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学习目标,掌握老年人睡眠障碍的类型和促进睡眠的措施压疮的好发部位、分期和预防护理措施老年人跌倒、坠床的护理计划与实施老年人疼痛的治疗和护理措施熟悉老年人常见临床问题发生的原因、护理评估和常见的护理诊断，老年人吞咽障碍的护理措施,本章内容,本章内容,第四节 跌倒和坠床的管理,第二节 行动障碍与退化,第三节 压疮管理,第一节 睡眠障碍,第六节 误吸、误咽、吞咽障碍的管理,第五节 疼痛,第一节 睡眠障碍,睡眠现状 据世界卫生组织调查，27%的人有睡眠问题。全世界每4个人中就有1个人患有或轻或重的失眠症。,睡眠的型态 慢波睡眠（slow wave sleep)快波睡眠（fast wave sleep),慢波睡眠,表现及特征：感觉功能减退，唤醒阈增高；骨骼肌反射活动及肌张力减弱，无眼球快速运动，故又称非快眼动睡眠；内脏活动大都降低，但稳定；EEG呈示为慢波，又称为同步化睡眠做梦者少；生长激素分泌增加。生物学意义：机体生长，体力恢复,快波睡眠,表现及特征：感觉功能进一步减退，唤醒阈更高；骨骼肌肌张力进一步减弱，但可出现眼球快速运动，故又称快眼动睡眠内脏活动进一步降低，但可出现阵发性呼吸急促，血压增高和四肢抽动；EEG呈示为快波，又称去同步化睡眠做梦多在此时相；生物学意义：蛋白质合成增加，新突触形成。,睡眠障碍 是指睡眠觉醒过程中表现出来的睡眠量及睡眠质的异常，或在睡眠时发生某些临床症状，如睡眠减少或睡眠过多、梦游症等。免疫力；情绪变化，易激惹；注意力，运动技巧能力等。,一、睡眠障碍的类型,失眠睡眠剥夺嗜睡（发作性睡病）梦游症梦言症睡眠性呼吸暂停,失眠,是一种个体长期存在入睡和维持睡眠困难（多醒、多梦、睡不深、早醒）或低质量睡眠的症状，是最常见的一种。多见于神经官能症、躁狂抑郁症、更年期精神病、精神分裂症等。表现：不易入睡、睡眠浅、早醒,每周至少发生3次并持续1个月以上；,睡眠剥夺,是指当睡眠受到干扰或被打断时，睡眠时间和质量的下降。可见于神经衰弱、癔病、脑动脉硬化等可表现为睡眠倒错,嗜睡（发作性睡病）,足够睡眠时间以外仍经常疲乏欲睡，表现为发作性的、短暂的、不可抗拒的睡眠。多在白天出现，发作时突然进入熟睡，每次发作十多分钟至数十分钟不等。猝倒症：发作性的突然出现肌肉张力丧失以致跌倒，但意识清楚。,梦游症,是指睡眠中突然爬起来进行活动，而后又睡下，醒后对睡眠期间的活动一无所知。又称夜游症、梦行症、睡行症。,梦游症不是发生在梦中，而是发生在睡眠的第3-4期深睡阶段，此阶段集中于前半夜。故夜游症通常发生在入睡后的 2-3小时。,梦言症,患者与睡眠中说话、唱歌或哭笑。多见于神经质儿童、癫痫、感染中毒患者等。,睡眠性呼吸暂停,是以睡眠中呼吸反复停顿为特征的一组综合症，每次停顿10s，通常每小时停顿次数20次，临床上表现为时睡时醒。分类：中枢性睡眠呼吸暂停、阻塞性睡眠呼吸暂停、混合性睡眠呼吸暂停。,中枢性睡眠呼吸暂停：由中枢神经系统功能紊乱造成，鼻和口腔气流和胸腹式呼吸运动同时暂停，较少见，仅占15%阻塞性呼吸暂停：常由某些局部结构异常引起，鼻和口腔没有气流，但胸腹式呼吸仍存在，病人多有打鼾、肥胖。患者多伴有动脉血氧饱和度降低、低氧血症、高血压及肺动脉高压，甚至心脏骤停、死亡。,二、护理评估,精神心理因素内分泌变化 月经期、绝经期环境因素 噪音、灯光、空气、室温、时差等疾病因素 老年痴呆症、帕金森病、疼痛、瘙痒、消化性溃疡、肥胖、高血压等,药物因素 咖啡因、镇静剂、避孕药、抗心律失常药、安眠药年龄因素不良的生活习惯 个人睡眠习惯,三、护理计划与实施,评估患者睡眠情况，制定合理护理计划消除心理矛盾因素改善和消除疾病因素建立良好的睡眠条件与环境 整洁、舒适、安静、安全协助养成良好的睡眠习惯及生活方式 不抽烟、喝酒、刺激性饮料，饮食清淡，热水泡脚，右侧卧位,参加各种形式的体育锻炼 体操、游泳、读书、看报、听音乐等发作性睡眠 遵医嘱选用药物治疗，学会自我保护其他：香薰、按摩、安眠药。,第二节 行动障碍与退化,行动退化：是人类运动系统衰老的一种生理变化。行动障碍：在运动系统退化过程中还伴随着病理性的改变。骨质疏松、脑卒中、骨折、类风湿性关节炎、老年性痴呆、帕金森病等。