病例分析解读规范BPH诊疗精选文档.ppt

病例一,患者情况,王某，男，67岁，患2型糖尿病12年，高血压病14年。长期口服降糖药治疗，目前空腹及餐后血糖控制尚可。长期口服降压药，目前血压稳定于130/85mmHg左右。复诊时自诉近2月排尿困难，有时有排尿等待现象，白天排尿次数较前明显增多，夜尿3-4次。,Whats your choice？,Q1 您对该患者排尿症状的变化有何考虑？糖尿病进展所致排尿症状变化良性前列腺增生（BPH）导致的排尿症状上述都有可能,BPH是引起中老年男性排尿障碍中最为常见的一种良性疾病,国内研究示中老年男性排尿障碍的病因中，BPH患者186例(6l)，其它男性泌尿生殖系统疾病2l例(7)，非男性泌尿生殖系统疾病77例(25)BPH是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病BPH发病率很高，60岁时大于50%，80岁时高达83%。,Gu FL,Xia TL,Kong XT.Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China.Urology,1994,44:688-691.,糖尿病引起的排尿障碍,糖尿病性膀胱病是糖尿病引起的一种泌尿系统并发症，与支配膀胱神经和逼尿肌病变相关，发生率高达66.9%其主要表现为膀胱感觉减退、膀胱容量增加、顺应性增加以及逼尿肌收缩力下降。也可表现为逼尿肌反射亢进和低顺应性膀胱患者表现的排尿症状有排尿困难，尿频，尿急等,KITAMI K.Vesicourethral dysfunction of diabetic patients J.Jap J Urol,1991,82(7):1074-1083.,代谢综合症与BPH密切相关,代谢综合症和BPH同为老年男性常见疾病（或病症），多项研究显示两者关系密切。糖尿病、肥胖均是BPH的发病独立危险因素。代谢综合症与前列腺体积增大以及血清PSA水平均呈显著正相关,Ozden C,Ozdal OL,Urgancioglu G,et al.The Correlation between Metabolic Syndrome and Prostatic Growth in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia.European Urology,51(2007):199-206Moul S,McVary KT,Lower urinary tract symptoms,obesity and the metabolic syndrome.Curr Opin Urol.2010 Jan;20(1):7-12.,排尿症状变化的原因老年男性患者，BPH始终应作为第一考虑,Q1 您对该患者排尿症状的变化有何考虑？糖尿病进展所致排尿症状变化BPH导致的排尿症状上述都有可能,该患者排尿症状变化的原因两种疾病均应考虑 长期糖尿病引起的糖尿病膀胱所致排尿障碍并不少见，但对于老年男性患者，BPH的发病率更高，始终应作为第一考虑,Whats your choice？,Q2 如需确诊，您认为该患者下列哪些检查是必须要的？国际前列腺症状（IPSS）评分 直肠指诊B超 尿流率尿动力学检查尿常规 血PSA KUB+IVPCT MRI,CUA：BPH的推荐诊断项目,病史询问主观症状诊断IPSS生活质量评分客观症状诊断直肠指诊尿常规血清PSA超声检查尿流率检查,老年科BPH患者初诊时检查项目的接受度,认为最需要的检查项目：前列腺超声检查血清PSA检查尿常规检查最不愿接受的检查：直肠指诊(35.4)尿流率检查(23.9),刘明，王建业，于普林等，中国11城市老年科门诊良性前列腺增生症现状调查。中华老年医学杂志。2009,28(7),597-601.,加强疾病相关的健康咨询或宣教,原因：痛苦或不舒服,老年科医生初诊项目实际执行情况,中国老年科医师：尿常规(93)血清PSA(89.3)经腹前列腺超声(87)直肠指诊(68.6)IPSS(60)尿流率(32)经直肠前列腺超声(13),刘明，王建业，于普林等，中国11城市老年科门诊良性前列腺增生症现状调查。