新生儿高频通气陈大鹏PPT文档.ppt
定义及类型,生理效应,评估和监测,使用指针,进展,历史进展,20 世纪60年代末,瑞典学者Sjostrand为减少自主呼吸对血压的影响中,采用了接近生理死腔的低潮气量与高频率的通气方式,1972年Lunkenheimer 发明了高频震荡,1976年Smith将喷射通气和高频技术结合后提出高频喷射模式,1980年Bohn首次报道高频通气,定义及类型,FDA将高频通气定义为呼吸频率超过4倍正常呼吸频率或大于150bpm的辅助通气,“VT”概念不再适用HFV,HFV：为一组独特的使用超生理的通气频率和潮气量小于生理死腔两个必要组成的复合通气技术,HFOV与CMV区别,高频通气类型,High Frequency Positive Pressure Ventilation(HFPPV),R(60120次/分),I/E 0.3 低气道压及胸内压 气道密封性高 可产生内源性PEEP 反射性抑制自主呼吸,High Frequency Jet Ventilation(HFJV）,通过高频电磁阀、气流控制器、压力调节阀和喷嘴,喷射出高频率、低潮气量的快速气流60600次/min喷射气量流速由工作压力和喷嘴大小决定喷嘴与气道间的连接不能封闭自主呼吸影响小,High Frequency Oscllating Ventilation(HFOV),高频活塞运动或震荡隔膜产生震荡气流，将少量气体(20%80%解剖死腔量)送入气道HFOV在高频通气中频率最高,主动的吸气及呼气原理保证CO2排出,1 Direct bulk flow 对流2 Taylor dispersion 湍流3 Pendeluft 摆动(迪斯科)4 Asymmetric velocity profiles 不对称侧流5 Cardiogenic mixing 心博混动6 Molecular diffusion 分子弥散,生理效应,1 对流（团块运动）：气体运输均通过对流和弥散实现直流肺泡通气2 摆动式反复充气：因时间常数不同或由不对称分叉导致的平行肺单位之间的气体交换亦称为DISCO 肺摆动3 不对称的流速剖面：吸气时气体受压力梯度作用右移,速度呈抛物面规律分布,在振荡周期的中点压力梯度逆转,则这段气体向左移动,回流时速度接近于均匀分布,4、Taylor传播:高速气流成湍流,气流在气道内运动紊乱,气体分子不规则运动可激动相邻气体分子增强弥散它是轴向速度剖面与径向浓度梯度相互作用的结果5、分子弥散:气体分子不停地进行无定向运动,从分压高处向分压低处转移6、心源性震荡:心脏泵样作用使远端气腔内分子弥散增加,使用指针,【1】新生儿气漏、间质性肺气肿、气胸、纵隔气肿、支气管胸膜瘘【2】RDS的初期治疗【3】CMV 治疗失败后的替代治疗、持续肺动脉高压(PPHN)、肺炎【4】严重的新生儿肺气肿【5】腹内压持续增高的疾病，如NEC,对于CMV疗效欠佳或失败，需改用HFV，目前尚无广泛认同的标准来界定，以下标准可供参考：PaCO250mmHg或维持PaO250mmHg 时的FiO250%。,禁忌：【1】过度肺膨胀/气道梗阻【2】休克,初始参数：Pmean:高于常频2-3cmH2O.一般约为10-12cmH20 振幅:主管通气量，膈肌第8-9肋间扩张和振动 吸呼比:33%或50%气流量:早产儿:10-15;足月儿:10-20,婴幼儿15-25,儿童:20-30氧浓度:维持PO260mmHg,参数设定,频率调节 500g-30 kg 6Hz,1.将PEEP调节至高于常频通气下 2-3 cmH2O2.将呼吸机模式设置为CPAP3.打开HFO之前,检查Hz 设置在 10 且幅度设置在 0-14.