神经外学2课件精选文档.ppt
什么是神经外科学？,What are they doing？,用手术的方法治疗神经系统疾病,显微神经外科介入神经外科放射神经外科功能神经外科内窥镜神经外科,神经外科,史前人类的“神经外科”,史前人类的“神经外科器械”,古埃及的纸莎草纸文献Edwin Smith Papyrus,韩康信，人类学家，2001年6月，他在山东发现了这颗距今5200年前，有人工开凿痕迹的有洞的古人头骨,中国最早的开颅手术,Hippocrates医学之父对神经科学的贡献,大脑控制心智和情感大脑交叉支配肢体3.开颅探查,腰椎穿刺术（Lumbar Puncture）的诞生和颅内压的发现（Quincke 1872）,神经外科学的诞生,Harvey Williams Cushing 18691939,颅内压 Intracranial Pressure,1.颅内压的定义:颅腔内容物(脑组织+脑脊液+血液)的体积与半密闭的颅腔的体积相适应,在颅内保持着的稳定的压力。2.颅内压的测定:侧卧腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。3.正常颅内压:成人:70200 mmH2O 儿童:50100 mmH2O,颅内压的形成,半密闭的颅腔,脑脊液,血液,脑组织,脑组织,颅内压的调节,1.脑脊液调节(70mmH2O)(10%)2.脑血管调节 3.脑组织调节,颅内压增高Increased Intracranial Pressure,定义:颅内压持续200mmH2O,颅内压增高的原因:颅腔狭小:如狭颅症二.颅腔内容物增多 1.脑体积增大:如脑水肿 2.脑血液增多:如AVM 3.脑脊液增多:如脑积水三.颅内占位:如肿瘤,影响颅内压增高的因素（一）年龄,影响颅内压增高的因素(二)病变扩张的速度,颅内体积/压力关系曲线,NEUROSURGERY,影响颅内压增高的因素(三)病变部位,影响颅内压增高的因素,(四)伴发脑水肿的程度(五)全身情况,颅内压增高的后果,对脑血流量的影响2.脑疝3.脑水肿4.胃肠功能紊乱及消化道出血5.神经源性肺水肿6.库欣反应 血压 脉搏 脉压,颅内压=平均动脉压时,颅内压增高的类型,根据病因：1.弥漫性颅内压增高2.局灶性颅内压增高,颅内压增高的类型,根据病程：A.急性颅内压增高亚急性颅内压增高C.慢性颅内压增高,引起颅内压增高的疾病,颅脑损伤颅内肿瘤颅内感染脑血管病脑寄生虫病颅脑先天性疾病良性颅内压增高脑缺氧,颅内压增高的临床表现,颅内压增高的三主征,头痛,呕吐,视神经乳头水肿,颅内压增高的临床表现,头痛呕吐视神经乳头水肿意识障碍及生命体征变化其他症状和体征,颅内压增高的诊断,有无颅内压增高?1.颅内压增高三主征:头痛,呕吐,视乳头水肿 2.神经系统损害的临床表现 3.头颅X平片 4.直接颅内压测定颅内压增高的原因?CT,MRI,SPECT,DSA,PET etc.,NEUROSURGERY,颅内压增高的处理,一般处理1 观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、体温2 频繁呕吐者禁食、补液，防止吸入性肺炎；吸氧、保持大便通畅，有助于降低颅内压3 意识不清、咳痰困难者，考虑作气管切开术4 尽早查明病因，明确诊断，实施去除病因的治疗,颅内压增高的处理,降颅内压治疗口服药物：氢氯噻嗪，乙酰唑胺，氨 苯蝶啶，速尿，50%甘油盐水；2.静脉、肌肉注射药物：20%甘露醇，20%尿素转化糖或尿素山梨醇，速 尿，20%人血清清蛋白。,颅内压增高的处理,病因治疗激素应用冬眠低温疗法或亚低温疗法脑脊液体外引流辅助过度换气，使体内CO2排出抗生素治疗症状治疗,2001年大年初一清晨，张亮亮路过邻家门口，被一“爆竹”炸伤，头部有一小破口渗血，当时未在意，但一小时后患儿出现头痛、恶心、呕吐并逐渐加重，面色苍白，四小时后出现呼之不应、二便失禁，到医院时右侧瞳孔散大、疼痛刺激左侧肢体不活动,张亮亮、男性、8岁,问题一：病童为什么出现头痛、呕吐？问题二：病童为什么会出现昏迷、瞳孔散 大、偏瘫？,NEUROSURGERY,急性脑疝Acute Cerebral Herniation,新疆医科大学临床医学院神经外科教研室,脑疝Cerebral Herniation,当颅内某一分腔,因病变使其压力比邻近分腔的压力时，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝。,脑疝的病因,外伤性颅内血肿颅内脓肿颅内肿瘤颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变医源性因素,脑疝的分类,根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，将脑疝分为：小脑幕切迹疝-（颞叶钩回疝）枕骨大孔疝-（小脑扁桃体疝）大脑镰下疝-（扣带回疝）,脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。