中华老年医学杂志。2009,28(7),597-601.,老年科医生临床工作与BPH指南中的建议仍存在差距,Q2 如需确诊，您认为该患者下列哪些检查是必须要做的？国际前列腺症状（IPSS）评分 直肠指诊B超 尿流率尿动力学检查尿常规 血PSA KUB+IVPCT MRI,推荐检查项目,ABCDFG为推荐项目 尿动力学检查不作为初诊常规检查,实际情况（1）,该患者的检查结果：尿常规：阴性。DRE：前列腺。大，质地中等，未扪及结节。PSA 2.151ng/mL，f/t 38%。,尿流率检查,最大尿流率 9 ml/s,B超体积的计算,B超示前列腺55X45X43mm，残余尿12ml前列腺体积=前后径X左右径X上下径X0.52该患者前列腺体积=55X45X43X0.52=55.3ml,IPSS评分系统,复诊时自诉近2月排尿困难，有时有排尿等待现象，白天排尿次数较前明显增多，夜尿3-4次。,诊断分析BPH为主要原因,王某，男，67岁，患2型糖尿病12年，长期口服降糖药治疗，目前空腹及餐后血糖控制尚可近2月出现排尿困难，排尿等待现象，伴尿频、夜尿增多。尿常规：阴性。B超：前列腺体积55ml，残余尿12ml。PSA 2.151ng/mL，f/t 38%。DRE：前列腺。大，质地中等，未扪及结节。最大尿流率：9ml/s。IPSS 19分。,同时伴有尿路梗阻、刺激症状,前列腺体积增大,Whats your choice？,Q3 对于该患者的治疗，您对他的建议是？等待观察药物治疗转泌尿外科行手术治疗,BPH治疗的目标,短期目标：缓解下尿路症状长期目标：延缓疾病进展，防止合并症发生总体目标：改善患者生活质量,如何实现这一目标？,积极药物治疗，阻断BPH进展,BPH的自然疾病进程:临床进展性,Fitzpatrick JM.,et al.The natural history of benign prostatic hyperplasia.BJU Int.2006 Apr;97 Suppl 2:3-6;discussion 21-2.,IPSS（平均改变分值/年）,最大尿流率（平均改变%/年）,前列腺体积（平均改变%/年）,4年累计AUR发生率（%）,6年手术率（%）,年龄,全国调研报告显示临床医师对BPH临床进展高危因素认识不足！,张祥华，李昕，叶章群等，良性前列腺增生临床调研报告 中华外科杂志，2008，46（15），1153-1155,调研对象为全国119家三级甲等医院的部分专职泌尿外科医师和BPH患者,BPH临床进展性如何评估？,LUTS症状加重Qmax进行性下降AUR反复血尿反复尿路感染肾功能损害,BPH临床进展的危险因素,年龄：大于62岁血清PSA：大于1.3ng/ml前列腺体积：大于30ml最大尿流率：小于10.6ml/s残余尿量：大于39ml症状评分：IPSS7,循证医学证实的三大危险因素,临床实际,关于等待观察,等待观察的适应症：轻度下尿路症状（I-PSS评分7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者,国内主动就诊者大多症状较为明显，影响生活质量 等待观察主要适用于体检发现BPH但无明显症状者,等待观察放任自流,患者希望了解的几件事：BPH与前列腺癌的关系-BPH不会导致前列腺癌。饮食和排尿习惯的指导-适当限制饮水，少进食咖啡、酒精类饮料-重复排尿，注意力转移，鼓励适当憋尿合并用药的指导如何随访-初诊后半年随访，以后每年随访一次,临床实际,手术指证：重度下尿路症状影响生活质量 三个“反复”，两个“合并”（反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、合并膀胱结石、继发性上尿路积水）,接受手术治疗是BPH疾病进展的最终表现形式老年科医师应大致了解BPH手术指证,关于手术,临床实际,药物治疗BPH的三级目标 短期目标：缓解症状 长期目标：延缓疾病进展，预防合并症发生 总体目标：减少药物副作用的同时保证患者的生活质量,根据患者意愿应用或者续方，缺少规范的药物治疗,关于药物治疗,A3治疗选择,Q3 对于该患者的治疗，您对他的建议是？