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肝脏主要功能,代谢功能：如糖、脂肪、蛋白质、核酸、维生素、激素、胆红素等 排泄功能：如胆红素及某些染料排泄 解毒功能；如对各种化合物 凝血和纤溶因子：纤溶物抑制因子的生成 及清除,胆红素(Bilirubin)代谢,胆红素的来源 胆红素的运输 胆红素被肝细胞摄取 胆红素的结合 胆红素的 排泄,胆红素来源,衰老红细胞：红细胞寿命为120天，占80-85%.未成熟红细胞：占10-15%.其它：占1-5%，如肝内游离血红素和含血红素 的蛋白质.,胆红素的运输,游离胆红素特点:1）未与葡萄糖醛 酸相结合.2）不溶于水.3）对磷脂生物膜有毒性.运输形式：与白蛋白结合形成白蛋白-胆 红素复合物，运输至肝细胞。,胆红素的摄取,肝细胞微突摄取血中非结合胆红素.将白蛋白与胆红素分离.胆红素进入肝细胞内.经胞浆载体蛋白Y、Z两种蛋白携带至光面内质网的微粒体部分。,胆红素的结合,葡萄糖醛酸基结合：占75%催化酶、葡萄糖醛酸转移酶其它：与葡萄糖、木糖、双糖、甘氨酸等 结合占25%.结合胆红素特性：1.溶于水 2.对磷脂细胞膜无毒性 3.可从尿中排出,胆红素排泄,结合胆红素 高尔基器 毛细胆管微突(Conjugated bilirubin)细胆管 胆管 肠道 粪胆原 排泄 尿胆原(Urobilinogen)回肠下段结肠 重吸收 门静脉 肝 胆红素 胆汁 肠内,胆红素,程度：隐性黄疸：SB17.1但 342umol/L,胆红素,从程度到病因溶血性黄疸:171 umol/L,胆红素,类型与疾病：非结合：溶血，先天性黄疸结合：胆汁淤汁性黄疸二者皆高：肝细胞性黄疸,尿胆红素,正常人：阴性阳性时：胆汁淤积性黄疸：肝内胆汁淤积，肝外梗阻肝细胞性黄疸：肝炎，肝硬化先天性黄疸：Rotor,Dubin-Johnson syndrome,尿胆原,正常人：弱阳性增多：肝细胞受损：肝炎，肝硬化溶血：溶血性贫血内出血：血腹，广泛肌肉挫伤便秘，肠梗阻,尿胆原,尿胆原减少：胆汁淤积性黄疸新生儿长期服用抗生素,血胆红素及尿二胆检查结果,TB CB 尿胆红素 尿胆原溶血性 肝细胞性 梗阻性,Differencial Diagnosis of Jaundice,Clinical examination,Multiple biochemical examination abnormal,single biochemical examination abnormal,ultrasound,Hemolytic test,+,-,Bile acid,high,normal,Dubin-Johnson,Gilbert,Cholangi-ectasis,ERCP or PTC,No cholangiectasis,Accord,different,Other examinations,biopsy,CT or/and ERCP,PTC,diagnosis,血清总蛋白和白、球蛋白测定,临床意义：1）总蛋白含量对肝病诊断意义不大 2）肝病时白蛋白下降：反映肝细胞受 损严 重，有效肝细胞数量下降。常见：肝衰竭(Hepatic Failure)，重症慢性肝炎(Severe Hepatitis)，肝硬化(Liver Cirrhosis)，肝癌(Hepatocellular Carcinoma)3）球蛋白升高：慢性肝病主要为-球蛋白,关于蛋白测定几点说明,白蛋白低下时：要排除：1.营养不良：长期纳差厌食 2.消耗性疾病：肿瘤晚期，甲亢，结核 3.吸收障碍：慢性胰腺炎等 4.蛋白质丢失性肠病：肠结核，炎症性肠病等 5.