#4：特殊人群的使用限制,胰岛素治疗,特殊人群的使用限制,关注胰岛素治疗的安全性,儿童糖尿病已成为全球健康问题目前血糖控制不佳,HbA1c(%),1.IDF DIABETES ATLAS Sixth edition.2.Craig ME,et al.J Diab Complic.2007;21:280-7.,儿童1型糖尿病在全球的发病率1,0-14 岁1型糖尿病发病率(每 100,000 儿童患者年)1,糖尿病儿童的血糖控制不佳2,(n=2312),IDF/ISPAD 2011年儿童青少年糖尿病指南,权威指南强调：要规范化、个体化管理儿童青少年糖尿病患者,应进一步加强规范化诊疗，实现灵活、安全达标！,2011年IDF/ISPAD儿童和青少年糖尿病指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿,由于儿童患者胰岛残余细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。,中国2型糖尿病防治指南,儿童糖尿病的特点使得患儿对于胰岛素的要求更高,更长的夜间睡眠不可预知的行为不可预知的饮食习惯对低血糖的感知较差更高的胰岛素敏感性,患者特点：,对胰岛素的要求：灵活有效安全,执行新的诊断标准，妊娠糖尿病患病率不断增加,杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581Zhu WW,Yang HX,et al.Diabetes Care.2013;36(3):586-90.,为了减少不良结局，对妊娠合并糖尿病的管理需求不断增加,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 2013年5月第二版，p101-114Dabelea D.Diabetes Care.2007;30(Suppl 2):s169-s174,妊娠合并糖尿病的近期影响,CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病,杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4:697-699,妊娠期间的胰岛素治疗力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌,妊娠期间胰岛素治疗的需求：要针对妊娠期血糖特点更少发生低血糖适合妊娠期不规律饮食特点,理想胰岛素：有效安全方便,如何解决这些问题，安全、有效的进行胰岛素治疗？,胰岛素治疗,体重增加,依从性差,PK/PD变异性，低血糖,血糖控制不佳，并发症风险增加,特殊人群的 使用限制,胰岛素类似物第3代胰岛素制剂满足糖尿病治疗中的需求,1.中国2型糖尿病防治指南2011年.2.中国2型糖尿病防治指南(科普版),2009年版.,1.门冬胰岛素产品说明书2.地特胰岛素产品说明书,门冬胰岛素和地特胰岛素治疗：分别满足患者对餐时和基础胰岛素的需求,基础-餐时方案作用模式图,权威指南强调：基础-餐时胰岛素方案更为灵活、精细,基础-餐时胰岛素方案可以提供最精细、最灵活的基础-餐时 胰岛素覆盖,基础-餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量,2012 ADA/EASD声明,2011 AACE指南,Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2011;Suppl 2:1-53.,门冬胰岛素、地特胰岛素：胰岛素治疗的安心之选,解决#1：PK/PD变异性低，减少低血糖,胰岛素治疗,PK/PD变异性，低血糖,门冬胰岛素控制血糖波动优于人胰岛素,血浆血糖(mmol/l),Home PD et al.Diabetes Care 1998,21(11);1904-09.,多中心、随机、双盲、交叉研究，纳入90例男性1型糖尿病患者,钳夹实验显示：基础胰岛素中，地特胰岛素的个体内变异性最小,Heise T,et al.Diabetes 2004;53(6):161420.,随机 T1DM,NPH x 4n=17,甘精胰岛素 x 4n=16,地特胰岛素 x 4n=18,试验设计：,HypoAna研究：门冬胰岛素+地特胰岛素治疗T1DM患者，低血糖显著降低,Agesen et al.Diabetologia.2013 Sep;56 Suppl 1:S239.Pedersen-Bjergaard et al.Diabetologia.2013 Sep;56 Suppl 1:S84.,入组标准：反复发生低血糖的T1DM，n=159，丹麦病程5 年且在过去一年发生过2次或以上重度低血糖HbA1c:8.0%研究设计：随机分为2组：分别接受门冬胰岛素+地特胰岛素或人胰岛素+NPH治疗12个月12个月后交叉治疗,胰岛素短期强化治疗：门冬胰岛素+地特胰岛素治疗中国患者，血糖谱更好,患者自测血糖（mmol/L）,郭晓蕙等.