最新：腹水查因的临床诊断思路文档资料.ppt
Why?,由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。,腹水定义,腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。（生理状态下，腹腔液50ml),腹水原因,其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等,腹水症状(一）,1.腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。2.腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛；癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重；脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。,3.原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶病质和腹水增长迅速等表现；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难。,腹水症状（二）,腹水体征（一）,1.腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。2.腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。3.移动性浊音 阳性。,4.原发病体征 肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。,腹水体征（二）,腹水查因的临床路径,1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.,确定腹水存在的方法（一）,一、体格检查：移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。,确定腹水存在的方法（二）,二、超声波检查 B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区水坑征可发现少至100ml量的腹水。,确定腹水存在的方法（三）,三、计算机X线体层扫描（CT）检查 CT对腹水诊断的敏感性与B超相似，但特异性比B超高。(CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。因一般血和脓性物的CT值高于水),腹水查因的临床路径,1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.,诊断性腹腔穿刺,诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并可观察腹水外观性质及作必要化验检查了解其性质。,腹水分类（一）,“渗出液”和“漏出液”,血管内外液体交换（平衡）,1.驱使血管内液体向外滤出的力量是有效流体静压；2.促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压；3.淋巴回流,漏出液与渗出液形成机制,渗出液 漏出液,总蛋白质含量 25g/L 25g/L,80年代前腹水分类的概念,From:Nathan M.Bass.in Sleisenger&Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.6th Edition,1998,W.B Saunders.,腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅56%76%。腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易受多种因素的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球蛋白及门脉压力。,漏出液与渗出液鉴别要点,渗出液的Light标准,1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准：1.胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5，2.胸腔积液LDH/血清LDH0.6，3.胸腔积液LDH200U/L Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。,腹水分类（二）,血清-腹水白蛋白梯度 SAAG serum-ascites albumin gradient,血清-腹水白蛋白梯度（g/L）=血清白蛋白含量（g/L）腹水白蛋白含量（g/L）SAAG 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，SAAG 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。,The serum ascites-albumin gradient(SA-AG)is far superior in categorising ascites with 97%accuracy.1-31 Hoefs JC.J Lab Clin Med 1983;102:26073.2 Mauer K,Manzione NC.Dig Dis Sci 1988;33:120812.3 Runyon BA,et al.Ann Int Med 1992;117:21520.,1.SAAG的理论基础,Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反映门脉压力。Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73，P0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微的改变。,以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病,2.SAAG对腹水的分类,3.SAAG的临床应用,1.诊断门脉高压：SAAG11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97%，特异性91%，准确性92-100%。2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为6293%，特异性9899%，有效率9090.2%。SAAG=7.84.1g/l 3.诊断结核性腹膜炎：SAAG11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%。SAAG=4.52.2g/l,4.SAAG测定的注意事项,1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小；3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值 4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值 5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对会造成影响,当球蛋白在3050/范围内,才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白50/,则需使用经球蛋白校正的才能可引起正确反映门脉压力,公式为:校正的=0.016血清球蛋白(/)+25。,认识与体会1、SAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在20g/L 的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限2、腹水白蛋白浓度大于20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L,由于腹水的渗出液漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常有限，而近年来SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯定，许多学者建议渗出液漏出液的分类应予摒弃，而代之以高低SAAG梯度的分类方法1,2。,1.Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992,117:2152.Runyon BA.Textbook of Gastroenterology,2nd,Philadelphia,JB.Lippincott,1995,pp227,腹水查因的临床路径,1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.,结核性腹水与非结核性腹水,腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强。在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92100%，特异性为9296.6%以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为94%和92%，且不受有无肝硬化原发病的影响。Bul-gess LI,Swannepoel CG,T anard JJ.The use of ADA as a diagnositie tool for peritoneal tubemulosis.TuberculosisEthnb,2001,87(3):243.,良性腹水与恶性腹水,1.确诊恶性腹水的金标准 是腹水中发现肿瘤细胞，但敏感性仅4075%。2.联合检测肿瘤标志物 腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%，特异性为77.3%，准确率为86.1%。恶性腹水的腹水/血清 CEA比值1.0，良性腹水多1.0(正常CEA15ng/ml),影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义,1.X线：腹部平片如有钙化点常提示有肠系膜淋巴结核，胃肠钡餐造影或钡灌肠有助胃肠道肿瘤或肠结核的诊断。2.内镜检查：食管胃底静脉曲张，则一般见于肝硬化门脉高压症。内镜检查对胃肠肿瘤有确诊价值。3.ERCP：对胆道及胰腺肿瘤有很高的诊断价值。4.超声波：B型超声可了解肝胆脾胰及盆腔病变。多普勒超声对诊断血管性病变和心包炎引起的腹水很有价值。,影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义,5.超声内镜：对胃、胰腺疾病和壶腹周围等肿瘤有较高诊断价值。6.CT：对肿瘤性腹水病人，CT常可发现肿瘤部位、大小，CT对肝硬化、胰腺病变诊断也很有诊断价值。7.血管造影：对血管性病变，如Budd-Chiari综合征，下腔静脉梗阻确诊常需进行腔静脉造影。