神经 进行性肌养不良杨课件精选文档.ppt

进行性肌营养不良症（progressive muscular dystrophy,PMD）一组遗传性肌肉变性疾病；临床特征主要为缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩，无感觉障碍；遗传方式主要为常染色体显性、隐性和 X连锁隐性遗传。,概念,电生理表现主要为肌源性损害、神经传导速度正常；组织学特征主要为进行性的肌纤维坏死、再生和脂肪及结缔组织增生，肌肉无异常产物堆积；治疗方面主要为对症治疗；目前尚无有效的根治方法。,概念,根据遗传方式、起病年龄、萎缩肌肉的分布、病程进展速度和预后，PMD至少可以分为以下9种类型：假肥大型肌营养不良症：包括Duchenne型肌营养不良症(DMD)和Becker型肌营养不良症(BMD)面肩肱型肌营养不良(FSHD)肢带型肌营养不良(LGMD),PMD的类型,Emery-Dreifuss肌营养不良症(EDMD)先天性肌营养不良症(CMD)眼咽型肌营养不良症(OPMD)眼型肌营养不良症远端型肌营养不良症,PMD的类型,其中：DMD最常见，其次BMD、FSHD和LGMD,假肥大型肌营养不良（DMD和BMD）基因位点在染色体Xp，属X连锁隐性遗传该基因是迄今发现的人类最大的基因该基因编码的蛋白为抗肌萎缩蛋白（dystrophin,Dys）患者因基因缺陷（缺失或突变）而导致肌细胞内缺少Dys（抗肌萎缩蛋白），造成功能缺失而发病。此类患者无感觉障碍，EMG无失神经支配表 现，也没有代谢产物异常贮存的证据。,病因及发病机制,FSMD基因定位在染色体4q35，在此区域有一与KpnI酶切位点相关的3.3kb重复片段正常人该片段重复10150次FSMD患者该片段重复次数通常少于8次通过测定3.3kb/KpnI片段重复的次数可作出基因诊断该片段重复次数的减少并不直接引起基因的结构破坏，而是引起4q35基因的转录抑制被减弱或消除，使其表达上调而致病,病因及发病机制,LGMD是一类具有高度遗传异质性和表型异质性的常染遗传肌病根据遗传方式分为：LGMD1-常显遗传 LGMD2-常隐遗传90%的LGMD是LGMD2LGMD的发病与肌膜蛋白和近膜蛋白的异常有关，直接影响肌细胞膜上的抗肌萎缩蛋白-糖蛋白复合体的结构和功能。,病因及发病机制,OPMD基因定位染色体14q11.2-13,其蛋白产物为多聚腺苷酸结合蛋白2（PABP2），故该基因也称多聚腺苷酸结合蛋白2基因OPMD的发病与PABP2基因1号外显子上的GCG重复突变增加有关正常人GCG仅重复6次，而OPMD重复813次，编码异常的多聚丙氨酸链GCG重复的次数越多，症状越重,病因及发病机制,Emery-Dreifuss肌营养不良症基因定位在染色体Xq28和1q21-23，分别编码emerin和核纤层蛋白A/C，主要位于骨骼肌、心肌、平滑肌核膜该基因异常导致核膜稳定性受损，造成骨骼肌和心肌的损害,病因及发病机制,PMD的肌肉基本病理改变为肌纤维的变性、坏死、萎缩和再生，肌膜核内移增多。随着病情进展，肌细胞大小差异不断增加，出现肌细胞萎缩与代偿性增大呈相嵌分布的典型表现,病 理,肥大肌细胞横纹消失，光镜下呈玻璃样变；坏死肌细胞出现空泡增多、絮样变性、颗粒变性和吞噬现象。肌细胞间质内可见大量脂肪和结缔组织增生。肌活检组化检查见Dys缺失或异常。,病 理,1、假肥大型 肌肉假肥大是由于肌束内大量脂肪和结缔组织的堆积造成。根据Dys疏水肽段是否存在，以及蛋白空间结构变化和功能丧失的程度不同，又分为两种类型：DMD和BMD,临床表现,（1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）由Duchenne（1868）首先描述DMD我国最常见的X连锁隐性遗传的肌病女性携带致病基因，所生男孩约50%发病，无明星地理或种族差异发病率约30/10万男婴,临床表现,（1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）临床表现：患儿均为男性，多在35岁发病；起病隐袭肌无力自躯干和四肢近端开始缓慢进展，下肢重与上肢；出现骨盆带肌肉无力，表现为走路慢，脚尖着地，易跌倒；,临床表现,（1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）临床表现：骨盆带肌肉无力，肌张力减低，由于髂腰肌和股四头肌无力而上楼及蹲位站立困难。