,一、运动系统的结构及功能,组成部分 骨 骨连结 骨骼肌,骨,颅骨、躯干骨、四肢骨,骨,骨膜、骨质、骨髓,骨连结,直接连结 间接连结,骨骼肌,长肌、短肌、扁肌、轮匝肌,二、老年人运动系统的变化,骨的结构改变 骨吸收骨形成，骨基质含量，骨密 度，弹性，脆性，骨萎缩 可出现骨质疏松、骨软化、骨折，多见 于股骨颈、腕、肱骨等，女性多见 关节软骨退行性变，可出现椎间盘突出 骨质增生可引起颈椎病和骨关节炎,颈椎病,神经根型颈椎病 压迫神经根，出现颈背、颈臂部疼痛椎动脉型颈椎病 压迫椎动脉，转动头部时，出现眩晕、跌倒脊髓型颈椎病 压迫脊髓，出现感觉运动障碍,骨骼肌 肌肉力量，兴奋性、传导性、伸展性不断，易疲劳，以腰部和下肢最明显骨关节 关节软骨弹性，润滑液，关节周围韧带纤维化，滑囊变硬，骨关节炎发生率，髋、膝关节多见。,三、老年人运动系统功能的评估,基本日常生活活动评定量表（Barthel指数，十项，四级，良中差）工具性日常生活活动评定量表（快速残疾评定量表、功能活动问卷）坐立实验,坐立实验,评估老年人下肢肌力、平衡、移动能力5次坐立实验、30S坐立实验使用较多受试者坐在43cm高、无扶手的椅子上，双脚着地，背部不贴靠椅背，双手交叉于胸前，在听到测试开始的命令后，以最快的速度完成5次起立和坐下动作，记录受试者完成5次起坐动作的时间。测试进行3次，每次间隔休息1分钟。,四、运动对老年人的影响,对骨密度的影响 有助于维持老年人的骨矿含量和骨密度，提高骨的代谢能力，能预防骨质疏松。对骨骼肌的影响 能延缓骨骼肌衰老的速度，增加神经刺激，使骨骼肌力量增加。,第三节 压疮管理,压疮：是指多种原因造成不能自由变换体位，身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的皮肤组织溃烂和坏死。是老年护理的重要内容,压疮发生率,住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮.压疮病人的护理量增加50%.,一、压疮,好发人群 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。,压疮好发部位 多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。与体位有关,仰卧位,侧卧位,俯卧位,坐位,压疮分期1、淤血红润期（一期）局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。,2、炎症浸润期（二期）局部红肿向外浸润扩大，颜色由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,3、浅度溃疡期（三期）水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物，疼痛加剧。,4、坏死溃疡期（四期）溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,压疮的分类 普通压迫性压疮、动脉硬化性压疮、临终前压疮、混合性压疮压疮的描述大小：小型、中型、大型、测量：长度、宽度、深度渗出：无、少量、中等、大量性质：开放或闭合、感染或非感染,二、护理评估,压疮发生的内在因素感觉障碍营养不良组织灌注不足年龄体重体温,压疮发生的外在因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 环境,常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告,易发生压疮的高危人群神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；老年人、肥胖者、水肿病人身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。疼痛、石膏固定、强迫体位病人大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。发热病人：排汗过多。使用镇静剂的病人：自身活动减少。,压疮的评估工具：Norton评分表,三、常见护理诊断和问题,皮肤完整性受损：与局部组织受压及缺血有关。有感染危险：与营养不良、身体抵抗力差有关。知识缺乏：与陪护人员缺乏预防压疮的护理知识有关。