近年新发展上下腔静脉同步造影技术，在插入上下腔静脉导管内同时注入76%泛影葡胺，用数字减影（DSA）血管造影机摄片，可显示静脉梗阻的部位形态，并可测量其相对距离，对制定手术方案很有帮助。,影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义,8.腹腔镜检查：有助于鉴别腹水的原因为结核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。结核性腹膜炎时，在壁层与脏层腹膜可观察到多数性白色粟梨结节，是此病的特征性表现。9.腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤作腹膜活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹膜间皮瘤、结核性腹膜炎的诊断有价值。,影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义,10.经自然腔道内镜外科手术（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES)：首先建立进入腹腔的途径（多经胃应用针状刀在管壁上打孔，然后切开或者扩大造瘘口），沿瘘口插入软式内镜至腹腔内。操作结束后应严格封闭瘘口确保无分泌物漏人腹腔和污染发生。NOTES对人体腹部脏器疑难疾病的诊治具有一定的安全性、简易性和潜在的应用价值，可能取代传统的诊断性腹腔镜术。,腹水查因的临床路径,1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断。,腹水的鉴别诊断,浅黄色，透明或混浊,血性腹水,乳糜状腹水,暗褐色,按750RBC减去1WBC或250RBC减去1PMN计算剩下的WBC数,甘油三酯浓度,胆红素定量测定,500,500,250,250,11,11,11,11,11,11,总蛋白25g/L,总蛋白 25g/L,总蛋白25g/L,培养单一微生物阳性TP10g/LGS 500mgLDH 225U/L,腹水淀粉酶100,发现肿瘤细胞,送结核菌培养,发现肿瘤细胞,送结核菌培养,无并发症的肝硬化,心源性腹水,肾源性腹水,自发性腹膜炎,继发性细菌性腹膜炎,胰源性腹水,伴门静脉高压的腹膜转移癌,有门静脉高压基础的结核性腹膜炎,腹膜转移癌,结核性腹膜炎,B超或肝活检,胸片或心脏B超,24h尿蛋白测定,对抗感染治疗的反应,腹部平片或钡餐或钡灌肠,腹部CT,找肿瘤原发病灶,腹腔镜腹膜活检组织培养基上有分枝杆菌生长,培养多种微生物阳性TP10g/LGS 500mgLDH 225U/L,腹水外观,特殊检测或纠正细胞计数,WBC计数,PMN计数,SAAG（g/L）,其他检查,临床诊断,确诊方法,From:Runyon BA.Sleisenger&Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.6th Edition pp1310-1333,50PMN,50PMN,乳糜性腹水（定义）,乳糜性腹水是指乳状或奶油状的乳白色腹腔渗液，富含甘油三酯，是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致。其形成与淋巴系统破坏有关。,乳糜性腹水(乳糜池的解剖和损伤方式）,乳糜池位于第1、2腰椎体水平，也可在肾蒂水平，腹主动脉和腔静脉背侧近中线的一个扩张、不规则的囊状结构中。其接受的淋巴液来自两下肢的左右腰淋巴干和一支肠淋巴干。在腹主动脉的右后方上通过主动脉裂孔进入胸部成为胸导管。70%的人肠淋巴干在左肾蒂汇入腰淋巴干，肠淋巴干由小肠系膜淋巴管汇合而成，走形在肠系膜上的动脉附近。在胰腺下缘肠系膜上动脉穿出处的左侧可见肠淋巴管。任何原因损伤肠淋巴管、淋巴干、乳糜池可形成乳糜性腹水。,乳糜性腹水(病因）,主要见于各种病变累及大淋巴管 1.原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性水肿、淋巴管瘤等。2.继发性淋巴管疾病 1）损伤性因素：手术、外伤 2）阻塞性因素：腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等）腔外压迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等）3）炎症因素：胰腺炎、结核病、SLE、腹部放疗等 4）其他：原因不明（如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可能与低蛋白血症、胃肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微粒的渗出有关。）恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因，其中50%为淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水,乳糜性腹水(诊断）,实验室检查特点：1、外观呈乳白色，静置后分三层，上层呈乳状，中间如水样，下层为白色沉淀；2、呈碱性，比重1.012，SAAG较低；3、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯2.2mmol/L（200mg/dL），是血浆的2-8倍，这是诊断的主要指标。假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样。假性乳糜性腹水比重1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，苏丹3染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水。