背部伸肌无力使站立时腰椎过度前凸，臀中肌无力导致行走时骨盆向两侧上下摆动，呈典型的鸭步,临床表现,（1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）临床表现：Gower征（攀登起立征）：由于腹肌和髂腰肌的无力，仰卧站立时，患儿必须先翻身转为俯卧位，依次屈膝关节和髋关节，并用双手支撑躯干成附跪位，然后以双手及双腿共同支撑躯干，再用手按压膝部以辅助股四头肌的肌力，身体呈深鞠躬位，最后双手攀附下肢缓慢地站立。此为本病特征性表现。,临床表现,Gower征,（1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）临床表现：翼状肩胛：肩胛带肌同时受累，举臂无力，因前锯肌斜方肌无力，不能固定肩胛内缘，使肩胛游离呈翼状支于背部，当双臂前推时尤为明显。,临床表现,翼状肩胛,（1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）临床表现：90%的患儿有肌肉假性肥大，触之坚韧，为首发症状之一以腓肠肌最明显，其次为三角肌、臀肌、股四头肌、冈下肌和肱三头肌等因萎缩肌纤维周围被脂肪和结缔组织替代，故体积增大而肌力减弱,临床表现,腓肠肌肥大,（1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）临床表现：大多患儿伴心肌损害约30%患儿有不同程度的智能障碍可有胃肠功能障碍面肌、眼肌、吞咽肌、胸锁乳突肌和括约肌不受累,临床表现,（1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）临床表现：随症状加重出现跟腱挛缩，双足下垂，平地步行困难，12岁左右患儿不能行走，需坐轮椅；晚期出现呼吸肌萎缩而呼吸变浅、咳嗽无力多数患者在2030岁，因呼吸道感染、心力衰竭而死亡,临床表现,（1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）临床表现：EMG为典型肌源性损害肌肉活检：表现为肌肉的坏死和再生、间质脂肪和结缔组织增生这一共性血清酶学检查：血清肌酸肌酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、GOT、GPT和醛缩酶等可增高，尤其是CK显著增高，可达正常者的50倍以上,临床表现,（2）Becker型肌营养不良（BMD）由Becker（1957）首先报告比DMD少见，具有DMD必有的特征，如X连锁遗传、腓肠肌肥大、近端肢体无力、血清CK增高，EMG和肌肉病理呈肌病表现肌肉MRI检查示：变性肌肉呈“虫蚀现象”,临床表现,（2）Becker型肌营养不良（BMD）与DMD不同点：发病年龄较晚（515岁起病），病情进展慢（病程可达25年以上，20岁以后仍能行走）；多不伴有心肌受累或仅轻度受累，预后较好，又称良性型。,临床表现,2、面肩肱型肌营养不良（FSHD）最常见的常染色体显性遗传的肌病，多在青少年起病面部和肩胛带肌肉最先受累，患者面部表情少，眼睑闭合无力，吹口哨、鼓腮困难，逐渐延至肩胛带（翼状肩胛很明显）、三角肌、肱二、肱三头肌和胸大肌上半部,临床表现,2、面肩肱型肌营养不良（FSHD）“斧头脸”，侵犯面肌出现特殊的“肌病面容”病情缓慢进展，逐渐累及躯干和骨盆带肌肉，可有腓肠肌假性肥大，视网膜病变和听力障碍（神经性耳聋）EMG为肌源性损害血清酶学正常或轻度升高测4号染色体长臂末端3.3kb/KpnI重复片段的多少来确诊,临床表现,3、肢带型肌营养不良症（LGMD）包含一组肌营养不良症的变异型，属常染色体显性或隐性遗传病变主要累及肢体近端。通过遗传模式、基因突变位点、受累蛋白的自然结构等，可将此型与其他类型肌营养不良症相区别。