,四、护理计划与实施,压疮的预防1、增加营养高蛋白、高热量、高维生素、矿物质；纠正贫血和低蛋白血症,2、避免局部组织长时间受压 每2H翻身一次，正确使用石膏、绷带和夹板,3、避免摩擦力和剪切力的作用保持床铺清洁干燥、平整无碎屑不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑,4、避免局部潮湿 保持皮肤清洁干燥，被服污染要及时更换。5、促进局部血液循环 活动关节 皮肤按摩,各期压疮处理 1、一期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。,2、二期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。3、三期 清除坏死组织，定时换药，增加营养摄入，促进创面愈合。,4、四期清除坏死组织，清洗窦道创面鲜红、表浅：清创胶水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料窦道、渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料加强营养、控制感染,其他：甲硝唑、磺胺嘧啶银、物理疗法心理护理健康指导,第四节 跌倒和坠床的管理,跌倒：是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面。是老年人伤残和死 亡的重要原因，也 是最常见、最严重 的问题之一。,一、跌倒,好发人群 多见于老年人，是伤害死亡的首位原因原因 机体功能减退、疾病、药物、环境等。对老年人的伤害 头部损伤、软组织损伤、心理影响,长躺 老年人跌倒后躺在地上起不来，时间超过1H，会引起脱水、压疮、肺炎、体温过低，甚至死亡。坠床身体的约束 不轻易使用，以免引起功能的退化，增加跌倒的机会,二、护理评估,健康史 视觉问题、感知觉问题、听力问题、活动能力、中枢和周围神经系统的控制能力、夜尿增多等。身体评估 有无引起跌倒的疾病、骨质疏松症等药物因素,引起跌倒危险的几种疾病,引起跌倒危险的药物,心理社会状况 恐惧，环境（地面、通道、照明、楼梯、扶手、睡床、室温、台阶、服装、陌生环境），对跌倒的重视程度辅助检查 骨质疏松、血压、血糖、心智方面及老年人跌倒的风险评估量表,三、常见护理诊断和问题,疼痛：与跌倒损伤组织有关恐惧：与害怕再次跌倒有关有受伤的可能：与跌倒有关,四、护理计划与实施,跌倒的预防措施1、针对病因的预防措施感知功能障碍所致的跌倒肌肉力量减退所致跌倒 平衡功能差所致的跌倒 重视相关疾病的防治 药物因素引起的跌倒,居室照明应充足，看电视、阅读时间不可过长，避免用眼过度疲劳。外出活动最好在白天进行。指导老人正确使用助听器。每半年至一年接受一次视、听力检查。,持之以恒地参加健身运动，能增强老年人的肌肉力量、柔韧性、平衡能力减少跌倒的发生。适宜于老年人的运动形式有步行和慢跑、游泳、太极拳、园艺和静力运动。,借助合适的助步器能部分降低跌倒的危险，加强看护。,对高血压、心率失常、血糖不稳定、体位性低血压所致的眩晕。要帮助老人分析可能的危险因素和发病的前驱症状、掌握发病规律，积极防治可能诱发跌倒的疾病。,对因服用增加跌倒危险的药物老人应减少用药剂量和品种，睡前床旁放置便器。,2、改善生活环境布局合理，取用方便地面平坦，防滑通道宽敞无障碍楼梯有扶手，上下方便室内光线充足卫生间设有扶手的坐便器睡床高度、松软度合适,3、指导日常生活穿着：衣、裤、鞋要合适行动与活动：走动前先站稳再起步；变换体位时动作要慢。正确使用坐便器适当进行行为训练,4、住院老年人跌倒的预防护理评估老人的活动能力：了解有无跌倒史，是否存在跌倒的危险因素，进行坠床、跌倒危险因子评分对有跌倒倾向的老人，做好醒目的标记，采取有效的安全防护措施。有坠床危险的老年人，应加床栏、床头呼叫装置，铃响时护士要及时给予协助,跌倒后的护理措施自我处置与救助 防止“长躺”，跌倒后起身可先从仰卧位转为俯卧位，再匍匐向前爬行，慢慢移到坚实可支撑的平面并向上引伸。观察病情 监测老人的生命体征和神志，确定有无损伤、损伤的类型和程度。,心理护理健康指导 加强社区健康教育，讲授跌倒的危险因素、不良后果及防治措施。,第五节 疼痛,疼痛是老年人常见的护理问题之一。有慢性腰背痛、骨关节痛、类风湿痛、骨质疏松痛等。,一、疼痛的定义、分类,疼痛：是与现存的或潜在的组织损伤有关的感觉上或情绪上不愉快的体验。