,乳糜性腹水(诊断）,淋巴管核素显像应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。,乳糜性腹水(治疗）,1、治疗原发病；2、保守治疗 选择营养素时，以中链和短链甘油三酯饮食为主。因长链甘油三酯经肠淋巴管吸收，经胸导管进入静脉系统；而中链和短链甘油三酯则直接进入门静脉系统。必要时禁食。因禁食状态淋巴流量为0.93ml/min，而餐后为225ml/min。故禁食可大大减少淋巴液产生和丢失，缩短破裂口闭合时间。生长抑素的使用。生长抑素可减少向肠腔内分泌的液体量，减少经肠道吸收入间质的液体量，从而减少肠道淋巴液的产生。此外，生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的特异受体，抑制淋巴液的分泌。3、手术治疗,总结：腹水查因的临床路径,1、确定腹水的存在；2、根据Light标准结合SAAG明确腹水性质，初步确定腹水的可能原因；3、结合临床症状、体征及B超，必要时选择胃肠镜、腹腔镜检查，基本上可将99%以上腹水明确病因。,，,病例分析,患者，男性，59岁，因“盗汗、胸闷1年余”于2003年8月入院,患者于2002年3月无明显诱因出现盗汗，伴胸闷和活动后气促，且进行性加重，无发热、咳嗽。2002年6月就诊于当地医院，查ECG：“II、III、aVF导联T波低平，V4-6导联T波倒置”。心脏超声：“轻度二尖瓣和三尖瓣关闭不全，EF40%”。冠脉造影：“前降支中段40%狭窄，并可见肌桥，收缩期压迫约30%”。诊断为“心肌病”，给予扩冠、营养心肌等治疗，症状略有好转。,2002年7月初，外院查PPD（+）（有水泡）；B超和CT提示右侧胸腔大量积液，少量腹腔积液，多次行胸腔穿刺提示为血性胸腔积液，检查提示为渗出液。考虑“结核性胸膜炎”，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，盗汗减轻，胸腹腔积液减少。2002年9月患者盗汗、胸闷、气促的症状再次加重，并出现皮肤巩膜黄染。外院查总胆红素升高，改用利福喷丁、对氨基水杨酸、左氧氟沙星抗结核治疗，并给予强心利尿治疗，患者肝功能恢复正常，继续上述抗结核治疗。,2003年初，患者盗汗、胸闷症状加重。外院拟诊不除外肿瘤性胸腔积液，查胸腔积液仍为血性，胸腔积液CEA、找瘤细胞以及胸腔积液TB-PCR等正常，继续抗结核、利尿等治疗，疗效不佳。体重下降5kg。为进一步诊治来我院。个人史：吸烟20支/天，20年。不饮酒。家族史：父亲死于肺结核合并大咯血。,入院体查：生命体征平稳，口唇轻度发绀。右下肺语音震颤减弱，右肩胛下角线第8肋间以下叩浊，右下肺呼吸音消失。心浊音界正常，HR80次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征（+），移动性浊音（+-）。双下肢不肿。,入院诊断：胸腹腔积液待查：结核性？肿瘤性？,入院后完善检查：血常规、尿常规、粪常规：正常。肝肾功能：正常。ESR：3mm/h。血清蛋白电泳：正常。肿瘤标志物：CA50 30U/ml（正常参考值20U/ml）Cyfra211 11.87ng/ml（正常参考值3.5ng/ml）CEA、CA19-9、CA242、PSA、AFP、NSE等正常。胸片示右侧胸腔积液。、,淡血性积液1000ml常规：细胞总数40600/ul，WBC600/ul，M%80%，N%20%黎氏反应弱阳性生化：TP3.95g/dl（血清7.02）Alb22.6g/l（血清40.5）LDH85U/l（血清154）ADA17.2U/l血清-胸腔积液白蛋白梯度17.9g/L胸腔积液CA系列、抗酸杆菌、细菌培养均无特殊发现。病理：未见瘤细胞。,血性积液1200ml常规：细胞总数70000/ul，WBC796/ul，M%98%黎氏反应（-）生化：TP4.61g/dl（血清7.02）Alb27.2g/l（血清40.5）LDH91U/l（血清154）血清-腹腔积液白蛋白梯度13.3g/L腹腔积液CA系列、抗酸杆菌、细菌培养均无特殊发现。病理：多量淋巴细胞和间皮细胞，未见瘤细胞。,腹腔穿刺,胸腔穿刺,腹部血管超声：门静脉和肝静脉未见异常，下腔静脉和肝静脉增宽，考虑为心脏疾患所致。腹部增强CT：肝内小囊肿，腹腔积液，下腔静脉及肝右静脉提前显影，建议血管造影除外血管畸形，右侧胸腔积液，右下肺不张。ECG：II、III、aVFT波低平双向。心脏超声：室间隔可见抖动征，脏层心包厚3mm，下腔静脉增宽27mm，吸气变化率50%，二尖瓣E峰吸气变化率32%，EF71%，符合缩窄性心包炎。血管造影：下腔静脉及其分支增粗扩张，未见血管畸形。测肘静脉压19cmH2O。,入院后两周行心包剥离术，全麻后测中心静脉压22cmH2O，术中见心包脏层壁层均明显增厚达5mm，二者间紧密粘连。术后恢复良好，胸腹腔积液治疗渐消。继续抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）,最后诊断：结核性缩窄性心包炎,诊疗启迪,血性胸腹腔积液的原因除了要考虑肿瘤性、结核性之外，还需要考虑心源性。具体分析积液性质有很大指导价值。,应用SAAG这一指标判断门脉高压性腹腔积液的准确率在95%以上，对于腹腔积液的临床诊断是一个简单实用的指标。另外，用血清-胸腔积液白蛋白梯度0.5，胸腔积液LDH/血清LDH0.6，胸腔积液LDH200U/L）对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。在临床胸腹腔积液的诊断中，综合应用这些指标对于有针对性地进行病因检查有较大意义。,