,临床表现,3、肢带型肌营养不良症（LGMD）多在1020岁，男女均可患病；首发症状多为骨盆带肌肉萎缩，腰椎前凸，上楼困难，步态呈鸭步，下肢近端无力，上楼及从座位站起困难；膝腱反射较踝反射消失早；以后肩胛带肌肉受累萎缩，抬臂困难，出现翼状肩胛；,临床表现,3、肢带型肌营养不良症（LGMD）头面部肌肉一般不受累，有时可伴腓肠肌假性肥大；EMG和肌活检均显示肌原性损害，CK、LDH等，血清肌酶常显著增高，但通常低于DMD型的水平，ECG正常。病情进展缓慢，平均于发病后，20年左右丧失行动能力,临床表现,4、眼咽型肌营养不良症（OPMD）Taylor（1915）首先报道，为常染色体显性遗传；多在40岁左右起病；首发症状为上睑下垂和眼球运动障碍，双侧对称；逐步出现轻度面肌、眼肌无力和萎缩、吞咽困难，发音不清；CK正常或轻度升高,临床表现,OPMD,5.Emery-Dreifuss型肌营养不良症（EDMD）X连锁隐性起病，515岁缓慢起病临床特征为早期出现肘部屈曲挛缩和跟腱缩短、颈部前屈受限、脊柱强直而弯腰转身困难受累肌群主要为肱二、肱三头肌、腓骨肌和胫骨肌，继之骨盆带肌和下肢近端肌肉无力和萎缩,临床表现,5.Emery-Dreifuss型肌营养不良症（EDMD）腓肠肌无假性肥大智力正常心脏传导功能障碍血清CK轻度增高病情进展缓慢，常因心脏病而致死,临床表现,1、眼肌型肌营养不良症又称KilohNevin型，较为罕见常染色体显性遗传2030岁缓慢起病最初表现为双侧眼睑下垂伴头后仰和额肌收缩，其后累及眼外肌，可有复视无肢体肌肉萎缩和腱反射消失病变主要侵犯眼外肌，易误诊为MG。,其他类型临床表现,2、远端型肌营养不良症较少见，常染色体显性遗传1050岁起病肌无力和萎缩始于四肢远端、腕踝关节周围和手足的小肌肉，如大、小鱼际肌萎缩伸肌受累明显，亦可向近端发展无感觉障碍和自主神经损害,其他类型临床表现,3、先天型肌营养不良症在出生时或婴儿期起病表现为全身严重肌无力、肌张力低和骨关节挛缩面肌可轻度受累，咽喉肌力弱，哭声小，吸吮力弱可有眼外肌麻痹，腱反射减弱或消失,其他类型临床表现,1.血清酶学检测常规查主要包括肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）异常显著升高（正常值的20100倍）者见于DMD、BMD、远端型肌营养不良症等其他类型的肌酶轻到中度升高,辅助检查,1.血清酶学检测在DMD和LGMD2晚期，因患者肌肉严重萎缩则血清CK值可明显下降其他血清酶如GOT、GPT等在进展期均可轻度升高,辅助检查,2.肌电图具有典型的肌源性损害3.基因检测4.肌肉活检5.其他检查：X线、心电图、彩超、CT、MRI等6.DMD和BMD患者应做智力检测,辅助检查,根据临床表现、遗传方式、起病年龄、家族史、尤其是基因检测和抗肌萎缩蛋白检测，配合EMG、肌肉病理检查及血清肌酶测定，一般均能作出明确诊。,诊断,1、少年近端型脊髓性肌萎缩症属常染色体显性和隐性遗传。青少年起病，主要表现为四肢近端对称性肌萎缩，有肌束震颤EMG为神经源性损害，肌肉病理为神经源性肌萎缩，符合失神经支配；基因检测可发现染色体5p1113上的SMN基因出现缺失、突变或移码等异常。,鉴别诊断,2、慢性多发性肌炎 无遗传病史病情进展较快，常有肌痛；血清肌酶正常或轻度升高；肌肉病理改变符合肌炎表现；激素疗效较好。,鉴别诊断,3、肌萎缩侧索硬化因手部小肌肉和萎缩需与远端型鉴别有肌萎缩、肌肉跳动、肌张力高、腱反射亢进和病理症阳性4、重症肌无力主要与眼咽型和眼型区别MG有易疲劳性和波动性的特点，新斯的明试验阳性，肌电图的低频重复电刺激检查可鉴别,鉴别诊断,1、迄今为止尚无特效治疗。一般支持疗法为主避免过劳，防止继发感染。2、药物治疗ATP、肌苷、肌生注射液、维生素E等,治疗,3、基因筛查由于目前尚无有效的治疗方法，因此检测携带者、进行产前诊断、人工流产患病胎儿尤为重要基因方法可检出DMD的病变基因携带者，对已怀孕者应进行产前基因检查，如发现胎儿为DMD或BMD，则应早期进行人工流产以防止患儿出生。,治疗,