最新：胰头癌术后护理文档资料.ppt
现存的,潜在的,P1 疼痛P2 清理呼吸道无效P3 口腔粘膜的改变P4 营养失调P5 舒适的改变,P6 有皮肤完整性受损 的危险P7 潜在并发症感染P8 潜在并发症出血P9 潜在并发症胰瘘胆瘘,护理问题,P1：疼痛 护理评估：与手术创伤有关I1：解释疼痛原因 术后安置镇痛泵，患者自诉疼痛不能耐受 时追加一次药量，保持泵管通畅 提供安静环境，取舒适卧位O1：患者术后切口疼痛缓解，可安静入睡,P2：清理呼吸道无效护理评估：术后当日-术后第三日 全麻气管插管刺激 患者呼吸道分泌物增加 肺部听诊有少量痰鸣音 患者自诉咳嗽时引起伤口疼痛，不敢咳嗽,P2：清理呼吸道无效I2：术后当日给予氧气雾化吸入4次/日 术后第二日给予机械排痰4次/日 腹带加压包扎伤口，取舒适体位 指导患者有效深呼吸和正确咳痰O2：患者通过氧气雾化吸入，排痰机辅助排痰，可将痰液咳出，肺部呼吸音正常,P3：口腔粘膜的改变 护理评估：相关因素：禁食 留置胃管及营养管，机械性摩擦 全麻插管术后 主要表现：患者主诉口干，咽喉部疼痛,P3：口腔粘膜的改变I3：术后当日、次日给予口腔护理每日2次 第二日协助患者用无牙膏牙刷刷牙 口唇干裂者，涂少许润唇膏保护 咽喉部疼痛者，含服润喉含片 O3：患者口腔粘膜湿润，色泽正常 自感口腔舒适，咽喉部疼痛缓解,P4 营养失调-低于机体需要量 护理评估 患者术后不能进口进食 术后第一日血常规示：白蛋白为22.3g/L,P4 营养失调-低于机体需要量I4：术后第1日-第9日遵医嘱给予肠外营养治疗 术后3日内每天给予白蛋白20g静脉输入 术后第2日遵医嘱给予血浆375ml静脉输入 术后第3日经营养管给予肠内营养O4：术后第6日复查血常规：白蛋白为38g/L,P5：舒适的改变-恶心呕吐、腹胀护理评估：术后第2日-第7日 患者胃肠道功能尚未恢复 患者不能适应肠内营养 术后低蛋白，吻合口水肿 胃管放置位置不当,P5 舒适的改变:恶心呕吐、腹胀I5:遵医嘱给予胃复安10mg加管 遵医嘱开塞露100ml保留灌肠 协助并鼓励患者床上及下床活动 肠内营养时取半卧位，并减少肠内营养量 术后三日内，遵医嘱每日输入白蛋白20g 术后第7日调整胃管深度至55cm，观察引流量 O5：调整胃管当日胃肠减压引出黄绿色胃液1200ml 患者恶心呕吐症状患者 术后第8日增加肠内营养液达1000ml 患者未出现恶心呕吐症状 患者腹胀症状逐渐缓解,P6：皮肤完整性受损的危险护理评估 患者术前全身皮肤黄染，易发生皮肤瘙痒 患者术后发生低蛋白血症，白蛋白为22.3g/L 患者术后需要卧床，自主活动能力受限,P6：皮肤完整性受损的危险I6:做好皮肤护理，避免抓挠皮肤，清水清洁，严密观察黄疸消退情况 增加患者营养，做好肠外、肠内营养 遵医嘱输入白蛋白，血浆 按时协助患者翻身，鼓励患者主动活动 预防性使用压疮垫O6:患者皮肤完整 患者皮肤及巩膜黄染消退,P7：潜在并发症-感染护理评估：手术切口 术后放置各种引流管 痰液淤积 术后第八日出现寒战高热 血常规示：中心粒细胞半分比86.9,P7：潜在并发症-感染I7：1 严密监测生命体征，重点观察体温变化2 倾听病人主诉，了解切口有无进行性疼 痛、红、肿等炎症症状 3 妥善固定引流管并保持通畅，观察引流 液的性质，并记录及早发现感染迹象 4 指导患者正确咳痰，鼓励病人咳出痰液 以防坠积性肺炎的发生。,P7：潜在并发症-感染I7：5 每日2次尿道口护理，间断夹闭尿管锻炼 膀胱功能，术后第三日拔除尿管6 各种操作严格执行无菌技术原则7 遵医嘱合理使用抗生素，预防感染8 拔除中心静脉置管并做细菌培养,P7：潜在并发症-感染I7：9 术后第八日13:45时患者出现寒战 遵医嘱给予氧气吸入3L/min，地塞米松10mg加管，异丙嗪25mg肌肉注射 保暖并安慰患者10 半小时后患者达体温达40.6摄氏度 遵医嘱给予双氯灭痛胶浆半枚入肛 温水擦浴，头部冷敷，腋窝下放置冰袋 按时复测体温,P7：潜在并发症-感染O7：1 手术切口如期愈合，各引流管口周围皮肤正常2 患者腹部无阳性体征，各引流管未引出明显液体 听诊肺部呼吸音正常3 中心静脉置管细菌培养阴性4 患者寒战高热症状缓解，体温在36.3-37.3之间5 血常规复查：中心粒细胞半分比65.1,P8：潜在并发症-出血护理评估 手术创伤大,时间长,手术侵袭面广,胰腺组织脆嫩不易止血 术后第一日血常规示：血红蛋白为88g/L 红细胞压积27.5,P8：潜在并发症-出血I8：1 遵医嘱输注红细胞1.5U 2 预防性应用止血药，血凝酶 3 详细记录24小时出入液量 4 观察并记录引流液量、性状 5 严密观察患者生命体征及尿量,P8：潜在并发症-出血O8：患者生命体征平稳，未发生出血胃肠减压术后均引出黄绿色胃液每日约300ml腹腔引流管引出淡血性液每日约100ml11月3日复查血常规示：血红蛋白为125g/L,红细胞压积37.6,P9：潜在并发症-胆瘘、胰瘘 护理评估手术吻合口较多术后发生低蛋白血症，术后第二日白蛋白为22.3g/L术后第八日寒战高热体温达40.6患者间断恶心呕吐腹胀，肠内营养不能正常供应,P9：潜在并发症-胆瘘、胰瘘I9：妥善固定腹腔引流管，保持通畅准确记录引流液颜色，性质，量遵医嘱预防应用生长抑素，按时监测血糖遵医嘱输注白蛋白血浆，纠正低蛋白血症使用开塞露保持大便通畅，保证肠内营养,P9：潜在并发症-胆瘘、胰瘘O9：低蛋白血症改善，白蛋白38g/L 患者恶心呕吐腹胀症状缓解 患者肠内营养状态良好 患者腹腔引流未见异常液体引出 患者未发生胰瘘胆瘘,谢谢大家,