等待观察药物治疗转泌尿外科行手术治疗,该患者目前尚无绝对手术指证，故可暂不考虑手术但存在BPH临床进展高危因素，故应及时药物治疗,Whats your choice？,Q4 您推荐该患者药物治疗，患者认为平素用药较多，问有无“中成药”，因为听说“中成药”副作用小。您如何看待？建议何种药物治疗？植物制剂/中药 受体阻滞剂5还原酶抑制剂联合治疗,BPH药物治疗的最常见不良事件,关于植物制剂/中药,张祥华，李昕，叶章群等，良性前列腺增生临床调研报告 中华外科杂志，2008，46（15），1153-1155,临床实际,中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明 需要以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究,植物制剂尚缺乏长期疗效的循证医学证据“昂贵的安慰剂”,2006年，植物制剂（伯泌松）目前最大样本（n=225）的随机双盲安慰剂对照研究，所有观察指标结果均为阴性,伯泌松与安慰剂相比 不能改善BPH患者症状评分不能改善昀大尿流率 不能缩小前列腺体积 不能减少残余尿量 不能降低PSA 不能延缓疾病进展,缓解远期并发症。,NEJM,2006,;35(4):557-66,中药癃闭舒具有明确的肝功能损害作用,218 例BPH患者服用癃闭舒胶囊6 周后,ALT中位数值升高,与治疗前比较,差异有统计学意义(P=010017)ALT 治疗前正常,治疗后转异常者占7.80%(17/218),其中3例发生严重肝功能损害(ALT 200 IU/L)癃闭舒胶囊中所含易被混淆的中草药有黄药子,其别名山慈菇，文献记载有小毒,为薯蓣科植物黄独的块茎,有明确的肝功能损害作用,刘沈林.中国循证医学杂志2005;5(3):229.,临床实际,适用于有下尿路症状的BPH患者能达到短期目标 但不能延缓疾病进展,关于-受体阻滞剂,临床实际,适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者 能防止疾病临床进展,关于5-还原酶抑制剂,关于联合用药,临床实际,适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者 BPH临床进展危险较大的患者更 适合联合治疗,药物选择上以遵循指南为基础,Fourcade RO,Thret N,Taeb C.Profile and management of patients treated for the first time for lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia in four European countries.BJU Int.2008 May;101(9):1111-8.Epub 2008 Feb 15.,实际临床中，医生在药物选择上除了遵循指南，受到多种因素的影响，如患者的意愿，经济状况，患者合并其他疾病的情况，甚至各国、各地区医生之间的文化差异但始终应该遵循指南关于BPH药物治疗的三级目标,药物治疗应选择5还原酶抑制剂单用或联合治疗,Q4 建议何种药物治疗？植物制剂/中药 受体阻滞剂5还原酶抑制剂联合治疗,M.Emberton,et al.Int J Clin Pract,July 2008,62,7,10761086,该患者临床进展风险较高且长期服用降压药物可考虑先使用保列治（非那雄胺）单药治疗,Whats your choice？,Q5 患者确诊BPH口服非那雄胺半年后，又加用多沙唑嗪服用1年，现自觉排尿症状控制良好，前来就诊，咨询可否停用BPH药物事宜，您认为，在对该患者提出建议之前需要做哪些必要的检查？国际前列腺症状（IPSS）评分 直肠指诊B超尿流率 尿动力学检查血PSA CT,CUA指南关于BPH患者药物治疗后的随访要求,随访目的：评估疗效、尽早发现与治疗相关副作用或并发症随访时间：通常为服药后6个月进行第一次随访，之后每年一次。根据患者具体情况，必要时随时就诊。