,小脑幕切迹疝,大脑镰下疝,枕骨大孔疝,脑疝的病理,移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，可致脑干斑片状出血，同侧大脑脚受到挤压造成病变对侧偏瘫同侧动眼神经受到挤压产生动眼神经麻痹症状移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹上致枕叶皮层缺血坏死小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，脑脊液循环受阻，进一步加重颅内压增高,小脑幕切迹疝Transtentorial Herniation,NEUROSURGERY,引起小脑幕切迹疝的常见病因,颅内血肿颅内肿瘤颅内脓肿颅内寄生虫及各种慢性肉芽肿腰穿,小脑幕切迹疝的临床表现,颅内压增高的症状意识改变瞳孔改变运动障碍5.生命体征紊乱,小脑幕切迹疝的临床表现,颅内压增高的症状：头痛：进行性加重 呕吐：与进食无关动眼神经损伤：患侧瞳孔：缩小散大 对光反射：迟钝消失 患侧上睑下垂、眼球外斜。运动障碍：病变对侧肢体：偏瘫，病理征阳性。,小脑幕切迹疝的临床表现,意识改变：脑干网状上行激动系统受累嗜睡浅昏迷深昏迷生命体征紊乱：脑干内生命中枢功能紊乱表现为:心率减慢或不规则 血压忽高忽低 呼吸不规则 高烧 最终呼吸循环衰竭,小脑幕切迹疝的诊断,根据临床表现,枕骨大孔疝Foramen Magnum Herniation,枕骨大孔疝的临床表现,剧烈头痛频繁呕吐颈项强直，强迫头位生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。,脑疝的处理,原则:迅速降低颅内压,脱水,脑室外引流,迅速手术行病因治疗,NEUROSURGERY,或姑息手术,脑疝的处理,1.快速降颅内压:静脉输注高渗药物 以缓解病情，争取时间；2.去病因治疗:确诊后，根据病情迅 速完成开颅术前准备，尽快手术；3.姑息性手术:如难以确诊或虽确诊 而病因无法去除时，可选用，以降 低颅内压和抢救脑疝。,颅脑损伤Head Injury,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,NEUROSURGERY,头皮损伤Scalp Injury,头皮血肿 1)皮下血肿 2)帽状腱膜下血肿 3)骨膜下血肿头皮裂伤3.头皮撕脱伤,头皮损伤,头皮裂伤处理压迫止血，清创缝合须检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理头皮血供丰富，清创缝合的时限放宽至24小时,头皮损伤,头皮撕脱伤由于机械力使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱，可导致失血性或疼痛性休克。处理：压迫止血，防治休克，清创，抗感染行中厚皮片植皮术、头皮小血管吻合骨膜撕脱者，颅骨外板钻孔，然后植皮,颅骨损伤,颅骨骨折分类按骨折部位 颅盖骨折 颅底骨折按骨折形态 线形骨折 凹陷性骨折骨折与外界是否相通 开放性骨折 闭合性骨折,颅骨损伤（一）Skull Injury,线形骨折 Linear Fracture1.颅盖骨骨折,颅骨损伤（二）,2.颅底骨折 脑脊液漏,颅骨损伤（三）,颅底骨折:颅神经损伤,线形骨折,颅盖部的线形骨折发生率最高颅骨X线摄片确诊一般无须处理要警惕硬膜外血肿的发生骨折线通过气窦者可致颅内积气，要预防颅内感染。,线形骨折,颅底部的线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底分为：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折诊断及定位主要依靠临床表现普通X线片仅30%-50%能显示骨折线。,线形骨折,颅前窝骨折的临床表现可有鼻出血、眶周广泛淤血斑（“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下淤血斑脑脊液鼻漏若筛板或视神经管骨折，可合并嗅神经或视神经损伤。,线形骨折,颅中窝骨折的临床表现鼻出血或合并脑脊液鼻漏累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏常合并 颅神经损伤可出现颈内动脉海绵窦漏可发生致命性的鼻出血或耳出血。,线形骨折,颅后窝骨折的临床表现累及颞骨岩部后外侧时，伤后1-2日出现乳突部皮下淤血斑（Battle征）；累及枕骨基底部，伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下淤血斑；枕骨大孔或岩尖后缘的骨折，可合并后组脑神经损伤；,颅底骨折时的气颅,线形骨折,颅底骨折的处理：颅底骨折本身无需特别治疗着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑损伤等合并症。对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。,脑脊液漏,处理：预防颅内感染，给予抗生素；不可堵塞或冲洗，不做腰穿；取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏；绝大多数漏口会在伤口1-2周内自行愈合；如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，封闭漏口。