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解 剖 生 理,2.胆囊 gallbladder,位置：位于肝脏下面的胆囊窝内。功能:贮存和浓缩胆汁。,胆囊的分部:,分四部：,胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管,胆囊管：,34cm长，管径约0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，胆结石常停留于胆囊管或Hartmann囊内。,*胆囊三角（Calot三角)：,由胆囊管、肝总管和肝下面围成的三角形区域，是寻找胆囊动脉的标志。,3.胆总管common bile duct,长约4 8cm，管径0.6 0.8cm。若管径大于1cm，说明胆总管下段有阻塞。,胆总管分段:,分四段:十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,为十二指肠壁内段与胰管汇合形成的膨大，开口于十二指肠的乳头。,肝胰壶腹（Vater壶腹）,肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）：,为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌。在胆总管和胰管末段也分别有胆总管括约肌和胰管括约肌包绕。,生理功能,（一）肝细胞：每天分泌8001000ml,（二）胆囊：,胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出 胆囊的分泌功能,（三）胆管：,胆管内压 2.94kPa(30mmHg),影 像 诊 断（Diagnosis of Image）,B型超声扫描,(一)诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管 70%左右 肝内胆管 60%,(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸 90%,(三)诊断其他胆道疾病,(四)术中B超：引导穿刺、取石,X线检查,(一)腹部平片：10-15%胆囊结石,(二)口服胆囊造影：碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(三)静脉胆管造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管,(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC）及置管引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage,PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。,(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography,ERCP）,自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎,(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影,(七)CT：为无创检查：,纤维胆道镜检查,术中术后直接进行检查、取石、活检等,核磁共振,可三维显示胆道内情况,一.先天性胆道闭索 新生儿期发病 二.先天性胆管扩张症 儿童期发病分型 治疗应切除囊肿 胆肠Roux-en-Y吻合,型：囊性扩张；型：瘜室样扩张；型：胆总管开口出囊性脱垂；型：肝内外胆管扩张；型：肝内胆管扩张临床表现：典型表现为腹痛、腹部包块、黄疸三联征。晚期可出现胆汁性肝硬化和门脉高压。,包括胆囊结石和胆管结石 1981年前，我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。19831985年统计 胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石,胆石病,病因,（一）代谢改变,1.胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。,2胆红素增高症：,（二）胆囊排空障碍,胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。,按组成成分，结石分三类：,胆固醇结石：80%位于胆囊内 胆色素结石：主要发生于胆管 混合性结石：60%胆囊、40%胆管,一.胆囊结石,男女之比为：，40岁左右成人，肥胖病人，3F征。发病原因：胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白 胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞 20%为静止性胆囊结石,临床表现,胆绞痛 油腻食物 睡眠时 阵发性 向肩背部放射,胃肠道症状 腹胀 恶心 呕吐 嗳气,继发性病变 Mirizzi综合征 胆囊积液 胆管结石 胰腺炎 胆囊癌,诊断 病史 体检（Murphy征）超,治疗,微创，仅适用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊炎,手术治疗：开腹手术 损伤大、但适应征广 腹腔镜手术,胆总管探查指征,a.有黄疸病史b术中扪到胆总管结石,术前、术中造影见胆总管结石c肝管穿刺抽出脓液 d术中发现胆总管扩张1.5cm，或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽,二.胆管结石,（一）肝外胆管结石 原发性、继发性 病理：胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胰腺炎,右上腹压痛，白细胞升高、胆红素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高,临床表现 Charcot三联征腹痛、寒颤高热和黄疸。,诊断,超 ERCP PTC MRCP,治疗,手术治疗 原则：取尽结石、解除梗阻、引流通畅,胆总管切开取石加管引流术 胆肠吻合术 内窥镜下括约肌切开取石术（EST）,肝内胆管结石,左侧多于右侧，两侧均有亦常见。常合并肝外肝管结石。,我国农村仍然较常见 病理改变：肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,临床表现,腹痛多发梗阻时 发热 黄疸：双侧结石梗阻、肝区叩击痛。并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、肝胆管癌,诊断,超 有助于诊断癌变者,治疗,原则 去除病灶、解除狭窄、通畅引流,手术方式,肝叶切除 胆管切开取石、整形 胆肠引流术 胆道镜取石术,（三）急性胆囊炎,一.病因 胆囊管梗阻 细菌感染 胰液、胃液、浓缩胆汁刺激 分类：结石性 非结石性,二.病理 粘膜充血水肿急性单纯性胆囊炎炎症侵及全层、浆膜出现脓性物急 性化脓性胆囊炎坏疽穿孔 坏疽性胆囊炎或萎缩,三.临床表现,因往往和胆囊结石并存，表现同胆囊结石。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张、穿孔时全腹压痛,诊断和治疗基本同胆囊结石，年老并存病多的病人可行胆囊造瘘术,治 疗,（一）急性胆囊炎,2手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清(3)胆总管探查、T管引流：疑有胆总管结石者,1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等,（四）慢性胆囊炎,急性胆囊炎反复发作的结果，胆囊缩小，功能丧失。临床表现、诊断、治疗同上述。,（五）急性梗阻性化脓性胆管炎,一.病因 结石（）蛔虫（）狭窄（）肿瘤 其他硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等。,二.病理 胆道梗阻、胆压上升 肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、肝窦内出现胆汁性血栓 大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染，多器官功能衰竭。胆压20cmH2O 时，有胆血返流。胆压25cmH2O 时，血培养细菌阳性率明显升高，放射标记外周血可测出细菌,三.临床表现 Reynolds五联征 腹痛、发热、黄疸、休克、神志改变,紧急手术解除胆道梗阻引流，有效降低胆压。包括：抗炎，纠正水、电、酸碱平衡，对症处理,四.治疗 手术治疗：胆总管切开，管引流 非手术治疗：或,胆道蛔虫病 胆道肿瘤 胆囊肿瘤 胆囊息肉 胆囊癌 胆管癌,胆道蛔虫症,（Ascariasis of Biliary Tract）,病 因,1.肠功能紊乱,2.Oddi括约肌功能失调,病 理：,蛔 虫 入 胆 道,不全阻塞胆道,完全阻塞胆道,虫体形成结石核心,无黄疸,细菌进入,胆汁逆入胰管,胆管炎,胰腺炎,临床表现,1.腹痛：突发，钻顶样 体征轻 间隙性,2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。,3.发热、黄疸：继发胆道感染。,4.实验室检查：WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高,诊 断,1临床表现,2辅助检查：B超 胆道造影,3鉴别诊断：胆石症 急性胰腺炎 急性肠梗阻 上消化道穿孔,治 疗,1非手术治疗：解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆,2手术治疗：非手术治疗无效伴胆道感染,胆囊癌病因：不明，与结石和息肉等有关病理：多为腺癌，起次为未分化癌及磷癌和混合癌临床表现：分三期：非浸润期早期浸润晚期浸润治疗：单纯胆囊切除 胆囊癌根治切除 姑息手术,胆管癌病因病理：不明，与结石；原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张病原虫，炎性肠病临床表现：黄疸进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色深黄，陶土便，可有胆管炎治疗：手术切除为主要手段，如已无发切除可用姑息手术，放疗化疗作用不肯定。,胆道疾病的常见并发症,胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎,再见！,