肾病：肾病综合症等蛋白尿,关于蛋白测定几点说明,-球蛋白：1.不是肝细胞合成，不是慢性肝病特有指标 2.-球蛋白升高主要见于：慢性炎症：结核等慢性传染病 肿瘤：结缔组织病：狼疮等 M球蛋白血症：骨髓瘤 慢性肝病：,关于蛋白测定几点说明,1.肝病时白蛋白下降，常有其他肝功能指标异常。2.其他原因时，常为单项。.-球蛋白升高及单项白球比例异常不是慢性肝病特征,血清蛋白电泳 Protein Electrophoresis,原理：1）碱性环境中，蛋白带负电荷，电泳 时向阳极移动 2）分子量、电荷数的不同，电泳速度 也不同 3）从阳极开始依次为白蛋白、1球蛋 白、2球蛋白、球蛋白和-球蛋白 临床意义：肝细胞严重受损时，白蛋白、1及 2球蛋白均下降，-球蛋白可升，如肝炎、肝硬化、肝癌等,血清前白蛋白,Prealbumin,电泳时位于白蛋白之前 分子量小，约6万，半衰期短 测定可用琼脂胶电泳法或免疫扩散法 临床意义类似白蛋白 具有敏感、特异性差的特点 常用来估计治疗效果,血清转氨酶(serum transaminase),转氨酶是-氨基酸的氨基转移到-酮酸酮基上的一种酶 用作肝功能指标有两种：谷氨酸丙酮酸转移酶（GPT)丙氨酸氨基转移酶（ALT)谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOT)天门冬氨酸氨基转移酶（AST),血清转氨酶,ALT 存在于肝脏，骨骼肌，肾脏及心肌。AST 存在于心肌，肝脏，骨骼肌，肾脏,血清转氨酶,ALT 存在于肝细胞胞浆内，100倍于血清，敏感 AST 存在于线粒体内，不敏感,血清转氨酶,临床意义：1）急性病毒性肝炎，ALT、AST明显升高，2）重型肝炎(severe hepatitis)时有胆酶分离现象 3）慢性肝炎及脂肪肝(fatty liver)，ALT、AST轻-中度升高 4）肝硬化、肝癌，AST、ALT轻度升高，5）其他肝脏病变 6)心肌及骨骼肌病变等均可有ALT、AST升高,血清转氨酶,转氨酶升高反映肝细胞损伤转氨酶高低不能反映肝病的严重程度ASTALT反映肝细胞坏死较重ALTAST反映肝细胞变性为主转氨酶升高不是病毒性肝炎所特有转氨酶不具传染性，决定传染性的是病毒,碱性磷酸酶,碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase,ALP）是一种酸性单脂水解酶，能水解磷酸单脂，产生磷酸。ALP广泛分布于肝脏，骨骼，肾，小肠及胎盘,碱性磷酸酶,肝脏：ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管 侧的微绒毛上，经胆汁排泄入小肠胆汁排出不畅时，ALP升高。原因有：*毛细胆管压力亢进，诱导ALP产生*来自肝、肾、骨、肠等的ALP随胆汁流入血,碱性磷酸酶,4）ALP升高提示胆管系统疾病及骨骼系统疾病 5）肝细胞损伤时ALP轻度升高 6）对黄疸(jaundice)鉴别有意义,-谷氨酰转移酶,-glutamyl transferase,-GT-glutamyl transpeptidase,-GPT（旧）作用：谷胱甘肽+氨基酸-GT 谷氨酰氨基酸+半胱氨酰甘氨酸,-谷氨酰转移酶,临床意义：1）-GT虽在肝内强度居第三位（肾胰肝），但-GT升高与肝病关系最为密切 2）-GT在肝内分布于毛细胆管和整个胆管系统,-谷氨酰转移酶,3）胆汁淤积（cholestasis)：肝内外梗阻 4）肝内合成亢进：慢性肝炎(chronic hepatitis)5）-GT同功酶合成：肝癌(hepatocellular carcinoma)6）酒精性肝炎(alcoholic