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解 剖,1肝内胆管2肝外胆道 肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管,解 剖,胆总管分三层：粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细 胞，这显示胆管有分泌功能。平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤 维可痉挛性收缩引起绞痛。浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维 和血管分支。,解 剖,胆汁的生理功能,胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。,胆汁的生理功能,A,B,C,P,胆固醇,卵磷脂,胆盐,100,100,100,0,0,0,正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系统发生感染时，大肠杆菌产生的-葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡萄糖二酸-1，4-内脂是-葡萄糖醛酸酶的抑制剂。,胆汁的生理功能,胆囊、胆管的生理功能,胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。胆管：胆总管口Oddi括我肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。,特殊检查法,1超声检查 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病 手术中B型超声检查,2X线检查 腹部平片 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 手术中和手术后胆管造影 电子计算机X线断层扫描（CT）低张性十二指肠检查,特殊检查法,口服法胆囊造影 静脉法胆道造影3核素显像扫描4十二指肠引流5手术中和手术后胆道镜检查,特殊检查法,胆石病(cholelithiasis),概述：胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。,胆石的分布：胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,胆囊结石,(gallbladder stone),临床表现,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。,大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。,临床表现,胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊 Murphy征阳性,临床表现,临床表现,诊 断,病史体征辅助检查 B型超声检查发现胆囊内脏结石影时则 可确诊。,治 疗,胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊，对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。,胆总管探查术：有梗阻性黄疸病史 手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔 虫。术中胆管造影显示有胆管结石。术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。,治 疗,胆总管探查术,肝外胆管结石,概 述,我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。,临床表现,症状：三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热和黄疸。体征：剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。,实验室检查：血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、ERCP等检查协助诊断。,临床表现,胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：尽可能在手术中取尽结石。去除感染的病灶。保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定。,治 疗,上下端均通畅，无其他病变，放置T管引流即可。上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内引流术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术，如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌成形术。,治 疗,下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆爱内的残留和复发结石。,治 疗,肝内胆管结石,(hepatolithiasis),概 述,肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。,临床表现,肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。,体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况,临床表现,临床表现,肝内胆管结石的X线特征：左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。,治 疗,手术治疗溶石排石,不同部位的胆结石鉴别项 目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石病 史 消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长 急性发作多在夜间 病史 期胆道病史 腹痛 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适 黄疸 一般无黄疸 性的中度黄疸。黄疸不明显 发热 全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿 较紧张 粪便 正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，X线发现 间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状,胆道感染,概 述,胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。,急性胆囊炎,(acute cholecystitis),病 因,胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。,临床表现和诊断,右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murphy）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。,胆囊造瘘术,急性梗阻性化脓性胆管炎,(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC),病 因,急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。,临床表现,主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症即可诊断。,治 疗,治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。,胆道疾病的并发症,胆囊和胆管穿孔 胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄,胆道肿瘤,概 述,胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；亚性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的2/3左右。胆管肿瘤多为恶性肿瘤胆管癌，约占胆道肿瘤的1/3左右。胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水平提高，切除率与预后均有改善。,胆囊息肉(gallbladder polyps),息肉大小，大于1cm者恶性可能性大。形状，乳头状多为良性，不规则状多为 恶性。多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺 瘤或癌。部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应 采积极态度治疗。症状，有症者考虑手术治疗。,Class is over,