,颅骨损伤,凹陷性骨折 Depressed Fracture,凹陷性骨折,见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨多为全层凹陷，少数为内板凹陷成人多为粉碎性骨折，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”骨折部位切线位X线片可显示骨折陷入颅内的深度CT检查不仅了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤,凹陷性骨折,手术适应症：合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度1cm者影响美观及心理者,凹陷性骨折,手术适应症：位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备。开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取出；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。,脑损伤,按伤后脑组织与外界交通与否，分为开放性脑损伤：有头皮裂伤、颅骨骨折和硬 脑膜破裂，有脑脊液漏；闭合性脑损伤：不伴有头皮或颅骨损伤，或 虽有头皮、颅骨损伤，但脑 膜完整，无脑脊液漏。,颅骨与脑的相对运动,原发性脑损伤Primary Damage to the Brain,脑震荡 Concussion of Brain 弥散性轴索损伤 Diffuse Axonal Damage脑挫裂伤 Contusion and Laceration of Brain原发脑干损伤 Primary Brainstem Injury五.下丘脑损伤 Hypothalamus Injury,NEUROSURGERY,脑震荡诊断标准,1)短暂性意识障碍30分钟2)逆行性遗忘3)神经系统检查阴性,CSF清亮,CT正常.,脑挫裂伤Contusion and Laceration of Brain,脑挫裂伤病理,指主要发生于大脑皮层的损伤；好发于额极、颞极及其底面；显微镜下，伤灶中央为血块，四周是碎烂或坏死的皮层组织以及星芒状出血；脑挫伤脑组织损伤较轻，软脑膜完整；脑裂伤软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。,脑挫裂伤病理,脑挫裂伤的继发性改变：脑水肿和血肿伤灶日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫的原因之一；如蛛网膜与软脑膜粘连，影响脑脊液的吸收，可形成外伤性脑积水,脑挫裂伤临床表现,意识障碍 局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征颅内压增高症状 头痛与恶心、呕吐。脑疝CT检查,原发性脑干损伤,受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长单独的原发性脑干损伤较少见，常与弥散性脑损伤并存瞳孔不等、极度缩小或大小多变累及延髓时，出现严重的呼吸循环功能紊乱MRI有助于明确诊断,颅内血肿,按血肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿按血肿引起颅内压增高或早期脑疝所需时间分为：急性型：72小时以内亚急性型：3日以后到3周以内慢性型：超过3周,硬脑膜外血肿,形成机制：硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 板障出血多见于颅盖部，最常发生在颞区，脑膜 中动脉最常见。引起颅内压增高与脑疝的出血量，成人 幕上20ml，幕下10ml。,硬脑膜外血肿,临床表现：外伤史意识障碍瞳孔改变锥体束征生命体征CT检查：颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影,硬脑膜外血肿,临床表现：昏迷 清醒 昏迷清醒 昏迷昏迷 昏迷加深,共同点,颅内压进行性增高,硬膜外血肿Epidural Hematoma,硬膜外血肿,硬脑膜下血肿,颅内血肿最常见者分为 急性硬脑膜下血肿 慢性硬脑膜下血肿,急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿Acute Subdural Hematoma and Chronic Subdural Hematoma,硬膜下血肿Subdural Hematoma,急性硬脑膜下血肿,单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，有助于确诊。,慢性硬脑膜下血肿,发病机制不清好发于50岁以上的老人慢性颅内压增高的症状血肿压迫所致的局灶症状和体征脑萎缩、脑供血不全症状CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形影像，少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度,颅内血肿的手术指征（一）,意识障碍程度逐渐加深；颅内压呈进行性升高,监测压力 2.7kPa（270mmH2O）有局灶性脑损害体征；意识障碍或颅内压增高症状不明显：CT检查血肿较大 幕上者40ml 幕下者10ml 血肿不大，但中线结构明显移位 1cm 脑室或脑池受压明显者。