手动调节增加幅度直到有足够的胸廓摆动,理想肺容积：由胸片决定：右侧膈面扩张至89肋最为理想过度膨胀：右侧膈面扩张至10+肋，可见肋间膨出或心缘下可见新月形气体膨胀不全：右侧膈面较高，且肺野透光度低一旦达到理想要求就应该先调低FiO2，再调低MAP,最佳氧合：通常增加MAP可以使肺泡复张（增加肺容积）理想的肺容积策略：初始MAP：较CMV下MAP高1-2 cmH2O 增加通气/血流比依赖吸入氧浓度（FiO2)可以促进氧合作用,肺过度膨胀【1】可能增加pCO2;【2】压迫肺毛细血管；【3】增加阵发性室性节律,最佳通气：调节振幅而使PaCO2在40-50mmHg增加振幅会增加潮气量从而增加CO2排出增加通气频率会使肺阻力及气道阻力增加，从而减少到达肺泡的潮气量。,频率以Hz表示:1 Hz60次/分通常新生儿范围为 815 Hz早产儿有严重RDS的：1215 Hz有中度RDS或早期慢性改变的：1012 Hz足月儿有严重肺炎或MAS的:8Hz，肺顺应性极差的甚至可低至6 Hz,振荡波的幅度（P)调整【1】增加P即可增加振荡波的幅度【2】测量的压力为环路Y口压力P随着其到达 肺泡的时间明显衰减【3】增加P即增加胸廓活动从而减少CO2，很小的P改变即能引起很明显的CO2量的改变,所有病人都要依据“胸廓摇摆”而对P进行调节胸廓摇摆的评估 1：平乳头 2：平脐部 3：平或超过腹股沟最好是平脐部,弥散性均匀性肺部疾病：RDS、弥漫性肺炎等Paw 设定比常频高2-5cmH2O 每10min增加1-2cmH2O调节适当的胸腔震动状态保证氧合增加,非均匀性肺部疾病：肺出血、MAS、肺发育不良等 目的尽可能低的Paw改善氧合及通气 Paw设定等于常频时的Paw 较低频率,气漏:肺气肿、气胸 采用尽量低的Paw Paw初步设定等于或者1cmH2O常频 允许较低的PaO2及较高的PCO2 较低频率10 Hz 体位转向气漏侧,肺不张病人的通气治疗 原理目的通过较高的Paw值加强充气及加速分泌物排出,先天性膈疝(CDH)Paw设定等于或者1-2cmH2O常频时 频率 10 Hz 调节到充分的胸腔震动状态,PPHN高Paw打开肺泡减低肺血管阻力，减少分流F 5-10HzPaw 设定比常频高2-5 cmH2O,肺发育不良 Paw设定等于常频时的Paw增加Paw 直到饱和到 93%1000 g 频率10 Hz 最小的胸腔震动状态,肺不张早产儿保持肺容量在窄小的肺不张和过度膨胀区不同疾病选择不同的策略血气目标PaCO2为44-55mmHg,PaO2:50-80cmH20肺气漏及慢性肺疾病允许高碳酸血症X胸片,应用原则及目标,低容量策略用于限制性疾也用于阻塞性疾病Pmean与常频的Pmean相当或略低振荡频率:一般7-10Hz,低频率有助于排出CO2振荡幅度:脐至乳头连线之间有轻微振动为宜,高容量开放肺策略主要用于弥漫性不张性肺病（如RDS)高频气道压力比常频高2-5cmH2O.氧合不够时适当调高可加到12-15cmH2O 振荡频率和振幅取决于对PC02清除的要求 除气漏外,原则采用高容量及低FiO2策略,原发病及氧合好转先递减PEEP，2-3小时降低1次,每次1-2cmH2O,直至8cmH2O维持良好灌注气漏振荡频率不降在FiO20.3,PEEP7-8cmH2O,稳定6-12h转常频,HFOV 较低的潮气量和通气压力下进行气体交换,避免肺过度扩张所致气压伤和慢性肺损伤在Paw相当的情况下,HFOV治疗患儿的肺容量明显高于CMV,有助于减轻右心负荷,改善肺通气/血流比例失调.降低肺组织急、慢性损伤的发生,进 展,HFOV 争议集中在早产儿颅内出血发生率及诱发CLD,吸入一氧化氮(NO)联合应用部分液体通气(PLV)联合应用表面活性物质(PS)联合应用ECMO替代治疗 HFOV在新生儿临床上的应用及安全性和优越性还有待进一步深入探讨,谢谢聆听,