hepatitis),血清同工酶测定,同工酶（isoenzyme),酶特性相同，其他结构、理化性质及免疫反应不同 ALP 同工酶：6种 AST 同工酶：2种,ALP 同工酶,6种：ALP 1-ALP6ALP 1：细胞膜组分+ALP 2 ALP 2：肝性ALPALP 3：来自骨骼，骨性ALPALP 4：胎盘性ALPALP 5：小肠性ALPALP 6：Ig G+ALP2,ALP 同工酶,临床意义：正常人以ALP2为主（90%），小儿以ALP3 为主 胆管性黄疸时，特别是癌性，则ALP1升高 ALP1 ALP2 肝细胞：ALP5升高，无ALP1,AST同工酶,supernatant-AST,ASTs mitochondrial-AST,ASTm 正常血清以ASTs 为主，ASTm在10%以下 ASTm升高者提示肝细胞损伤严重,血浆凝血因子(Clotting Factors)测定,特点：肝脏合成、半衰期短 II、VII、IX、X 在肝病时均下降V、XI、XII、XIII 严重肝损时下降 纤维蛋白原合成潜力大，一般慢性肝病 不下降 VIII 肝外合成，肝病时不下降,常用凝血因子有关试验,凝血酶原时间：最为常用（Prothrombin Time,PT）活化部分凝血活酶时间测定(Activated partial thromboplastin time,APTT)凝血酶凝固时间（Thrombin Time,TT）测定 肝促凝血酶原活酶试验（HPT）,常用凝血因子有关试验,严重肝病可合并DIC.DIC时可有肝损伤测定 VIII 有利于严重肝病与DIC鉴别,血氨(Ammonia)测定,来源：1）蛋白质脱氨作用 2）肾中谷氨酰胺的脱氨作用 3）消化道吸收 清除途径：1）合成尿素 2）合成新的氨基酸 3）NH3 NH4 尿或肠道排泄 临床意义：1）严重肝病、尿毒症、休克 时 2）低蛋白饮食、贫血时,脂类(Lipid)代谢,血浆脂类：胆固醇(Cholesterol)、磷脂(Phospholipid)、甘油三脂(Triglyceride)、脂肪酸(Fatty acid)、胆固醇酯 肝的作用：1）合成胆固醇、脂肪酸 2）合成甘油三脂、磷脂 3）合成高密度脂蛋白、磷脂等 4）胆固醇的脂化 临床意义：1）脂肪肝时，胆固醇及甘油三脂可升高 2）严重肝损伤时：胆固醇及胆固醇酯 下降 3）梗阻性黄疸时，胆固醇酯增加 血脂测定：对肝损伤的诊断不敏感，可作为黄疸鉴别诊断的依据之一,染料摄取和排泄功能检查,原理：1）正常肝细胞在清除某些物质时，有赖于肝细 胞的摄取、代谢、运转和排泄等功能 2）靛氰绿（indocyanine green)入血后，与白蛋 白结合，90%被肝细胞摄取，以原形排泌 参考值：15min 血内滞留率为0%-10%临床意义：1）ICG试验与肝间质变化关系最大 2）与肝血流量关系也很密切 3）慢性肝炎滞留率多在15%-20%4）肝硬化时可20%5）急性肝炎、脂肪肝时多正常 6）对先天性黄疸类型鉴别有意义（Rotor）,肝纤维化(hepatic fibrosis),单胺氧化酶（monoaminoxidase,MAO)脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase，PH)III型前胶原N末端肽（N-terminal peptide of type III procollage,P-III-P)透明质酸（Hyaline acid,HA)IV 型胶原（Type IV collagen)其他：如laminin，fibronectin等 特点：1）敏感，特异性差 2）与肝纤维化程度相关性差 3）常用P-III-P、IV 型胶原、HA联合检测,谢谢,