,随访续方,CUA指南关于BPH患者药物治疗后的随访内容推荐项目：I-PSS、尿流率检查、残余尿测定可选择项目：直肠指诊（每年一次）、血清PSA测定（每年一次）,A1随访,Q5 您认为，在对该患者提出建议之前需要做哪些必要的检查？国际前列腺症状（IPSS）评分（必要）直肠指诊（可选）B超（必要）尿流率（必要）尿动力学检查血PSA（可选）CT,实际情况（1）,该患者实际检查结果如下：尿常规：阴性B超：前列腺体积45ml，残余尿17mlPSA 1.752ng/ml（校正值3.504ng/mL），f/t 25%。DRE：前列腺。大，质地中等，未扪及结节最大尿流率：18ml/sIPSS评分：8分,Whats your choice？,Q6 您对于该患者的下一步用药方案如何调整？继续联合用药停用保列治（非那雄胺）停用多沙唑嗪两种药物均停用,联合治疗的理论基础,受体阻滞剂能快速缓解下尿路梗阻症状联合治疗能降低BPH进展的风险，5-还原酶抑制剂是显著降低BPH患者进展风险的主要因素研究证实，非那雄胺单药而非多沙唑嗪单药能显著降低BPH患者急性尿潴留和外科手术的风险,联合治疗停5ARI的研究前列腺体积增大，症状加重,Jeong YB,Kwon KS,Kim SD et al,Effect of discontinuation of 5alpha-reductase inhibitors on prostate volume and symptoms in men with BPH:a prospective study.Urology.2009 Apr;73(4):802-6.,研究设计：非那雄胺+阿夫唑嗪或坦索罗新联合治疗1年后，停用非那雄胺，而使用受体阻滞剂单药治疗一年,*,*,*,*,*12个月vs 基线,24个月vs12个月 P0.001,*12个月vs 基线,24个月vs12个月 P0.001,（联合治疗1年）,（停药1年）,（联合治疗1年）,（停药1年）,停用非那雄胺前列腺体积增大21%,停用非那雄胺IPSS升高11%,N=60,（cm3),240 名男子(基线 AUA-SS 20,PVol.40g),非那雄胺 5mg,多沙唑嗪 2,4 或 8mg,13 个月,3个月,6个月,9个月,12个月,重新评价,+,Baldwin,Urology 58.203,2001,联合治疗后停止受体阻滞剂的研究,联合治疗9个月后停多沙唑嗪成功率趋于稳定,Baldwin,Urology 58.203,2001,停药成功定义为AUA症状评分无增加且患者不愿再次接受多沙唑嗪治疗,BPH药物治疗的联合治疗策略,联合治疗中，非那雄胺是显著降低BPH患者AUR和外科手术的风险的因素非那雄胺单药治疗3月，停药后经3个月前列腺体积复原停用5-还原酶抑制剂后前列腺体积增大，症状加重适时停用 受体阻滞剂不影响病情改善程度，治疗6-12个月后应该考虑停用 受体阻滞剂采用联合治疗应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等,药物调整,Q6 您对于该患者的下一步用药方案如何调整？继续联合用药停用保列治（非那雄胺）停用多沙唑嗪两种药物均停用,对于该患者，可建议其停用多沙唑嗪，继续长期服用（保列治）非那雄胺,实际情况（2）,该患者停用多沙唑嗪，继续服用保列治（非那雄胺）半年后复诊时再次复查相关指标，提示BPH无进展迹象，患者自我感觉良好。,由于高发病率，老年男性患者出现排尿症状首先应考虑BPH的存在应充分认识到BPH是一种临床进展性疾病，对于存在临床进展高危因素的BPH患者，应及时药物治疗非那雄胺是CUA指南唯一推荐的能预防BPH疾病进展的药物联合治疗6-12个月后应该考虑停用 受体阻滞剂建议长期服用非那雄胺，停药可能导致前列腺疾病反复或进展,病例一 总结,病例二,患者情况,男性，70岁心前区疼痛入院、诊断“急性冠脉综合症”既往：10年高血压、5年糖尿病冠脉造影：前降支狭窄90%安装支架后，给予阿斯匹林+氯吡格雷等抗凝治疗术后当天下午发生急性尿潴留，请泌尿科安置保留尿管，出现尿道出血不止。两科医生面临困境,Whats your choice？,Q1 如果往回回顾检查治疗方案，您认为该患者应该在支架手术前做哪些必要检查和治疗？