,颅内血肿的手术指征（二）,在非手术治疗过程中病情恶化者颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征。,意识障碍的分级,清醒嗜睡朦胧浅昏迷深昏迷,Glasgow昏迷评分法（一）,睁眼反应：能自行睁眼 4 呼之能睁眼 3 刺痛能睁眼 2 不能睁眼 1,Glasgow昏迷评分法（二）,言语反应：能对答，定向正确 5 能对答，定向有误 4 胡言乱语，不能对答 3 仅能发音，无语言 2 不能发音 1,Glasgow昏迷评分法（三）,运动反应：能按吩咐完成动作 6 刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5 刺痛时肢体能回缩 4 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松弛，无动作 1,脑损伤的分级,按Glasgow昏迷评分法意识障碍6小时以上轻度 13-15分中度 8-12分重度 3-7分。,脑损伤的急诊处理要求（一）,轻型（级）：留急诊室观察24小时；观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查；对症处理；向家属交代有迟发性颅内血肿可能。,脑损伤的急诊处理要求（二）,中型（级）：意识清楚者留急诊室或住院观察48-72小时，有意识障碍者须住院；观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；颅骨X线摄片，头颅CT检查；对症处理；有病情变化时，头颅CT检查，作好随时手术的准备工作。,脑损伤的急诊处理要求（三）,重型（级）：须住院或在重症监护病房观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化选用头颅CT监测、颅内压监测积极对症处理，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压保证呼吸道通畅有手术指征者尽早手术,昏迷病人的呼吸道管理（一）,保证呼吸道通畅，防止气体交换不足；在现场急救和运送过程中须注意清除呼吸道分泌物，呕吐时将头转向一侧以免误吸，深昏迷者须抬起下颌，或将咽通气管放入口咽腔，以免舌根后坠阻碍呼吸。,昏迷病人的呼吸道管理（二）,估计在短时间内不能清醒者，宜尽早行气管插管或气管切开。呼吸减弱潮气量不足者，应尽早用呼吸机辅助呼吸，依靠血气分析监测，调整和维持正常呼吸生理；及时清除呼吸道分泌物，保持吸入空气的湿度和温度，注意消毒隔离与无菌操作，定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏实验。,颅内肿瘤,分为：原发性颅内肿瘤 继发性颅内肿瘤原发性颅内肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等继发性颅内肿瘤指身体其他部位恶性肿瘤转移或侵入颅内的肿瘤,颅内肿瘤分类,神经上皮组织肿瘤：胶质细胞瘤脑膜的肿瘤：脑膜瘤神经鞘细胞肿瘤：听神经瘤垂体前叶肿瘤：垂体瘤先天性肿瘤：颅咽管瘤血管性肿瘤：血管母细胞瘤转移性肿瘤：临近组织侵入到颅内的肿瘤：鼻咽癌未分类的肿瘤：,颅内肿瘤-临床表现,1 颅内压增高的症状和体征头痛视神经乳头水肿呕吐2 局灶性症状和体征,颅内肿瘤的诊断,详细的病史神经系统检查头颅CTMRIDSA脑诱发电位PET,颅内肿瘤的治疗,降低颅内压手术治疗放射治疗及放射外科化学治疗基因药物治疗,自发性蛛网膜下腔出血,占脑血管意外的15%左右。常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占70%，前者较后者多见。其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症，但均属少见。,自发性蛛网膜下腔出血,临床表现；出血症状脑神经损害偏瘫视力视野障碍,自发性蛛网膜下腔出血,诊断：头颅CT头颅MRI，及MRA脑血管造影，是确定病因的必须手段，应视为常规检查。腰椎穿刺，有危险。,自发性蛛网膜下腔出血,治疗：一般治疗，包括 出血急性期绝对卧床休息，应用止血 剂；头痛剧烈者止痛，保持大便通畅；颅内压增高时脱水治疗。尽早病因治疗，如 开颅动脉瘤夹闭 动静脉畸形或脑肿瘤切除等,高血压脑出血,多见于50岁以上高血压动脉硬化病人；出血多位于基底节壳部，可向内扩延至内囊部；血肿破坏脑组织，周围水肿压迫脑组织，甚至发生脑疝。,高血压脑出血,分为三级：级（轻型）病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫；级（中型）完全昏迷，完全性偏瘫；两瞳孔等大或仅轻度不等；级（重型）深昏迷，完全性偏瘫及去 脑强直，双瞳散大，生命体征 明显紊乱,高血压脑出血,手术目的：清除血肿，解除脑疝，降低病死率和病残率保守治疗：级病例，出血破入脑室者及内侧型脑内血肿，手术效果不佳不宜手术：虽有血肿，但病人神志清楚，病情无进行性恶化者，,Neurosurgery,谢谢!,