中国糖尿病杂志,2014,22(1):37-41.,58例T2DM住院患者，随机接受门冬胰岛素+地特胰岛素或人胰岛素治疗2周,NPH+短效人胰岛素(2周),门冬胰岛素+地特胰岛素(基线),NPH+短效人胰岛素(基线),门冬胰岛素+地特胰岛素(2周),胰岛素短期强化治疗：门冬胰岛素+地特胰岛素治疗中国患者，低血糖更少,P=0.0056,P=0.0263,*因夜间低血糖与轻度低血糖发生率低，未能进行相应的统计学分析,58例T2DM住院患者，随机接受门冬胰岛素联合地特胰岛素或人胰岛素治疗2周,门冬胰岛素+地特胰岛素,NPH+短效人胰岛素,低血糖发生率（次/患者/年）,郭晓蕙等.中国糖尿病杂志,2014,22(1):37-41.,解决#2：减少体重增加,胰岛素治疗,体重增加,门冬胰岛素、地特胰岛素：胰岛素治疗的安心之选,RCT研究：地特胰岛素在改善HbA1c的同时，显著减少体重增加,Philis-Tsimikas et al.Clin Ther 2006;28:156981;Hermansen et al.Diabetes Care 2006;29:126974;Riddle et al.Diabetes Care 2003;26:30806;Rosenstock et al.Diabetologia 2008;51:40816,体重增加（kg）,改善HbA1c(%),基础-OAD治疗研究,地特胰岛素NPH甘精胰岛素,大型观察性研究：地特胰岛素的体重优势随BMI增加而增加,*P0.001；ns=not significant,BMI 分级(kg/m2),平均体重变化(kg),Pan CY et al.Chin J Intern Med.2013,52(1):11-15Philip Home,et al.73rd ADA.Poster 963,ns,BMI 分级(kg/m2),平均体重变化(kg),25.0,25.0-29.9,30.0-34.9,35.0,1.0,-0.3,-1.4,-2.2,SOLVETM,A1chieve,基础-餐时强化治疗：地特胰岛素与其他基础胰岛素相比，显著减少体重增加,体重增加（kg）,地特胰岛素,甘精胰岛素,门冬胰岛素、地特胰岛素：胰岛素治疗的安心之选,解决#3：使用灵活，提高依从性,胰岛素治疗,依从性差,门冬胰岛素餐时注射，灵活方便,Brunner GA.Diabete Med 2000.17(5):371-375,地特胰岛素 早上注射与晚上注射相比：血糖谱、体重变化以及低血糖发生率均相当,Philis-Tsimikas A,et al.Clin Ther 2006;28(10):156981.,NS,差异无显著性,地特胰岛素 am 20周地特胰岛素 pm 20周,门冬胰岛素、地特胰岛素：胰岛素治疗的安心之选,解决#4：广泛的适用人群,胰岛素治疗,特殊人群 使用限制,门冬胰岛素与地特胰岛素：广泛的适用人群验证其卓越的安全性及有效性,门冬胰岛素产品说明书地特胰岛素产品说明书,6-17岁T1DM患者：门冬胰岛素+地特胰岛素有效控制HbA1c,一项随机、开放、多中心、平行组研究，比较门冬胰岛素+地特胰岛素、门冬胰岛素+NPH在6-17岁儿童和青少年1型糖尿病患者中应用的有效性和安全性,Robertson KJ,et al.Diabet.Med.2007;24:2734.,门冬胰岛素+地特胰岛素,门冬胰岛素+NPH,6-17岁T1DM患者：门冬胰岛素+地特胰岛素FPG控制更好，低血糖发生风险更低,Robertson KJ,et al.Diabet.Med.2007;24:2734.,FPG(mmol/l),P=0.022,门冬胰岛素+地特胰岛素组夜间低血糖发生风险,P=0.041,26%,一项随机、开放、多中心、平行组研究，比较门冬胰岛素+地特胰岛素、门冬胰岛素+NPH在6-17岁儿童和青少年1型糖尿病患者中应用的有效性和安全性,糖尿病妊娠患者：门冬胰岛素+地特胰岛素治疗更多患者HbA1c6.0%，更好降低空腹血糖,310例1型糖尿病妊娠患者，门冬胰岛素+地特胰岛素组152例;门冬胰岛素+NPH组158例,Mathiesen ER,et al.Diabetes Care.2012;35(10):2012-7.,糖尿病妊娠患者：门冬胰岛素+地特胰岛素低血糖发生率低,P=NS,Mathiesen ER,et al.Diabetes Care.2012;35(10):2012-7.,310例1型糖尿病妊娠患者，门冬胰岛素+地特胰岛素组152例;门冬胰岛素+NPH组158例,糖尿病妊娠患者：门冬胰岛素+地特胰岛素有效改善胎儿结局,2,46,20,1,54,27,0,10,20,30,40,50,60,SGA,LGA,早产,比例(%),310例1型糖尿病妊娠患者，门冬胰岛素+地特胰岛素组152例;门冬胰岛素+NPH组158例,Mathiesen.Presented at The 6th international symposium on Diabetes and Pregnancy,Salzburg March 2011,小结,门冬胰岛素与 地特胰岛素治疗,减少体重增加,使用灵活，提高依从性,PK/PD变异性低，减少低血糖,有效控制血糖同时，保证治疗的安全性,可用于儿童及妊娠患者,Thank You!,