,建议方案,Q1 如果往回回顾检查治疗方案，您认为该患者应该在支架手术前做哪些必要检查和治疗？患者为高危患者，因进行问诊国际前列腺症状（IPSS）评分，直肠指检，B超，尿流率检查，血PSA检查以确诊是否有前列腺增生。对前列腺增生疾病进行药物干预，同时或者择期进行支架手术治疗。,BPH+代谢综合征代谢综合征伴有BPH的患者，前列腺体积年增长率较快代谢综合征合并BPH患者是潜在高风险病人（无论是心脑血管事件or BPH不良事件）要密切关注这类重叠疾病患者早期干预,代谢性疾病(p0.0001,高血压p0.0001,肥胖p0.0001,高脂血症p0.0001,BPH体积年增长率更快,与无代谢性疾病患者相比较,非胰岛素依赖型糖尿病p0.0001,前列腺体积增长与代谢综合征的关系,高血压+BPH 极大增加老人跌倒和骨折风险老年高血压患者易于发生体位性低血压降压药物，尤其噻嗪类降压药物，增加尿频和体位性低血压风险BPH+高血压：夜间频繁起夜，体位性低血压风险大大增加关注这类病人，早期治疗BPH，降低夜尿次数，适时选择降压药物，避免跌倒和骨折风险。,心血管疾患等高危患者,BPH是心血管疾患的危险因素LUTS(夜尿)增加交感神经的活动,影响血压的节律,导致心血管疾患的发生增加,甚至心梗的发生.,BMIr.s.=0.22 p0.001,肥胖4指标,舒张压r.s.=0.27 p0.001,正相关,负相关,BPH体积年增长率,+,HDL-Cr.s.=-0.15 p0.001,-,前列腺体积年增长率与舒张压成正相关,BPH与冠心病,BPH与糖尿病BPH和2型糖尿病都随年龄增长而发病率增高350420万男性DM患者同时合并有BPH NDIC（National Diabetes Information Clearinghouse）,Whats your choice？,Q2 该病人目前的处理方案和建议？,治疗方案,Q2 该病人目前的处理方案和建议？A 继续进行心绞痛治疗，低分子肝素抗凝治疗。B 加用前列腺增生治疗方案。保列治促进前列腺上皮毛细血管凋亡机理促进止血a阻滞剂增加拔管成功率,前列腺的腺泡及基质增生导致血管增生，这些增生的血管容易破裂，形成反复出血。伴有血尿的患者其前列腺的血管密度明显增高，在用（保列治）后血管密度显著降低,保列治治疗前列腺增生相关血尿的机制,保列治,血管生长因子减少*,迅速降低血管通透性，减轻水肿,血管内压力及张力减低,*血管生长因子增加血管通透性的能力比组胺大50,000倍,Decreased suburethral prostatic microvessel density in finasteride treated prostaes:a possible mechanism for reduced bleeding in benign prostatic hyperplasia,J Urol.167:1731,2002,David A,et al.,相关研究,实验设计,共22例行手术治疗BPH病人 治疗组10例，术前每日口服保列治5mg，6周。对照组12例，术前未服药行免疫组化检查，测微血管密度,实验结果,治疗组尿道旁腺体平均微血管密度（14.0 2.8），明显低于对照组（20.2 5.3）。治疗组尿道旁腺体最大微血管密度（18.9 2.9），明显低于对照组（28.8 9.5）。,免疫组化结果,A:对照组前列腺尿道旁腺体；B：治疗组前列腺尿道旁腺体,实验结果,治疗组增生结节平均微血管密度（17.5 2.8），对照组（16.7 4.6），无明显差异。治疗组增生结节最大微血管密度（19.9 4.5），对照组（21.0 6.9），无明显差异。,结论,治疗组尿道旁腺体微血管密度明显降低，而增生结节内无明显变化。非那雄胺治疗BPH相关血尿可能与减少前列腺中的微血管密度有关，而这种微血管密度的降低主要发生在尿道旁腺体。,由于前列腺增生高发病率，老年男性患者即使因为其他疾病就诊，也要同时关注是否有前列腺增生。前列腺增生与其他老年常见疾病经常并存，相互影响对于存在临床进展高危因素的BPH患者，应及时药物治疗干预,避免并发症产生。,病例二 总结,