可作为第五生命体征,分类：1、按部位分类 浅表痛、深部痛、中枢痛2、按原因分类 炎性痛、神经病理性痛、癌痛、精神性痛3、按性质分类 刺痛、灼痛、酸痛、胀痛、绞痛4、按持续时间分类 急性痛、慢性痛,二、老年人疼痛控制的影响因素,与老年人相关的因素 疾病史、社会心理因素、疼痛和止痛知识的掌握情况、感觉和认知功能减退等。与护理人员相关的因素 对老年人疼痛评估不重视和不准确，缺乏疼痛护理的知识。,三、疼痛评估,疼痛部位问清患者疼痛部位和范围。问准疼痛发生所在的详细位置。确定疼痛时,了解是深部疼痛还是表浅疼痛。评估疼痛部位时，必须注意疼痛是局限性的、弥散性的，还是沿神经走形分布的。确定位置时尽量避免用专业术语。可用人体正反面轮廓图协助确定。,疼痛的程度1、数字评定量表,2、语言评价量表,0级 1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛),无痛,有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响,疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药,疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药,3、面部表情疼痛量表,5、疼痛缓解程度的评估百分比量表四级法,四、镇痛的管理,原则：尽可能针对病因进行治疗治疗病理和心理因素同步进行尽量采取多种方法进行综合治疗以达到较好的疗效,药物治疗的“三阶梯疗法”,1,2,3,非阿片类,弱阿片类1阶段,强阿片类1、2阶段,最痛,无痛,按阶梯给药口服给药按时给药药物剂量个体化,1、非阿片类药物阿司匹林解热镇痛消炎药通过减少前列腺素合成达到止痛作用适用于轻至中度疼痛，慢性钝痛饭后服用、不可长期服药、观察不良反应,2、弱阿片类药物可待因在体内转变为吗啡，作用于吗啡受体发挥作用镇痛效能为吗啡的1/12成瘾性、呼吸抑制、副作用比吗啡轻,3、强效阿片类药吗啡可能通过与不同部位的阿片受体相结合，形成突触前抑制而发挥镇痛作用直接作用中枢，效果强一般用于缓解中度至重度疼痛但易成瘾、耐受最严重的副作用是呼吸抑制，可有便秘、尿潴留、直立性低血压等副作用,护理干预 放松和意想、分散注意力和调整心境、健康教育、心理护理、活动、促进患者舒适等。,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,第六节 误吸、误咽、吞咽障碍的管理,吞咽障碍：是指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的许多自觉症状。饮水呛咳、吞咽困难、可出现误吸性肺炎与营养不良。,51%-73%的吞咽困难的病人会发生误吸,脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难,一、病因和发病机制,口咽性吞咽障碍 脑卒中、中枢神经退行性变、局部结构性病变（声带麻痹、喉外伤或手术等）食管性吞咽障碍 神经肌肉性疾病（食管反流、痉挛），机械梗阻性疾病（食管癌、消化道狭窄等）,二、临床表现,吞咽困难食物滞留咽喉处，反复吞咽食物进入气管，呛咳、窒息食物进入鼻腔，鼻腔反流进食后反酸、嗳气、呕吐、烧灼感出现“湿音”才藤式吞咽障碍七级评价法,三、辅助检查,饮水实验食管滴酸试验X线检查内镜及活组织检查,饮水实验,让患者喝12勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况1级：可一口喝完，无噎呛；2级：分两次以上喝完，无噎呛；3级：能一次喝完，但有噎呛；4级：分两次以上喝完，且有噎呛；5级：常常呛住，难以全部喝完。,四、治疗要点,病因治疗：肿瘤手术切除、放疗、化疗；食管上括约肌活动不协调可行环咽肌切除术内镜治疗：行活检、扩张术间接吞咽训练进食训练胃肠营养外科治疗,五、护理措施,避免进食时食物误吸，消除和减少误咽进食取半卧位或坐位、细嚼慢咽、一口进食量从少量开始，避免进食过急饭后用温开水漱口改变食物性状，以胶冻样或糊状食物为佳，如蛋羹、面糊进食时，注意力要集中必要时留置胃管,保持口腔清洁 鼓励患者咳嗽、咳痰，勤翻身拍背，必要时吸痰减少胃液、食物反流 少量多餐，进食30min后才能平卧，避免腹压增高，必要时使用吗丁啉健康教育 避免使用茶碱类、阿托品等药物，进行吞咽康复训练,